Trattamento dell'epulide fissurata con laser a anidride carbonica

Abstract

Introduzione: L'epulis fissuratum è una crescita pseudotumorale situata sui tessuti molli del solco vestibolare causata da irritazione cronica da protesi mal adattate. Il trattamento definitivo è l'escissione con ricostruzione protesica appropriata. L'uso del laser a diossido di carbonio (CO2) nel trattamento di queste lesioni presenta molti vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale, tra cui una tecnica chirurgica senza contatto diretto con i tessuti, senza sanguinamento o necessità di suture, dolore postoperatorio minimo e edema. La capacità emostatica del laser CO2 è ampiamente descritta come uno strumento utile per la chirurgia orale in pazienti che soffrono di disturbi della coagulazione.

Obiettivo: Lo scopo di questo articolo è presentare un caso di epulis fissuratum in un paziente in trattamento con farmaci antitrombotici dimostrando l'utilità del laser CO2 per il trattamento di questa lesione.

Relazione di caso: Presentiamo il caso di una donna di 72 anni, riferita all'Ospedale Nossa Senhora da Conceição de Valongo, Porto, con crescita della mucosa orale vestibolare nella mandibola e nel mascellare associata a protesi mal adattate, suggestiva di epulis fissuratum. Stava assumendo farmaci antitrombotici. Queste lesioni sono state escisse con laser CO2. Tre settimane dopo l'intervento, entrambe le aree erano completamente reepitelializzate. Non sono state registrate complicazioni significative come emorragie, dolore, gonfiore o infezione. La riabilitazione protesica e la funzione sono state ottenute con la fabbricazione di nuove protesi superiori e inferiori. La paziente è stata visitata un mese e un anno dopo il trattamento risultando libera da recidive.

Conclusione: L'uso dei laser CO2 è oggi lo standard d'oro nell'escissione di questo tipo di patologia, specialmente in pazienti con diatesi emorragica o terapia antitrombotica.

Introduzione

L'epulis fissuratum è una crescita pseudotumorale situata sui tessuti molli del solco vestibolare, causata da irritazione cronica da protesi mal adattate, con vari gradi di ipertrofia e iperplasia. Clinicamente, questa lesione adattativa si presenta come una lesione sessile sollevata a forma di pieghe, con una superficie liscia e una colorazione normale della mucosa. A seconda dell'intensità del trauma, la superficie può diventare ulcerata. Il trattamento definitivo è l'escissione con ricostruzione protesica appropriata. Le recidive sono rare purché le fonti di trauma e/o le abitudini del paziente siano eliminate e venga fornita la riabilitazione protesica appropriata.

Nelle società moderne, c'è un numero crescente di pazienti anziani con malattie sistemiche comuni come le malattie cardiovascolari, specialmente quelli trattati con terapia anticoagulante per indicazioni cardiologiche. Negli ultimi anni, alcune linee guida per la gestione dentale dei pazienti che utilizzano farmaci anti-trombotici hanno raccomandato di non interrompere sistematicamente i farmaci anti-aggreganti e anticoagulanti prima dell'intervento chirurgico dentale. Di conseguenza, il rischio di una grave emorragia durante o dopo procedure chirurgiche orali è elevato.

I laser sono stati utilizzati nella comunità medica sin dagli anni '70. Negli anni '80, i chirurghi orali hanno iniziato a utilizzare laser a diossido di carbonio per procedure sui tessuti molli, e nel 1989 è stato introdotto il primo laser specificamente progettato per l'uso in odontoiatria. Oggigiorno, i laser più utilizzati nella chirurgia orale sono il laser CO2, il laser Er:YAG, il laser Nd:YAG, il laser a diodo, il laser ad argon e il laser KTP. Il laser CO2 emette energia con una lunghezza d'onda di 10,6 µm nella zona infrarossa che viene assorbita dall'acqua. L'alto contenuto di acqua dei tessuti molli orali rende questo laser uno strumento utile nella chirurgia dei tessuti molli orali, con molti vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale, tra cui la rimozione conveniente della mucosa, un'emostasi eccellente con un campo senza sangue, alta precisione nella distruzione dei tessuti, nessun bisogno di punti di sutura, chirurgia senza contatto, proprietà battericide che minimizzano la possibilità di infezione e dolore e edema postoperatori minimi. La capacità emostatica del laser CO2 è ampiamente descritta come uno strumento utile per la chirurgia orale in pazienti che hanno subito disturbi della coagulazione. L'obiettivo di questo articolo è presentare il trattamento di un epulis fissuratum mascellare e mandibolare in un paziente in terapia antitrombotica con chirurgia laser CO2 e riabilitazione protesica.

