Aumento osseo e ripristino dell'impianto in una zona estetica compromessa: un caso clinico

Abstract

Scopo: Questo rapporto di caso descrive quattro modalità di trattamento di routine in un'unica posizionamento di impianto nella zona estetica. Il protocollo può essere standardizzato per ottenere lo stesso risultato in casi simili nella pratica quotidiana. Questo documento presenta una corretta pianificazione del trattamento per qualsiasi paziente con tessuti duri e molli deficienti per ottenere un risultato estetico.

Parole chiave: Rigenerazione ossea guidata (GBR), Rigenerazione tissutale guidata (GTR), politetrafluoroetilene (e-PTFE), zona estetica, impianto, difetto parodontale, difetto osseo, membrana, innesto onlay, allograft, xenograft 

Materiali e metodi: Studio di caso singolo di un paziente trattato dallo stesso clinico, chirurgicamente e restaurativamente, con un ampio difetto osseo e di tessuto molle in un'area della zona estetica come caso di impianto singolo dal 2016-2017. Queste modalità di trattamento includono: 1) Rigenerazione ossea guidata (GBR) con e-PTFE e PRF 2) Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) 3) Posizionamento dell'impianto e restauri provvisori intermedi dopo che l'impianto è stato completamente osteointegrato e 4) Restauro finale a vite.

Introduzione

La riabilitazione implantare è diventata lo standard d'oro per la cura dell'area maxillare anteriore grazie all'alta percentuale di successo e alla minima invasività sui denti circostanti. L'osseointegrazione non è più un problema con le ultime generazioni di impianti dentali. Tuttavia, la zona estetica rappresenta ancora una grande sfida per il professionista. Il successo nella terapia implantare è principalmente legato all'aspetto positivo e alla corretta armonia con la dentizione rimanente. Pertanto, diversi parametri richiederebbero un'attenta considerazione, come il benessere dei tessuti molli, il volume, il colore, il contorno e il zenith dei denti circostanti. Diverse condizioni causano difetti nei tessuti parodontali, e l'obiettivo è ripristinare l'ambiente originale con procedure chirurgiche come GBR e GTR.

GBR e GTR possono essere eseguite simultaneamente con il posizionamento dell'impianto a seconda della quantità di perdita ossea e del volume di tessuto molle presente. Questa carenza di volume di osso e tessuto molle può essere sia anatomica che patologica.

L'innesto GBR è una delle soluzioni per tali problemi e può essere suddiviso in due formati: innesto onlay a blocco e particolato. Quest'ultimo può essere ulteriormente suddiviso in due categorie: innesto onlay a tunnel e innesto onlay particolato diretto. In questo caso clinico, l'attenzione è rivolta all'innesto GBR particolato onlay.

Tecnica: Le procedure GBR possono essere eseguite in fasi o simultaneamente con il posizionamento dell'impianto. L'area ospite è completamente esposta con un lembo a tutto spessore per visualizzare il difetto. È imperativo creare un lembo di tessuto molle senza tensione rilasciando incisioni su entrambi i lati del lembo per aumentare la visibilità del sito e una chiusura del lembo senza tensione.

Considerazioni GBR:

Lo scopo essenziale della GBR è escludere le cellule epiteliali con un alto tasso di ricambio e consentire la migrazione delle cellule osteoblastiche nel sito appropriato. Questo includerà l'uso di una membrana biologica per isolare i due compartimenti: tessuto molle e particelle ossee. I principali sostituti ossei includono osso autologo, xenoinnesto, alloinnesto e alloplastica. Il materiale osseo ideale è creare un equilibrio tra riassorbimento e formazione delle nuove cellule osteogeniche nell'area della GBR. Inoltre, è necessario spazio per il materiale affinché il processo di guarigione si realizzi. L'osso autologo è lo standard d'oro grazie alle sue capacità di osteogenesi, osteoinduzione e osteoconduzione.

Xenoinnesto o osso bovino deproteinizzato (DBB)

I materiali ossei xenoinnesti provengono da mucche, cavalli o specie diverse dagli esseri umani. Lo xenoinnesto è utilizzato molto frequentemente nelle procedure di GBR oggi. Questi materiali sono osteoconduttivi e hanno un sistema di pori interconnessi che funge da impalcatura per la migrazione delle cellule osteogeniche. Il vantaggio del DBB è che ha somiglianze molecolari ravvicinate con l'osso corticale naturale. Le particelle di DBB vengono incorporate nell'osso vivo nel tempo e hanno un basso tasso di turnover e sostituzione. Pertanto, fornisce un mantenimento dello spazio a lungo termine, che è una parte essenziale di qualsiasi innesto osseo di successo. È stato dimostrato che le particelle di innesto DBB rimangono presenti anche dopo dieci anni post-operatori. Questo può essere dannoso per il futuro dell'impianto a causa del contatto eccessivo con il DBB rispetto all'osso vitale.

