Flusso di lavoro digitale migliorato per riabilitare un paziente edentulo con una protesi su impianti in 4 appuntamenti: Un caso clinico

Abstract

Background: La rivoluzione digitale sta cambiando il mondo e l'odontoiatria non fa eccezione. Grazie allo sviluppo di nuove attrezzature e flussi di lavoro, la diagnosi e il trattamento dei pazienti stanno diventando più semplici ed efficienti. Tuttavia, un approccio completamente digitale al trattamento dei pazienti edentuli può essere una sfida e richiedere tempo, poiché i siti edentuli sono spesso piatti e lisci, con poche caratteristiche.

Case presentation: Questa presentazione di un caso clinico dimostra passo dopo passo un flusso di lavoro completamente digitale per riabilitare un paziente edentulo di 67 anni con una protesi dentale completa rimovibile. Il trattamento ha incluso una scansione con tomografia computerizzata a fascio conico eseguita secondo un protocollo di doppia scansione modificato, digitalizzazione della protesi dentale completa rimovibile esistente, posizionamento degli impianti assistito da template guidati dal computer, un'impronta ottica presa con un template modificato, una barra in titanio CAD/CAM e una struttura sovrastrutturale a frizione in cobalto-cromo.

Conclusione: Un flusso di lavoro completamente digitale è stato efficace nel ripristinare la funzione e l'estetica in un paziente maschio edentulo trattato con una protesi totale supportata completamente da quattro impianti e una barra in titanio CAD/CAM con un sistema di attacco a profilo basso.

Introduzione

Il posizionamento degli impianti guidato dalla protesi è un fattore chiave per il successo della terapia implantare. Pertanto, il posizionamento degli impianti basato su template assistiti da computer è diventato sempre più popolare grazie a una pianificazione migliorata e a una maggiore precisione nel trasferire il piano virtuale al sito chirurgico rispetto all'inserimento a mano libera o alla perforazione finale a mano libera. Tuttavia, la precisione del posizionamento degli impianti basato su template assistiti da computer dipende da diversi fattori, dall'acquisizione del set di dati alla procedura chirurgica. Inizialmente, i protocolli di chirurgia guidata prevedevano un protocollo a doppia scansione. Oggi, il continuo progresso tecnologico sia nello sviluppo basato su computer che nel processo di produzione dentale offre strumenti aggiuntivi per la pianificazione del trattamento, il posizionamento chirurgico e la riabilitazione protesica in un approccio di team interdisciplinare.

Una vestibilità accurata del modello master dell'impianto influisce sulla vestibilità passiva di una protesi dentale fissa completa supportata da impianti. Pertanto, un'impronta dell'impianto accurata è un prerequisito per la realizzazione di un modello master accurato e quindi di una protesi che si adatti correttamente. Esistono varie tecniche di impronta per impianti che sono state utilizzate per realizzare un modello definitivo per la produzione di una protesi dentale fissa completa supportata da impianti che si adatti accuratamente. In un recente studio controllato randomizzato, è stato concluso che l'esito clinico delle impronte in gesso per pazienti completamente edentuli era lo stesso di quello delle impronte in polivinil silossano splintate. Oggi non ci sono dubbi sul potenziale dei recenti sistemi di impronta ottica intraorale disponibili sul mercato riguardo alla diagnosi e alla pianificazione del trattamento, così come per la realizzazione di protesi dentali fisse. La loro accuratezza è paragonabile a quella delle tecniche tradizionali di presa delle impronte. Inoltre, gli scanner intraorali sono stati utilizzati con successo nella realizzazione di protesi dentali complete parziali e rimovibili. Tuttavia, la scansione delle aree edentule con scanner intraorali può essere difficile e richiedere tempo perché i siti edentuli sono lisci e privi di caratteristiche. Pertanto, la realizzazione di restauri a arco completo rimane una sfida quando i dati vengono acquisiti direttamente con uno scanner intraorale.

L'obiettivo del presente studio è presentare un percorso completamente digitale in un approccio senza modello per riabilitare un paziente edentulo mascellare con una protesi implantare. Viene descritta una tecnica recentemente sviluppata per prendere un'impronta ottica intraorale accurata di un paziente edentulo.

