Digitalizzazione extraorale a lato della poltrona: Rapporti clinici su un nuovo protocollo digitale per il trattamento chirurgico e protesico di pazienti completamente edentuli

Abstract

Obiettivo: Oggigiorno, la pianificazione virtuale e il posizionamento assistito degli impianti in posizioni 3-D relative all'osso, ai tessuti molli e alla protesi finale pianificata stanno diventando lo standard d'oro. Per ottenere tale visualizzazione, è necessario abbinare correttamente i dati anatomici e protesici. L'obiettivo di questo articolo è presentare un nuovo protocollo di scansione della protesi extraorale a lato della poltrona per pazienti completamente edentuli.

Materiali e metodi: Questo studio è stato progettato come uno studio pilota di casi mirato a valutare la fattibilità di un nuovo protocollo di scansione della protesi extraorale a lato della poltrona per la chirurgia implantare guidata in arcate completamente edentule. Questo nuovo protocollo include 2 scansioni extraorali a lato della poltrona utilizzando uno scanner intraorale a polvere. La prima parte si basa sulla digitalizzazione extraorale a lato della poltrona della protesi attuale con marcatori radiopachi aggiunti realizzati in composito fluido e successiva sovrapposizione delle immagini con i dati DICOM. La seconda parte si basa sulla digitalizzazione extraorale a lato della poltrona degli abutment di scansione convenzionali fissati su un vassoio personalizzato progettato appositamente, basato sulla pianificazione virtuale originale.

Risultati: Tre pazienti (1 uomo e 2 donne) con un'età media di 58,9 anni sono stati trattati. Un totale di 13 impianti è stato posizionato utilizzando un approccio guidato. Tutti i pazienti hanno subito 2 digitalizzazioni extraorali in poltrona senza deviazioni dal protocollo originale. Nessun impianto è fallito e il tasso di sopravvivenza protesica è stato del 100%.

Conclusione: Nei limiti di questo studio, si suggerisce che la digitalizzazione extraorale in poltrona possa fornire una maggiore precisione rispetto ai metodi convenzionali, consentendo un trattamento rapido, facile e accurato a un costo ridotto. Sono necessari studi controllati randomizzati per valutare la prevedibilità e la ripetibilità di questo flusso di lavoro.

Introduzione

I progressi nella tomografia computerizzata (tecnologie di tomografia computerizzata a fascio conico [CBCT]), insieme al trattamento assistito da computer, hanno permesso la pianificazione virtuale e il posizionamento assistito degli impianti in posizioni 3-D relative all'osso, ai tessuti molli e alla protesi finale pianificata. Per ottenere tale visualizzazione, è necessario abbinare correttamente i dati anatomici e protesici. Le informazioni protesiche possono essere acquisite in modi diversi e dipendono dal fatto che il paziente sia edentulo o abbia ancora denti residui. Con i pazienti edentuli, è possibile creare una protesi di scansione convertendo una protesi funzionalmente ed esteticamente corretta in una protesi di scansione posizionando marcatori radiopachi come emisferi di gutta-percha (protocollo di doppia scansione). Il protocollo di doppia scansione si basa su 2 set separati di file DICOM. Può essere utilizzato sia per pazienti parzialmente che completamente edentuli. La prima scansione CBCT è del paziente che indossa la guida radiografica con i marcatori radiopachi. La seconda scansione è della guida radiografica del paziente da sola. La conversione dei dati grezzi in informazioni 3-D avviene tramite vari software disponibili o inviando i dati al sito principale dei produttori di software particolari. Gli svantaggi evidenti della tecnica originale di doppia scansione sono la necessità di 2 scansioni CBCT e i costi associati, così come la natura sensibile alla tecnica del processo. Inoltre, la digitalizzazione extraorale in poltrona consente una gestione facile dei fattori di controllo per la precisione delle tecniche di impressione, rispetto alla scansione intraorale.

