Trattamento dell'iperplasia fibrosa indotta da protesi con laser a diossido di carbonio

Abstract

La fibrosi iperplastica indotta da protesi è una crescita adattativa situata sui tessuti molli del solco vestibolare causata da irritazione cronica da protesi mal adattate. La capacità emostatica del laser a diossido di carbonio è descritta ampiamente come uno strumento utile per la chirurgia orale. L'obiettivo di questo articolo è presentare un caso di una grande fibrosi iperplastica indotta da protesi in un paziente in trattamento con farmaci antitrombotici, dimostrando l'utilità del laser a diossido di carbonio per il trattamento di questa lesione. È stata eseguita una procedura di escissione con laser a diossido di carbonio con ulteriore vestibuloplastica in anestesia locale. Dopo tre settimane, la guarigione della ferita è avvenuta senza complicazioni. Non sono state registrate complicazioni come emorragie, dolore, gonfiore o infezione. Un anno dopo il trattamento, il paziente era libero da recidive. L'uso dei laser a diossido di carbonio potrebbe essere molto utile nell'escissione di questo tipo di patologia.

Introduction

La fibrosi iperplastica indotta da protesi (epulis fissuratum) è una crescita adattativa situata sui tessuti molli del solco vestibolare causata da irritazione cronica da protesi mal adattate con gradi variabili di ipertrofia e iperplasia. Il termine epulis, usato per la prima volta da Virchow, che significa "sopra le gengive", non è appropriato per queste lesioni poiché la mucosa interessata è la mucosa orale del solco vestibolare e non la mucosa gengivale. D'altra parte, il termine epulis si riferisce solo al sito. In questo senso, siamo d'accordo con alcuni autori che preferiscono chiamare queste lesioni fibrosi iperplastica indotta da protesi.

Clinicamente, questa lesione adattativa si presenta come una lesione sessile sollevata a forma di pieghe, con una superficie liscia e una colorazione della mucosa normale. A seconda dell'intensità del trauma, la superficie può diventare ulcerata. Il trattamento definitivo è l'escissione con una ricostruzione protesica appropriata. Le recidive sono rare finché le fonti di trauma e/o le abitudini del paziente vengono eliminate e viene fornita la riabilitazione protesica appropriata. Nelle società moderne, c'è un numero crescente di pazienti anziani trattati con terapia antitrombotica, specialmente quelli con malattie sistemiche comuni come le malattie cardiovascolari. In questo contesto, c'è un aumento del rischio di emorragie nelle procedure chirurgiche dentali.

I laser ad alta potenza sono uno dei maggiori progressi tecnologici nel campo dell'odontoiatria. Nel 1989 è stato introdotto il primo laser specificamente progettato per l'uso in odontoiatria, un laser a diossido di carbonio (CO₂). Il laser CO2 emette energia con una lunghezza d'onda di 10,6µm nella zona infrarossa che viene assorbita dall'acqua. L'alto contenuto di acqua dei tessuti molli orali rende questo laser uno strumento utile nella chirurgia dei tessuti molli orali, con molti vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale, tra cui la rimozione conveniente della mucosa, alta precisione nella distruzione dei tessuti, eccellente emostasi con un campo senza sangue e nessun bisogno di punti di sutura. Inoltre, la chirurgia senza contatto e le proprietà battericide del fascio laser minimizzano la possibilità di infezione postoperatoria, dolore e edema. La capacità emostatica del laser CO₂ è ampiamente descritta come uno strumento utile per la chirurgia orale in pazienti che hanno subito disturbi ematici. L'obiettivo di questo articolo è presentare l'utilità del laser CO₂ nel trattamento di una iperplasia fibrosa indotta da protesi mascellare in un paziente in terapia antitrombotica.