Alloinnesto

Gli allograft sono innesti ossei ottenuti dalla stessa specie ma geneticamente dissimili dall'ospite. Questi materiali subiscono un intenso processo come il liofilizzazione per prevenire la trasmissione di malattie. L'allograft mineralizzato (MA) fornisce stabilità, mantenimento dello spazio e impalcature osteoconduttive per aumentare il miglioramento del volume nel sito GBR per un posizionamento dell'impianto di successo. Il MA è composto da due tipi di materiale: osso corticale e osso spugnoso. Il corticale ha un tasso di riassorbimento più lento rispetto al componente spugnoso; pertanto, in un caso in cui il clinico richiede che il materiale rimanga più a lungo senza riassorbimento come impalcatura, può aumentare la percentuale del componente corticale della miscela ossea. Per rallentare ulteriormente il processo di riassorbimento, il MA può essere mescolato con materiale DBB.

L'altra parte importante della tecnica GBR è la membrana. La membrana isola il materiale osseo dall'invasione dei tessuti molli. Sono disponibili due tipi di membrane: riassorbibili e non riassorbibili. La membrana deve fornire funzioni barriera, biocompatibilità sicura e una corretta maneggevolezza. Devono anche avere proprietà bioattive per promuovere e migliorare la rigenerazione dei tessuti. I polimeri sintetici producono materiale non biodegradabile con o senza un componente metallico. Il componente metallico viene aggiunto per aumentare l'integrità e migliorare la capacità di mantenimento dello spazio della membrana. La prima membrana non riassorbibile introdotta sul mercato era fatta di politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE). La seconda categoria è una membrana biodegradabile. Sono fatte di polimeri naturali e sintetici. Il collagene è uno dei materiali più comunemente usati in queste membrane ed è prodotto mediante metodi di reticolazione. Nuovi materiali come poliesteri alifatici e altri copolimeri sono stati recentemente introdotti nelle procedure GBR. Inoltre, materiali inorganici come fosfato di calcio e vetro bioattivo sono stati incorporati nella fase di ricerca per aiutare le capacità rigenerative e la resistenza della membrana. Il principale vantaggio delle membrane riassorbibili è l'eliminazione di una seconda procedura chirurgica per rimuovere la membrana. Questo riduce la morbidità della procedura e abbassa il tasso di complicazioni. Tuttavia, per quanto riguarda il mantenimento dello spazio, le membrane riassorbibili non sono così efficaci come le membrane non riassorbibili.

Le membrane non riassorbibili sono ben documentate nella letteratura. La ricerca ha mostrato un successo a lungo termine del 93% in oltre 12,5 anni. Tuttavia, uno degli svantaggi dell'e-PTFE è che la membrana deve essere rimossa prematuramente in caso di esposizione precoce, poiché il risultato sarà la contaminazione dell'osso e l'infiammazione del tessuto molle.

Gli studi hanno dimostrato che il posizionamento degli impianti in concomitanza con la GBR ha un tasso di sopravvivenza del 91,9%- 92,6% e un tasso di sopravvivenza del 94,6% con gli impianti nell'osso nativo senza la GBR.

Considerazioni sui tessuti molli:

Le considerazioni sui tessuti molli sono importanti per ottenere un risultato finale nella zona estetica. Creare un risultato funzionale senza un componente estetico è inaccettabile sia per il fornitore che per il paziente. La preoccupazione aumenta con un paziente che ha tessuti molli carenti a causa di problemi anatomici o patologici. Numerose tecniche possibili sono state introdotte nella letteratura, tra cui innesto di tessuto autologo, matrice di collagene e matrice dermica. Lo standard d'oro rimane comunque l'innesto di tessuto autologo per ottimizzare la mucosa cheratinizzata (KM). Gli studi hanno dimostrato che lo spessore della KM aiuta con il risultato estetico e crea un ambiente più sano per il successo a lungo termine dell'impianto dentale. Una KM sana attorno all'aspetto cervicale dell'impianto creerà un sigillo biologico che previene l'invasione batterica e fornisce una migliore igiene e comfort. Il successo della chirurgia KM non è correlato alla fase in cui è stata eseguita, sia durante il posizionamento dell'impianto che durante la GBR.