Relazione di caso

Una donna di 72 anni è stata riferita all'Ospedale Nossa Senhora da Conceic¸ ão de Valongo (ISCSN/CESPU, Porto, Portogallo) per la valutazione di una massa gengivale mascellare e mandibolare. Ha riferito un ingrossamento gengivale con 12 mesi di evoluzione con disagio orale usando entrambe le protesi. Aveva ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca congestizia, osteoporosi, diabete mellito (tipo II). La terapia abituale includeva ticlopidina 250 mg, glibenclamide 20 mg e captopril 25 mg. All'esame orale, una massa fibrosa di 6×2 cm, con molteplici pieghe e colorazione della mucosa normale, era localizzata nel solco vestibolare mandibolare e altre due masse fibrose simili, di 2×1 cm ciascuna, erano nel solco vestibolare mascellare (Figg. 1–3). Stava usando protesi complete superiori e inferiori entrambe mal adattate. Non c'erano adenopatie cervicali o sottomandibolari. Sono state fatte diagnosi presuntive di Epulis fissuratum. L'emocromo completo, i test di coagulazione e la biochimica generale erano nei valori normali con un INR di 2.1. Non aveva interrotto la sua terapia abituale per l'intervento chirurgico. Queste lesioni sono state trattate in anestesia locale con laser a diossido di carbonio (DEKA^TM Smart US 20D), modalità impulso, focale di 0.9 mm, potenza 5-6W (Figg. 4–7), focalizzando il fascio per il taglio mucosale e defocalizzando quando era necessaria la vaporizzazione dei tessuti. Sono state seguite le consuete precauzioni di sicurezza per proteggere l'operatore, il paziente e l'assistente. Solo il sito dell'intervento è stato esposto; tutte le altre aree sono state protette con garza umida. Oltre alla rimozione dell'epulis, abbiamo eseguito una vestibuloplastica parziale. Non sono stati utilizzati punti di sutura e la ferita è stata lasciata riparare per seconda intenzione. I tessuti escissi sono stati inviati per esame istologico di routine in soluzione di formalina al 10% con indicazione di escissione con laser CO2. È stata fornita una nuova riabilitazione protesica appropriata. Dopo 3 settimane, la guarigione della ferita è stata completata senza complicazioni (Figg. 8 e 9). Nel solco mascellare è stata ottenuta un'estensione di 3 mm di profondità, aumentando la ritenzione della protesi. Non ha riferito dolore postoperatorio né edema. Nel referto di istopatologia entrambe le lesioni hanno rivelato “tessuto fibroso con qualche infiltrazione linfocitaria, limitato da un epitelio stratificato con acantosi. Non c'erano segni di malignità”. Si è concluso che queste lesioni erano entrambe epulis fissuratum. La paziente è stata vista dopo 1 mese e un anno ed era libera da recidive.

Discussione

L'epulis fissuratum non è un vero tumore ma una risposta fibroepiteliale adattativa dovuta a un'irritazione cronica a bassa intensità da protesi mal adattate con vari gradi di ipertrofia e iperplasia. Il termine epulis, usato per la prima volta da Virchow, che significa sopra le gengive, non è appropriato per queste lesioni poiché la mucosa interessata è la mucosa orale del solco vestibolare e non la mucosa gengivale. D'altra parte, il termine epulis si riferisce solo al sito. In questa ottica, alcuni autori preferiscono chiamare queste lesioni iperplasia fibrosa indotta da protesi.

La maggior parte degli epulis fissuratum si verifica nella regione anteriore delle mascelle superiori o inferiori. La presentazione simultanea delle mascelle superiore e inferiore, come nel caso presente, è meno frequente. Più del 60% ha una presentazione multifocale. Si presentano più frequentemente nelle donne e in età avanzata. Le lamentele più comuni sono una massa fibrosa in bocca, come è accaduto nel nostro caso, disuso delle protesi, dolore o necessità di rinnovo delle protesi.

L'escissione chirurgica è il trattamento definitivo dell'epulis fissuratum, sempre con una ricostruzione protesica appropriata. Il trattamento viene solitamente eseguito con escissione chirurgica convenzionale con bisturi. Tuttavia, questa tecnica è associata a una significativa perdita di profondità del solco. In questa ottica, l'escissione con laser CO2 è uno strumento utile in questo tipo di chirurgia grazie alla sua precisione di taglio e all'unicità della sua tecnica non a contatto che riduce il rischio di infezione e sterilizzazione della ferita chirurgica. Uno dei principali vantaggi rispetto alle chirurgie convenzionali è un'eccellente emostasi. Per questi motivi non è necessaria la sutura e la ferita è lasciata a riparare per seconda intenzione. Questo consente il mantenimento di una profondità del solco adeguata, importante per ottenere una corretta tenuta periferica per la ritenzione e stabilità delle protesi dentali, prevenendo ulteriori recidive.