Per superare questi svantaggi, è stato introdotto un nuovo protocollo digitale nella professione per il trattamento di pazienti completamente edentuli. Questo protocollo recentemente sviluppato è composto da 2 parti. La prima parte (pianificazione) si basa sulla digitalizzazione extraorale in poltrona della protesi attuale con marcatori radiopachi aggiunti realizzati in composito fluido e successiva sovrapposizione delle immagini con i dati DICOM. Il vantaggio di questa nuova tecnica è che il template chirurgico ottenuto deriva dalla scansione intraorale, che è più precisa di quella ottenuta da CBCT. La seconda parte (finalizzazione) si basa sulla digitalizzazione extraorale in poltrona degli abutment di scansione convenzionali fissati su un vassoio personalizzato appositamente progettato, basato sulla pianificazione virtuale originale. Lo scopo di questo articolo è presentare questo nuovo protocollo di scansione della protesi extraorale in poltrona per pazienti completamente edentuli.

Materiali e metodi

Questo studio è stato progettato come uno studio pilota di casi serie volto a valutare la fattibilità di un nuovo protocollo per la chirurgia implantare guidata di arcate completamente edentule che include 2 scansioni extra-orali effettuate in poltrona utilizzando uno scanner intraorale a polvere (True Definition Scanner, 3M Italia, Pioltello, Italia). Tre pazienti (1 uomo e 2 donne) con un'età media di 58,9 anni sono stati trattati. Fondamentalmente, i pazienti con una protesi dentale completa rimovibile preesistente adeguata o recentemente sviluppata in almeno una mascella e che necessitavano di una riabilitazione supportata da impianti sono stati considerati idonei per questo studio pilota e trattati consecutivamente in un centro privato a Roma, Italia. Lo studio è stato condotto in conformità con i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 per la ricerca biomedica che coinvolge soggetti umani, come modificata nel 2008. I pazienti sono stati debitamente informati sulla natura dello studio. Il consenso informato scritto per il trattamento chirurgico è stato ottenuto da ciascun paziente.

Digitalizzazione extraorale della protesi attuale a lato della poltrona

La storia medica del paziente è stata raccolta, sono state ottenute fotografie e radiografie preoperatorie e sono stati eseguiti screening parodontali per la valutazione iniziale. Durante l'esame clinico, è stata valutata la protesi dentale completa rimovibile esistente per funzione ed estetica. Successivamente, è stata attentamente valutata la vestibilità, ripristinando la protesi esistente direttamente a lato della poltrona se necessario (Fig. 1). Il flusso di lavoro di pianificazione guidato dalla protesi è iniziato aggiungendo 6-8 gocce di composito fluido alla protesi esistente (Fig. 2). Successivamente, il paziente ha subito una scansione CBCT (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlandia) indossando la protesi dentale modificata. È stato utilizzato un morso in cera per separare gli archi dentali (Fig. 3). La seconda scansione è stata per la digitalizzazione extraorale della protesi a lato della poltrona con marcatori radiopachi aggiunti (True Definition Scanner). In conformità con le istruzioni del produttore, l'intera area da scansionare è stata cosparsa di polvere poco prima della scansione (Fig. 4). I dati STL e DICOM sono stati importati in un programma di pianificazione software 3-D (3Diagnosys, Versione 5.0, 3DIEMME, Cantù, Italia). La superficie rielaborata estrapolata dai dati DICOM e la superficie della protesi esistente generata dal processo di scansione sono state unite con gli strumenti di riposizionamento a miglior adattamento del software utilizzando i marcatori radiopachi in composito (Fig. 5). Gli impianti (Osstem TSIII, Osstem, Seoul, Corea del Sud) sono stati pianificati secondo il setup protesico. Dopo un'attenta valutazione funzionale ed estetica e verifica finale, i piani guidati dalla protesi sono stati approvati e sono stati fabbricati modelli chirurgici stereolitografici con una nuova tecnologia di prototipazione rapida (LightSolutions, New Ancorvis, Bargellino, Italia). Un'ora prima dell'inserimento degli impianti, i pazienti hanno subito un'igiene orale professionale e hanno ricevuto terapia antibiotica profilattica (2 g di amoxicillina o 600 mg di clindamicina se allergici alla penicillina). Sono stati posizionati un totale di 13 impianti utilizzando un approccio guidato secondo protocolli precedentemente pubblicati.

