Chirurgia guidata – flusso digitale
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L'utilizzo dei primi impianti osteointegrati per sostituire elementi dentali assenti, quasi 50 anni fa, ha rappresentato una enorme evoluzione nelle tecniche di riabilitazione dentale. Nel corso degli anni, molte soluzioni sono state proposte con l'obiettivo di migliorare le prestazioni cliniche degli impianti dentali. La forma dell'impianto è evoluta con l'introduzione non solo di strutture cilindriche, di design a spirale più efficienti e di migliori connessioni impianto-protesi. Molti trattamenti di superficie sono stati suggeriti per modificare la nano-struttura del titanio, migliorando i processi di osteointegrazione e guarigione ossea. La letteratura scientifica concorda sul fatto che le riabilitazioni supportate da impianti hanno un tasso di sopravvivenza a cinque anni di circa il 95% e superiore all'89% dopo 10 anni. Tuttavia, la tendenza attuale nella chirurgia degli impianti è quella di migliorare ulteriormente queste procedure cliniche, riducendo il tempo totale di riabilitazione utilizzando, allo stesso tempo, tecniche chirurgiche meno invasive. I protocolli di impianti guidati potrebbero aiutare i medici a semplificare le loro procedure, dalla fase di diagnosi fino alla realizzazione delle restaurazioni protesiche finali. Il primo e probabilmente il più importante stadio per lo sviluppo di queste nuove procedure cliniche è stata l'introduzione e la diffusione della tecnica di imaging tridimensionale (3D) e della tecnologia computerizzata. Queste hanno permesso di migliorare la pianificazione pre-operatoria tradizionale, nella quale sono state utilizzate valutazioni radiografiche, spesso tramite radiografie periapicali e panoramiche, modelli di studio e ispezione diretta dei bordi alveolari. La valutazione dei dati 3D, estratti dalla tomografia computerizzata, ma anche più recentemente dallo scanner intraorale, insieme a moderni software di pianificazione degli impianti, consente di simulare attentamente le fasi chirurgiche e protesiche.
I siti degli impianti possono essere decisi prima dell'intervento chirurgico in base al volume e alla qualità ossea, alla posizione delle strutture anatomiche (nervi, vasi o altre strutture anatomiche), alle valutazioni protesiche ed estetiche. Misurazioni precise e individuali della larghezza e dell'altezza dell'osso nei siti di impianto pianificati, così come le distanze e le angolazioni tra impianti da un lato all'altro di un arco, possono essere predeterminate senza le distorsioni presenti nel formato bidimensionale. Gli impianti e i pilastri possono quindi essere pianificati “virtualmente”, orientati dalla conoscenza della posizione della restaurazione pianificata. Ciò consente anche la predeterminazione del percorso di inserimento della protesi, dello spazio dei componenti e delle scelte dei pilastri pre-chirurgici, così come la produzione pre-chirurgica di pilastri individuali. Una pianificazione precisa della chirurgia virtuale consente talvolta di evitare procedure di aumento osseo che sono associate a un prolungamento del tempo di trattamento e talvolta, sfortunatamente, anche a complicazioni cliniche gravi. Inoltre, un attento posizionamento tridimensionale degli impianti consente di ottenere i migliori risultati clinici, principalmente per quanto riguarda gli aspetti estetici.
La chirurgia guidata degli impianti consente di trasferire il progetto di riabilitazione pianificato direttamente nel campo chirurgico. Il clinico può scegliere tra diversi metodi guidati; inizialmente, le guide chirurgiche possono essere suddivise in “statiche” e “dinamiche”. Queste ultime sono rappresentate da metodi di navigazione guidata in cui un sistema di navigazione assistito da computer supporta il clinico in tempo reale durante il posizionamento dell'impianto tramite strumenti di imaging visivo su un monitor. Questi metodi, sebbene molto interessanti in una prospettiva futura, non sono attualmente particolarmente diffusi. I metodi “statici” includono, invece, l'uso di guide chirurgiche che possono essere prodotte tramite procedure convenzionali, modificando una protesi di digitalizzazione radiografica o tramite tecnologie di Design Assistito da Computer/Fabbricazione Assistita da Computer (CAD/CAM) (fresatura/stereolitografia o stampa 3D).
Le guide chirurgiche possono essere supportate su denti, ossa o mucose, con o senza perni di stabilizzazione. Alcuni sistemi guidati utilizzano, per ogni paziente, diverse guide con diverse dimensioni di anelli, mentre altri utilizzano solo guide senza anelli. Una differenziazione aggiuntiva è data dalla modalità di avvitamento dell'impianto dopo la preparazione del sito dell'impianto: alcuni sistemi consentono l'inserimento dell'impianto completamente guidato attraverso lo stesso modello di perforazione; altri metodi possono richiedere l'inserimento manuale dell'impianto dopo la rimozione della mascherina chirurgica.
L'inserimento guidato di impianti consente spesso interventi chirurgici minimamente invasivi senza la necessità di sollevare un lembo chirurgico. Un altro vantaggio delle tecniche guidate è avere, al momento dell'intervento, una protesi fissa prefabbricata, basata sulla posizione pianificata degli impianti, in grado di collegare impianti appena inseriti e di ottenere facilmente un carico immediato funzionale ed estetico.
Tuttavia, anche per la chirurgia guidata dagli impianti ci sono svantaggi che devono essere chiaramente valutati. In primo luogo, come tutti i nuovi metodi, questo tipo di chirurgia richiede un periodo di apprendimento per il dentista, il tecnico e in generale per tutto il team odontoiatrico. Il tempo necessario per la pianificazione pre-operatoria guidata dell'impianto è decisamente maggiore rispetto ai protocolli tradizionali. Anche gli aspetti economici devono essere valutati riguardo alla formazione, strumentazione, realizzazione di guide chirurgiche. Qualsiasi errore nell'acquisizione dell'immagine 3D o della scansione intraorale porta a una distorsione nella realizzazione della guida, che porterà a un errore nella collocazione dell'impianto e della protesi provvisoria.
Con lo sviluppo delle guide per la collocazione degli impianti, molte altre guide sono emerse, come guide per gengivectomia e allungamento coronale, guide per riduzione ossea, guide per rimozione di innesti ossei o gengivali o guide per la collocazione della protesi provvisoria.
Nonostante la deviazione media della chirurgia guidata si aggiri attorno ai 3,5 gradi, è sempre superiore a una chirurgia eseguita a mano libera, concludendo che la chirurgia guidata è una tecnica promettente, minimamente invasiva, che migliora il risultato finale della posizione dell'impianto e della riabilitazione protesica.