Relazione di caso

Un uomo parzialmente edentulo di 67 anni con una protesi dentale completa rimovibile nella mascella superiore e una protesi parziale completa rimovibile nella mascella inferiore è stato inviato a un centro privato a Roma, Italia, per una possibile riabilitazione implantare supportata nella mascella. Il paziente era stato edentulo nella mascella superiore per anni. Tuttavia, non si era mai sentito a suo agio con la sua protesi dentale completa rimovibile mascellare e ha dichiarato di essere interessato a una protesi dentale fissa supportata da impianti.

Primo appuntamento clinico

La storia medica del paziente è stata raccolta e sono state ottenute fotografie preoperatorie, radiografie, screening parodontale e modelli per una valutazione iniziale. Durante l'esame clinico, sono stati valutati la protesi dentale completa rimovibile esistente e gli aspetti funzionali ed estetici, prestando particolare attenzione all'adattamento della protesi, alla dimensione verticale dell'occlusione, al supporto facciale e alla posizione delle labbra. L'esame extraorale del paziente senza la protesi dentale completa rimovibile esistente ha mostrato un ampio angolo nasolabiale e un supporto labiale insufficiente (Figg. 1 & 2). Tutte le opzioni di trattamento sono state quindi discusse e valutate insieme al paziente. Una protesi dentale fissa supportata da impianti è stata esclusa a causa della necessità di supporto facciale. Pertanto, è stata considerata l'unica opzione terapeutica possibile una protesi mobile supportata da impianti mascellari.

Il flusso di lavoro di pianificazione guidato dalla protesi è iniziato con un protocollo di doppia scansione modificato, con 4–6 gocce di composito fluido aggiunte alla protesi dentale completa rimovibile esistente, invece di marcatori sferici in gutta-percha (Fig. 3). In questa tecnica, la prima scansione è stata una scansione tomografica a fascio conico (CBCT) (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlandia) del paziente che indossava la protesi dentale completa rimovibile esistente. È stato utilizzato un morso in cera per separare gli archi dentali (Fig. 3). La seconda scansione riguardava solo la protesi dentale completa rimovibile esistente, eseguita utilizzando uno scanner intraorale ottico (Carestream Dental, Atlanta, Ga., U.S.) per consentire la fusione dei dati DICOM con il file STL (Figs. 4 & 5). Utilizzando l'ingegneria inversa, è stato ottenuto un modello virtuale (Fig. 6).

I dati STL e DICOM sono stati importati in un programma di pianificazione software 3-D (3Diagnosys, Versione 4.2, 3DIEMME, Cantù, Italia). La superficie rielaborata estrapolata dai dati DICOM e la superficie della protesi dentale completa rimovibile esistente generata dal processo di scansione sono state unite con gli strumenti di riposizionamento a migliore adattamento del software (3Diagnosys). A questo punto, sono stati pianificati quattro impianti protesici con un diametro di 3,5 o 4,5 mm e una lunghezza di 13,0 mm (Osstem TSIII, Osstem, Seoul, Corea del Sud), tenendo conto della qualità e quantità dell'osso, dello spessore dei tessuti molli, dei punti di riferimento anatomici e del tipo, volume e forma della restaurazione finale (New Ancorvis, Bargellino, Italia; Fig. 7). Dopo un'attenta valutazione funzionale ed estetica e verifica finale, il piano protesico è stato approvato e un template chirurgico stereolitografico è stato realizzato con una nuova tecnologia di prototipazione rapida (New Ancorvis; Fig. 8).