Digitalizzazione extraorale della posizione finale degli impianti

Dopo l'osseointegrazione, è stata eseguita la digitalizzazione extraorale della posizione finale degli impianti utilizzando appositi abutment di scansione (Tipo AQ, New Ancorvis; Fig. 6) fissati intraoralmente su un vassoio personalizzato appositamente progettato in base al setup protesico approvato (Figs. 7 & 8). In conformità con le istruzioni del produttore, prima della scansione (True Definition Scanner), l'intera area da scansionare è stata leggermente polverizzata (Fig. 9). Il vassoio personalizzato è stato progettato mantenendo il design del dente, ma consentendo l'avvitamento degli abutment di scansione. I file STL ottenuti sono stati abbinati alla pianificazione precedente contenente tutte le informazioni su estetica e funzione, inclusa la dimensione verticale occlusale e la registrazione del morso in relazione centrica (Fig. 10).

Le restaurazioni definitive sono state consegnate secondo i piani di trattamento individuali. Fino a 1 anno dopo la consegna della protesi definitiva, nessun impianto era fallito e il tasso di sopravvivenza protesica era del 100%.

Discussione

Oggigiorno, la chirurgia guidata è mirata a preparare il caso implantare e a posizionare gli impianti nelle corrette posizioni guidate protesicamente. Le protesi sovra-implantari sono una modalità di trattamento accettata e prevedibile per i pazienti con mascelle edentule. Studi clinici hanno documentato alti tassi di sopravvivenza per periodi di osservazione fino a 10 anni, un alto livello di soddisfazione del paziente e un miglioramento della qualità della vita rispetto alle protesi convenzionali.

Tuttavia, non si deve dimenticare che il miglioramento delle tecniche e delle tecnologie di scansione intraorale può permetterci di sfruttare al massimo il flusso di lavoro digitale per la finalizzazione del caso e, di conseguenza, ridurre il numero di appuntamenti e i costi per il paziente. Un altro vantaggio è la significativa riduzione del tempo e della complessità di laboratorio rispetto ad approcci più convenzionali che comportano la fabbricazione dei modelli di barra con resina acrilica, investimento e fusione delle leghe dentali. Inoltre, poiché il passaggio di fusione è eliminato, vengono anche eliminati i problemi associati al costo della lega, al controllo dell'espansione dell'investimento e alla contrazione della lega.

Dopo una attenta revisione della letteratura e un'analisi corretta degli ultimi sviluppi tecnologici degli scanner intraorali, è stato deciso di modificare la tecnica del doppio scan proposta da Van Steenberghe et al. che prevedeva 2 scansioni CBCT. Nella tecnica proposta, la seconda scansione comporta la digitalizzazione extraorale della guida radiografica con l'aggiunta di marker radiopachi 3-D. Il vantaggio di questa nuova tecnica è che il template chirurgico ottenuto deriva dalla scansione intraorale, che è più precisa rispetto a quella ottenuta da CBCT.

Attualmente, dopo l'osseointegrazione dell'impianto, il modo migliore per finalizzare il caso è prendere un'impronta definitiva degli impianti e utilizzare la protesi temporanea, se presente e funzionalmente ed esteticamente idonea, per articolare il calco dell'arcata opposta per incorporare nell'articolatore informazioni funzionali sulla provvisoria (funzione, dimensione verticale, relazione centrica, estetica). Con il nuovo vassoio per impronte proposto, che deriva dal setup protesico utilizzato per la chirurgia guidata, già approvato dal clinico e dal paziente, trasferiamo al tecnico dentale, con un'unica appuntamento, le posizioni finali degli impianti, la relazione centrica, la dimensione verticale e i parametri estetici e funzionali. I limiti di questa tecnica sono la gestione dei tessuti molli, che può richiedere una seconda scansione del tessuto con gli abutment di scansione, sempre nella stessa sessione. Il vantaggio è anche che la scansione di questo nuovo vassoio modificato può essere effettuata al di fuori della bocca del paziente, riducendo il disagio per il paziente e aumentando la precisione.

Conclusione

La digitalizzazione extraorale a fianco della poltrona può fornire una maggiore accuratezza rispetto ai metodi convenzionali, consentendo trattamenti rapidi, facili e precisi a un costo ridotto. Sono necessari studi controllati randomizzati per valutare la prevedibilità e la ripetibilità di questo flusso di lavoro.

Marco Tallarico, Erta Xhanari, Matteo Martinolli, Edoardo Baldonid & Silvio Mario Melonie

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