Nei casi di trauma, il processo di guarigione dei tessuti è molto imprevedibile e la maggior parte dei pazienti richiede un'augmentazione dei tessuti oltre alla GBR. Oltre alle considerazioni estetiche, lo spessore del KM può migliorare la salute peri-implantare e il rimodellamento osseo marginale. Tra le tecniche di innesto autologo, il Lembo Pedicolato Palatale (PPF) può migliorare il risultato grazie alla preservazione della vascolarità, che porta a una colorazione ottimale e a una minore contrazione dei tessuti.

Fibrina Ricca di Piastrine

La fibrina ricca di piastrine (PRF) è un concentrato prelevato dal sangue del paziente, che viene prelevato in ambulatorio il giorno dell'intervento. La PRF è diventata più popolare tra i clinici come uno strato aggiuntivo sopra il sito GBR in combinazione con membrane più tradizionali. Questo concentrato viene pressato e appiattito per essere utilizzato come membrana e auto-scaffolding nella GBR e in altre procedure parodontali attorno all'impianto o alla dentizione naturale. Dopo che la membrana PRF è stata posizionata nell'area, rilascia fattori di crescita tra cui PDGF, TGF-, VEGF, EGF, FGF e IGF. La membrana PRF ha risultati migliori rispetto al plasma ricco di piastrine (PRP), poiché il materiale fibrinoso rilascia i fattori di crescita e le citochine durante la fase di guarigione.

Il PRF ha mostrato risultati molto migliori nella copertura radicolare dei denti naturali con recessione gengivale rispetto alla matrice dermica acellulare.

Considerazioni sulla posizione dell'impianto

Il posizionamento dell'impianto deve seguire l'approccio tridimensionale: orofacciale, mesiodistale e apicocoronale.

In circostanze normali con biotipi sottili e tessuti altamente scallopati, l'impianto deve essere posizionato più palatale e leggermente più in profondità per nascondere il possibile titanio che emerge attraverso il tessuto molle durante la guarigione.

Inoltre, la regola dei sei introdotta da Cooper et al. può essere utilizzata per posizionare l'impianto in una corretta posizione 3D.

1. Dimensione ossea bucco-linguale di 6 mm
2. 6 mm di lunghezza minima
3. 6 mm di spazio interradicolare
4. 6 mm di lunghezza minima
5. 6 mm di spazio interocclusale
6. Meno di 6 mm di distanza tra il punto di contatto e l'osso crestal; 6 mm di spazio interocclusale, l'impianto deve essere posizionato 3 mm apicale e 2 mm palatale rispetto alla gengiva. Questo fornisce il corretto spazio per il posizionamento di un singolo impianto nella zona estetica.

L'impianto deve essere posizionato 1 mm al di sotto della giunzione cemento-smalto corono-apicalmente. La posizione orofacciale dovrebbe essere di 2 mm dal margine gengivale medio-facciale e di 1,5 mm in posizione mesio-distale rispetto ai denti adiacenti. In sintesi, le considerazioni anatomiche per il posizionamento riuscito dell'impianto richiedono almeno 1 mm di osso tutto attorno all'impianto dentale nell'area posteriore e per il miglior risultato estetico 2 mm sul lato buccale anteriore.

Presentazione Clinica

Un uomo di quarantadue anni si è presentato nel nostro studio con il principale reclamo di "il mio dente è caduto".

Il paziente ha riferito che il suo dente ha iniziato a muoversi da solo negli ultimi due mesi. Ha anche riferito di non avere una storia medica significativa, farmaci o allergie e nega una storia di fumo. Dopo un completo esame orale, è stata notata una mancanza di corretta igiene orale. I denti adiacenti avevano una profondità di sondaggio tipica tra 2-3 mm e la mobilità era entro i limiti normali. Il paziente presentava anche una spessa banda di KM e un bio-tipo favorevole con la papilla sul lato mesiale e distale.

Le aspettative di questo paziente erano di correggere il difetto e di sostituire il suo dente con un impianto dentale per ottenere il miglior risultato estetico possibile.

Gestione del caso

La Fase I ha incluso una corretta igiene orale in ufficio e istruzioni per la cura a casa.

È stata eseguita una Tomografia Computerizzata a Fascio Conico 3D (CBCT) prima dell'intervento per valutare la carenza ossea e creare un approccio adeguato al caso.