Rapporto di caso

Una donna di 56 anni è stata riferita al dipartimento di medicina orale per la valutazione di una lesione nella mascella. Ha riportato un ingrossamento mascellare con sei mesi di evoluzione e disagio orale nell'ultimo mese. La paziente ha una storia di ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca congestizia rispettivamente da 10 e 3 anni. La terapia abituale includeva ticlopidina 250mg due volte al giorno e captopril 25mg. All'esame orale è stata trovata una massa fibrosa di 6 x 3cm, con molteplici pieghe, ferma e con colorazione della mucosa normale, localizzata nel solco vestibolare mascellare (Fig 1). Utilizzava protesi dentarie superiori e inferiori mal adattate. Non c'erano adenopatie cervicali o sottomandibolari. È stata fatta una diagnosi provvisoria di iperplasia fibrosa indotta da protesi. L'emocromo completo, i test di coagulazione e la biochimica generale erano nei valori normali con un INR di 3.1. La pressione sanguigna è stata registrata prima dell'intervento chirurgico (diastolica 90mmHg e sistolica 132mmHg). Non aveva interrotto la sua terapia per l'intervento chirurgico con il consenso del medico. Questa lesione è stata trattata sotto anestesia locale con laser CO₂ (10600nm) (DEKA™ Smart US20D, Firenze, Italia), focalizzando il fascio per il taglio mucosale (Fig 2),

in modalità impulso (50Hz), potenza 4,5 W, punto di 1 mm, PD 573,25 W/cm², fluence 11,46 J/cm² e defocalizzazione per la coagulazione dei tessuti in modalità continua, potenza 7W, punto di 2mm, PD 222,93W/cm² e fluence 222,93J/cm². Sono state seguite le consuete precauzioni di sicurezza per proteggere l'operatore, il paziente e l'assistente. Oltre all'escissione dell'iperplasia fibrosa indotta dalla protesi, abbiamo eseguito una vestibuloplastica per mantenere una profondità del solco uniforme (Fig 3). Immediatamente dopo l'intervento, la vecchia protesi è stata ripristinata con un condizionatore per tessuti (Viscogel, DENTSPLY^®, Konstanz, Germania). Non sono stati utilizzati punti di sutura e la ferita è stata lasciata guarire per intenzione secondaria. Sono stati prescritti paracetamolo 1 gm a intervalli di 8 ore per 3 giorni e sciacqui con clorexidina allo 0,12%. I tessuti escissi sono stati inviati per esame istologico di routine con indicazione di escissione con laser CO₂. Dopo tre settimane, la guarigione della ferita è stata completata senza complicazioni (Fig 4). Il paziente non ha segnalato dolore o gonfiore post-operatorio. Il rapporto istopatologico ha rivelato “tessuto fibroso con infiltrazione di alcune cellule infiammatorie, limitato da un epitelio stratificato con acantosi che conferma un'iperplasia fibrosa indotta dalla protesi (Fig 5). È stata quindi fornita una nuova riabilitazione protesica appropriata. Il paziente ha avuto appuntamenti dopo un mese e poi un anno dopo, mostrando nessun segno di recidiva.

Discussione

La maggior parte dell'iperplasia fibrosa indotta da protesi si verifica nella regione anteriore delle mascelle superiori o inferiori. Più del 60% presenta una manifestazione multifocale come osservato nel nostro caso. Sono più frequenti nelle donne e in età avanzata.

L'escissione chirurgica è il trattamento definitivo dell'iperplasia fibrosa indotta da protesi, sempre con una ricostruzione protesica appropriata. Il trattamento viene solitamente eseguito con escissione chirurgica convenzionale utilizzando un bisturi. Altre modalità di trattamento potrebbero essere utilizzate, come il laser, l'elettrotomo o la crioterapia con azoto liquido. Tuttavia, l'elettrotomo è associato a un elevato effetto di denaturazione termica e può causare una certa elettro-contrattilità del tessuto muscolare sottostante. La crioterapia potrebbe presentare una mancanza di precisione nel taglio. Il laser CO₂ potrebbe essere uno strumento utile in questo tipo di chirurgia grazie alla sua precisione di taglio e all'unicità della sua tecnica senza contatto, riducendo il rischio di infezione e sterilizzazione della ferita chirurgica. Uno dei principali vantaggi rispetto alle chirurgie convenzionali è un'eccellente emostasi. Per questi motivi non è necessario suturare e la ferita è lasciata a riparare tramite guarigione per intenzione secondaria. Come il paziente presentato in questo articolo, molti pazienti anziani sono medicati con farmaci antitrombotici. Come suggeriscono le linee guida recenti, il paziente e il cardiologo hanno preferito non sospendere questa medicazione durante la chirurgia orale.