Secondo appuntamento clinico

Un'ora prima dell'inserimento dell'impianto, il paziente ha subito un'igiene orale professionale, ha utilizzato un antisettico profilattico contenente 0,2% di clorexidina (CURASEPT, Curaden Healthcare, Saronno, Italia) per un minuto e ha ricevuto una terapia antibiotica profilattica (2 g di amoxicillina o 600 mg di clindamicina se allergico alla penicillina). L'adattamento preciso dei modelli chirurgici è stato provato direttamente nella bocca del paziente (Fit Checker, GC, Tokyo, Giappone). Il paziente è stato trattato in anestesia locale utilizzando articaine con 1:100.000 di epinefrina, somministrata 20 minuti prima dell'intervento. Il modello chirurgico è stato stabilizzato utilizzando un indice chirurgico in silicone, derivato dal piano virtuale, e cinque perni di ancoraggio preprogrammati (New Ancorvis). Gli impianti pianificati (Osstem TSIII) sono stati inseriti senza lembo utilizzando trapani dedicati (OsstemGuide KIT, Osstem; Fig. 9). Tutti gli impianti sono stati inseriti con una coppia di inserimento minima di 35 N cm secondo protocolli precedentemente pubblicati.14 Gli abutment multiunità preprogrammati sono stati immediatamente avvitati sugli impianti (New Ancorvis) e mai rimossi. Immediatamente dopo l'inserimento dell'impianto, il paziente ha ricevuto un'impronta digitale (scanner intraorale CS 3600, Carestream Dental), presa a livello dell'abutment, utilizzando abutment di scansione dedicati (Tipo AQ, New Ancorvis; Figs. 10a & b). Per migliorare l'accuratezza dell'impronta digitale in un paziente completamente edentulo, è stata presa una seconda impronta digitale utilizzando un modello opaco dedicato, realizzato tramite pianificazione virtuale, che è stato stabilizzato nella bocca del paziente utilizzando le stesse posizioni dei perni di ancoraggio della guida chirurgica. Questo modello è stato personalizzato per mantenere il design del dente, ma consentire l'avvitamento degli abutment di scansione (Tipo AQ; Fig. 11) in modo che il nuovo file STL potesse essere sovrapposto alla pianificazione precedente (Fig. 12). Infine, gli abutment multiunità sono stati coperti con cappucci dedicati e la protesi totale removibile esistente è stata rifinita in poltrona con una resina autopoliestere (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, Pa., U.S.), garantendo così nessuna pressione sugli abutment di guarigione. Dopo l'inserimento dell'impianto, il paziente ha ricevuto raccomandazioni orali e scritte riguardo ai farmaci, al mantenimento dell'igiene orale e alla dieta.

Una barra in titanio CAD/CAM è stata progettata anatomicamente da un tecnico dentale esperto e designer CAD (MA) secondo la posizione dell'impianto e la forma e il volume della protesi dentale completa rimovibile esistente (exocad DentalCAD, Engine Build 6136, exocad, Darmstadt, Germania; Fig. 13). Tre attacchi a profilo basso filettabili (OT Equator, Rhein'83, Bologna, Italia) e due sfere (Rhein'83) sono stati pianificati lungo la barra dell'impianto (Fig. 14). Un telaio in lega di cobalto–cromo è stato quindi progettato direttamente sul progetto della barra in titanio CAD/CAM (Fig. 15) secondo l'impostazione dentale esistente (exocad Partial Framework CAD, Versione 0.x, exocad). I progetti della barra virtuale e del telaio della sovrastruttura sono stati trasmessi al centro di produzione (New Ancorvis), dove una barra in titanio monopezzo è stata fresata da un blocco solido omogeneo di lega di titanio medico (Ti6Al4V), mentre il telaio della sovrastruttura in cobalto–cromo, a incastro, è stato fuso con laser (Fig. 16).

Terzo appuntamento clinico

L'adattamento della barra implantare e della struttura sovrastrutturale è stato testato clinicamente e radiograficamente nella bocca del paziente secondo criteri stabiliti (Fig. 17 & 18). È stata presa una registrazione interocclusale in relazione centrica, e i modelli master, realizzati utilizzando tecniche di prototipazione rapida, con repliche di impianti appositamente progettate, sono stati montati in un articolatore completamente regolabile (PROTARevo 7, KaVo Dental, Biberach, Germania; Fig. 19). È stata eseguita un'analisi digitale del movimento utilizzando il dispositivo ARCUSdigma (KaVo Dental) per accertare e documentare tutte le impostazioni necessarie per programmare l'articolatore (ad es., inclinazione condilare, angolo di Bennett, spostamento laterale immediato e angolo di spostamento). Infine, la protesi totale è stata completata utilizzando un indice in silicone derivato dalla protesi dentale completa rimovibile esistente come riferimento per i denti, e i bordi sigillati per minimizzare l'impattamento del cibo e le perdite di saliva o aria.