Il giorno dell'intervento, al paziente sono state fornite istruzioni post-operatorie e sono stati ottenuti i moduli di consenso. La procedura ha incluso GBR e GTR con un tempo adeguato per guarire prima dell'inserimento dell'impianto. Il paziente ha accettato la suddivisione e la durata del trattamento. Il paziente è stato premedicato un'ora prima dell'intervento con 2 grammi di Amoxicillina, sono stati prelevati 40 cc di sangue venoso e centrifugati a 450 rpm per 15 minuti. Il PRF raccolto è stato compresso con una corretta scatola PRF per raccogliere la membrana leukocyte-PRF. È stata somministrata la giusta quantità di anestesia locale con 4% di septocaina con 1/100.000 di epinefrina tramite infiltrazioni. È stata realizzata un lembo a spessore totale dai denti #6-11 con due incisioni di rilascio papillare risparmianti.

Il tessuto palatale è stato riflesso e dissezionato per ruotare il lembo KM a coprire il sito dell'innesto osseo. Come accennato in precedenza, il vantaggio di questa tecnica è che il tessuto KM mantiene il suo apporto sanguigno e quindi una percentuale di successo più alta.

Il letto osseo è stato completamente de-epitelizzato e pulito per rimuovere qualsiasi tessuto molle con abbondante irrigazione nel sito di GBR; 0,5 cc di pasta di matrice ossea demineralizzata Puros con frammenti (Zimmer Biomet 1800 West Center St. Warsaw, Indiana USA) è stata mescolata con 0,5 cc di allograft osseo corticale da .25-1.0 mm e .25 g di xenograft Maxxeus, (Maxxeus dental material 2900 College Drive Kettering, OH 45420 USA). Tutti e tre i materiali sono stati mescolati in modo uniforme e idratati all'interno dei fattori di crescita PRF.

Prima di posizionare l'innesto, la membrana rinforzata in titanio Cytoplast Ti-250, (Osteogenic Biomedical Inc 4620, TX 79424 USA) è stata fissata sul lato buccale con 2 tacs BioHorizon (2300 Riverchase center Birmingham, AL 35244 USA) per fissare la membrana.

L'area è stata innestata e la membrana è stata fissata al lato linguale con una vite Osteomed da 2/5 mm (Osteomed 3885 Arapaho Road Addison TX 75001 USA) per creare una migliore stabilità della membrana. L'immobilizzazione della membrana si traduce in un innesto non disturbato e naturalmente in una qualità di guarigione migliore.

Il tessuto palatale è stato ruotato sopra la membrana. Un filo di gutta cromica 5.0 (ACE surgical supply Co 1034 Pearl St. MA 02301 USA) è stato utilizzato per fissare l'innesto KM all'interno della mucosa sul lato buccale.

Prima della chiusura, le membrane PRF sono state posizionate sopra il sito e si è ottenuta una chiusura primaria.

È stato raccomandato un follow-up 7, 14 e 21 giorni dopo l'intervento. La pulizia della ferita con l'esame clinico è stata effettuata durante quelle visite. È stato consigliato al paziente di sciacquare con collutorio a base di clorexidina gluconato due volte al giorno. Durante il periodo di guarigione dei tessuti molli di 2-3 settimane, il controllo della placca è stato effettuato con clorexidina gluconato (.012%) come raccomandato. Non è stata consigliata la spazzolatura meccanica dei denti nel sito chirurgico per 4-6 settimane. I punti rimanenti sono stati rimossi 14 giorni dopo l'intervento.

Al paziente è stata data l'opzione di ritardare il dente temporaneo di 6-8 settimane durante il suo periodo di guarigione per consentire la maturazione dei tessuti al fine di avere una migliore adattabilità del provvisorio ai denti adiacenti e ai tessuti molli. Il paziente ha accettato la nostra raccomandazione. È stato realizzato un ponte Maryland per il paziente, ed è stato incollato con una sola ala al incisivo centrale sinistro (dente #9).

Dopo sei mesi di guarigione, il paziente è stato programmato per l'intervento chirurgico per l'impianto. È stato seguito lo stesso protocollo pre-operatorio prima della GBR. È stata effettuata un'incisione a lembo di spessore totale con un'incisione che risparmia una papilla e la membrana citoplasmatica è stata rimossa.

Sono state preparate osteotomie per un singolo impianto, è stato posizionato un impianto a effetto conico EBI BLT (EBI Implant System Seoul, Corea) in formato 3D in modo che il foro di accesso protesico possa trovarsi sul lato linguale. È stata ottenuta una chiusura primaria e le istruzioni post-operatorie sono state riviste con il paziente.