Il paziente presentato in questo articolo è uno dei molti pazienti con malattia cardiovascolare trattati con farmaci antitrombotici. Come suggeriscono le recenti linee guida, il cardiologo del paziente ha preferito non sospendere questa medicazione durante l'intervento chirurgico orale. Negli ultimi anni, l'emostasi laser è stata stabilita come un'alternativa alle tecniche convenzionali. Gáspár & Szabó, 1989, non hanno riscontrato differenze significative tra il gruppo di pazienti con diatesi emorragica e i pazienti di controllo riguardo alla durata dell'operazione, al grado di sanguinamento e alla guarigione della ferita e delle complicazioni. Gli autori concludono che il laser CO2 ad alta energia si è dimostrato ben applicabile nel campo della chirurgia orale grazie al suo eccellente effetto emostatico. Nel nostro caso abbiamo osservato un buon controllo del sanguinamento nell'epulide mandibolare e nell'epulide mascellare. Riteniamo che il laser CO2 sia un aiuto prezioso nel trattamento di questi pazienti. I vasi sanguigni di diametro inferiore a 0,5 mm si sigillano spontaneamente, consentendo un'eccellente visibilità (campo operatorio senza sangue) e precisione durante la dissezione attraverso i piani tissutali. Rispetto alla chirurgia con bisturi, si forma un coagulo di collagene denaturato sulla superficie e con la sterilizzazione laser della ferita, la reazione infiammatoria acuta è ritardata e minima, con pochi miofibroblasti e quindi poca contrazione della ferita. Tutti questi vantaggi minimizzano il possibile sanguinamento postoperatorio.

Ulteriori e importanti vantaggi dei laser CO2, come abbiamo osservato nel nostro caso, sono le minime lamentele postoperatorie come dolore, infezione ed edema. Considerando la dimensione delle lesioni qui presentate, è notevole che durante il periodo operatorio e postoperatorio il dolore fosse assente. Questo è un importante vantaggio del trattamento con laser CO2 riportato da molti autori. Pogrel et al, 1990, hanno attribuito questa riduzione del dolore al fatto che la reazione infiammatoria associata all'applicazione del laser CO2 è ridotta, poiché si verifica la sigillatura dei vasi sanguigni e linfatici, con prevenzione dell'estravasazione dei fluidi responsabili dell'infiammazione e del dolore. Inoltre, l'irradiazione laser provoca la sigillatura delle terminazioni nervose nell'area di contatto chirurgico e lo strato di collagene denaturato formato sulla superficie della ferita chirurgica serve a isolare dai fluidi orali. Tuttavia, con la cicatrizzazione secondaria, la rigenerazione epiteliale è ritardata e le ferite impiegano più tempo per ri-epitelizzarsi.

Il processo di guarigione si è concluso in tre settimane senza cicatrici e con integrità del solco anatomico. Fisher & Frame, 1984, suggeriscono il trattamento dell'epulide fissurata con laser CO2 senza prima intenzione, poiché la guarigione per seconda intenzione ha mostrato di causare scarse alterazioni tissutali e poca perdita di profondità vestibolare. Nel caso presente, nel solco mascellare, è stata persino guadagnata un'estensione di 3 mm di profondità, aumentando la ritenzione della protesi. Le protesi devono essere riadattate e posizionate il prima possibile. Le recidive sono rare finché le fonti di trauma e/o le abitudini del paziente vengono eliminate e viene fornita la ricostruzione protesica appropriata. Tamarit-Borrás et al, 2005, hanno osservato che i casi di recidiva di pazienti che avevano subito escissione laser CO2 dell'epulide fissurata, non avevano sostituito o riadattato le loro protesi.

In questa ottica, riteniamo che l'escissione laser CO2 con riadattamento delle protesi sia il miglior trattamento per questi pazienti. Il laser CO2 ha rimosso efficacemente sia la lesione che ha mantenuto il sanguinamento sotto controllo durante la procedura chirurgica e il periodo post-operatorio. Questo è in accordo con altri lavori. Keng & Loh, 1992, in 20 pazienti sottoposti a escissione laser CO2 dell'epulide fissurata, hanno osservato il controllo del sanguinamento nella maggior parte dei pazienti, senza emorragie nel periodo post-operatorio, così come una notevole assenza di dolore e infezione. Tuncer et al, 2010, hanno osservato che il laser CO2 era uno strumento efficace per le biopsie escissionali dei tessuti molli con complicazioni intraoperatorie e post-operatorie minime e un buon controllo del dolore rispetto alla chirurgia con bisturi.

In conclusione, date le qualità intrinseche del laser CO2 quando utilizzato per la chirurgia dei tessuti orali, è ragionevole assumere che questa opzione di trattamento dovrebbe diventare lo Standard d'Oro nelle iperplasie correlate alle protesi, specialmente nei pazienti con diatesi emorragica o terapia antitrombotica.

Luís Silva Monteiro, João Mouzinho, Ana Azevedo, Marco Infante da Câmara, Marco André Martins, José Fuente-Lanos

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