Negli ultimi anni, l'emostasi laser è stata stabilita come un'alternativa alle tecniche convenzionali. Gáspár & Szabó, 1989, non hanno trovato differenze significative tra il gruppo di pazienti con diatesi emorragica e i pazienti di controllo riguardo alla durata dell'operazione, al grado di sanguinamento e alla guarigione della ferita e delle complicazioni. Gli autori concludono che il laser CO₂ ad alta energia si è dimostrato ben applicabile nel campo della chirurgia orale grazie al suo eccellente effetto emostatico. Nel nostro caso abbiamo osservato un buon controllo del sanguinamento. Pensiamo che il laser CO₂ sia un aiuto prezioso nel trattamento di questi pazienti. I vasi sanguigni di diametro inferiore a 0,5 mm si sigillano spontaneamente, consentendo un'eccellente visibilità (campo operatorio senza sangue) e precisione durante la dissezione attraverso i piani tissutali. Rispetto alla chirurgia con bisturi, si forma un coagulo di collagene denaturato sulla superficie e con la sterilizzazione laser della ferita, la reazione infiammatoria acuta è ritardata e minima, con pochi miofibroblasti e quindi poca contrazione della ferita.

Vantaggi aggiuntivi e importanti dei laser, come abbiamo osservato nel nostro caso, sono le minime lamentele postoperatorie come dolore, infezione e edema. Tenendo conto delle dimensioni della lesione qui presentata, è notevole che durante il periodo operatorio e postoperatorio il dolore fosse assente. Questo è un vantaggio importante del trattamento laser riportato da molti autori. Pogrel et al, 1990, hanno attribuito questa riduzione del dolore al fatto che la reazione infiammatoria associata all'applicazione del laser CO₂ è ridotta, poiché si verifica la sigillatura dei vasi sanguigni e linfatici, con prevenzione dell'estravasazione dei fluidi responsabili dell'infiammazione e del dolore. Inoltre, l'irradiazione laser provoca la sigillatura delle terminazioni nervose nell'area di contatto chirurgico e lo strato di collagene denaturato formato sulla superficie della ferita chirurgica serve a isolare dai fluidi orali. Tuttavia, con la guarigione secondaria della ferita, la re-epitelizzazione è ritardata e le ferite impiegano più tempo per ri-epitelizzarsi. Il processo di guarigione si è concluso in tre settimane con integrità anatomica del solco. Le recidive sono rare finché le fonti di trauma e/o le abitudini del paziente sono eliminate e viene fornita la ricostruzione protesica appropriata.

In questa visione, consideriamo che l'escissione con laser CO₂ con la costruzione di nuove protesi sia il miglior trattamento per questi pazienti. Il laser CO₂ ha rimosso efficacemente questa lesione estesa e ha mantenuto il sanguinamento sotto controllo durante la procedura chirurgica e il periodo postoperatorio. Keng & Loh, 1992, in 20 pazienti sottoposti a escissione laser CO₂ per epulis fissuratum hanno osservato il controllo del sanguinamento nella maggior parte dei pazienti, senza emorragie nel periodo postoperatorio, così come l'assenza notevole di dolore e infezione. Tuncer et al, 2010, hanno osservato che il laser CO₂ era uno strumento efficace per le biopsie escissionali dei tessuti molli con complicazioni intraoperatorie e postoperatorie minime e un buon controllo del dolore rispetto alla chirurgia con bisturi.

Conclusione

Date le qualità intrinseche del laser CO₂ quando utilizzato per la chirurgia dei tessuti orali, questa opzione di trattamento potrebbe essere molto utile nelle iperplasie fibrose indotte da protesi, specialmente in pazienti con diatesi emorragica o terapia antitrombotica.

Luís Silva Monteiro, João Mouzinho, Marco André Martins

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