Dopo 4 mesi di guarigione durante la fase due, il tessuto crestal è stato de-epitelializzato, è stata effettuata un'incisione semilunare, risparmiando le papille, e il tessuto è stato ruotato sotto il lato buccale per aumentare lo spessore del tessuto molle. È stato concesso il tempo di guarigione adeguato prima dell'inizio della restaurazione finale.

È stato posizionato un moncone BestSolid 4.8(D)xC2x4.5(H), (EBI Implant Seoul, Corea), e serrato a mano, una nuova corona provvisoria fabbricata in laboratorio è stata riposizionata sul moncone e cementata temporaneamente. L'obiettivo della riprovisionalizzazione è caricare direttamente l'impianto con un nuovo provvisorio fabbricato in laboratorio per imitare le caratteristiche anatomiche ed estetiche del dente che viene sostituito. Dopo ogni posizionamento di impianto riuscito nella zona estetica, è fondamentale provvisoriare per sviluppare l'architettura desiderata del tessuto molle e il profilo di emergenza. Gli impianti dentali differiscono dai denti naturali in dimensioni e forma. Quando il moncone di guarigione viene rimosso dopo che l'impianto è guarito, il tessuto ha una forma circolare e non corrisponde alla forma del dente naturale al culmine; questo problema è amplificato con gli incisivi centrali. Per il miglior risultato, questa parte del trattamento non dovrebbe essere trascurata. Dopo più interventi chirurgici, l'area dell'impianto e del tessuto molle deve essere riaddestrata per accettare la corona fissa, e questo permetterà al clinico di ricreare il corretto zenit del tessuto molle. Questo processo richiede 4-6 settimane prima della rivalutazione del sito prima della restaurazione finale.

È stata realizzata una restaurazione a corona singola con vite di ritenzione. La corona è stata inserita e la vite è stata serrata a 35 Ncm secondo le raccomandazioni dell'azienda.

Nel corso di cinque anni, il paziente ha seguito un programma di manutenzione dell'impianto, inclusi raggi X intra-orali e fotografie per garantire la salute dell'impianto.

Discussione

Ogni aspetto di un trattamento implantare dentale si basa sugli altri mentre il clinico porta avanti la terapia. I seguenti fattori influenzano l'esito di qualsiasi caso guidato esteticamente, dal successo della GBR e GTR al posizionamento dell'impianto in modo tridimensionale come base per la restaurazione finale. Un'altra considerazione importante è la posizione del punto di contatto per la presenza o l'assenza della papilla interprossimale. In definitiva, è stato stabilito che l'odontoiatria implantare è una disciplina guidata dalla restaurazione con un componente chirurgico ad essa associato. L'esito estetico può essere compromesso anche con un'adeguata augmentazione ossea, dei tessuti molli e l'osseointegrazione dell'impianto se il componente vitale non è ben pianificato. Dopo un flusso di lavoro chirurgico strategico, il componente restaurativo può comunque essere impegnativo nella zona estetica. Mantenere la papilla nella zona estetica è di fondamentale importanza. La percezione del paziente riguardo alla papilla è soggettiva. La soglia di una papilla poco attraente dove il clinico e il paziente concordano è entro 3 mm dell'embrasure gengivale aperta.

La fase provvisoria del trattamento è la fase più cruciale della parte restaurativa. Ci sono molti modi per rimodellare il tessuto molle per ottenere il risultato ottimale con il provvisorio nella zona estetica. Il provvisorio ha bisogno di supporto in alcune aree e di pressione applicata in altre aree per raggiungere il risultato corretto.

Conclusione

La parte più difficile di qualsiasi piano di trattamento è prevedere il risultato finale prima che il lavoro sia iniziato. Il clinico deve comprendere le proprie limitazioni nella scienza dell'implantologia dentale mentre pianifica il trattamento per i propri pazienti. La corretta raccolta dei dati prima del trattamento è la chiave per qualsiasi successo clinico. Ogni caso deve essere rivalutato in base all'individuo. Il piano di trattamento deve essere personalizzato per il paziente e suddiviso correttamente per il risultato ottimale. Il successo di questo caso si basava su una diagnosi corretta, pianificazione del trattamento, raccolta dati ben organizzata e adeguata suddivisione del caso. Anche se, in questo caso, con una linea labiale bassa c'è maggiore tolleranza nell'esito estetico. Gli autori stavano cercando di creare un protocollo appropriato per futuri casi di impianto nella zona estetica. Ogni paziente presenta sfide diverse e il clinico deve usare un giudizio appropriato su come affrontare ogni caso. Ulteriori rapporti di casi, documentazione e follow-up a lungo termine devono essere effettuati per presentare un protocollo definitivo su come affrontare pazienti con compromissioni estetiche.