Quarto appuntamento clinico

La barra di titanio è stata avvitata a livello dell'abutment secondo le istruzioni del produttore e la protesi implantare è stata consegnata 6 settimane dopo la prima visita (Figg. 20 & 21). Il paziente è stato inserito in un programma standard di richiamo per impianti. È stata controllata la manutenzione dell'igiene orale e sono state eseguite radiografie poco dopo la consegna della protesi finale. L'occlusione è stata controllata ad ogni appuntamento.

Discussione

Questo rapporto clinico descrive una nuova tecnica per la fabbricazione di una protesi dentale completa rimovibile supportata da impianti mascellari utilizzando uno scanner digitale intraorale per registrare le posizioni degli impianti e la morfologia dei tessuti molli. La principale limitazione del presente studio è che un singolo rapporto di caso non è adatto per campioni rappresentativi della popolazione; pertanto, i risultati di un rapporto di caso non possono essere generalizzati. Una seconda limitazione potrebbe essere un'interpretazione eccessiva dei risultati. Pertanto, questi risultati dovrebbero essere interpretati con cautela, poiché la letteratura presenta una mancanza di evidenze scientifiche. Tuttavia, un rapporto di caso rappresenta un mezzo per rilevare nuove tecniche, a causa del tempo che intercorre dall'osservazione alla pubblicazione, molto più breve rispetto ad altri tipi di studi.

Le tecnologie esistenti come il CBCT, insieme alla ricostruzione virtuale 3D del posizionamento degli impianti e alla fabbricazione di modelli chirurgici con stereolitografia, sono utilizzate sia nella pianificazione del trattamento che nel posizionamento degli impianti. Tuttavia, sono stati segnalati errori di 1,5 mm e 1,0 mm nelle dimensioni orizzontali e verticali per la tecnica CBCT. Inoltre, le immagini CBCT sono soggette a gravi contaminazioni da segnali di dispersione che inducono grandi artefatti nelle immagini, limitando le applicazioni del CBCT.20 Per superare gli svantaggi legati alle tecnologie CBCT, la protesi dentale completa rimovibile esistente è stata digitalizzata utilizzando uno scanner intraorale più accurato.

L'uso di scanner intraorali nelle cliniche dentali per prendere impronte digitali di denti e impianti sta crescendo rapidamente, migliorando il flusso di lavoro con altre tecnologie digitali. Le impronte ottiche sono più confortevoli per il paziente e richiedono meno tempo. Allo stesso tempo, sono accurate e più facili per il clinico. Una recente revisione sistematica della letteratura e meta-analisi di Chochlidakis et al. ha concluso che gli scanner intraorali possono essere utilizzati in sicurezza per prendere impronte di monconi singoli e multipli in pazienti dentati. Tuttavia, manca ancora evidenza sulla possibilità di utilizzare scanner intraorali per prendere impronte per restauri a lungo raggio o nel caso di pazienti completamente edentuli. In un recente studio in vitro di Imburgia et al., il CS 3600 ha mostrato le migliori prestazioni in termini di verità e precisione sia in modelli parzialmente che completamente edentuli con 6 impianti. Mangano et al., in un altro studio in vitro, non hanno trovato differenze in verità e precisione tra modelli parzialmente e completamente edentuli. Tuttavia, questo risultato potrebbe essere dovuto al fatto che i modelli di superficie 3-D del paziente parzialmente edentulo non erano stati tagliati e rifiniti e i calcoli correlati sono stati quindi eseguiti sull'intero arco.

Nello studio attuale, oltre all'acquisizione di dati digitali sulla morfologia dei tessuti molli e sulle posizioni degli impianti, è stata presa una seconda impronta ottica con un template opaco appositamente progettato in combinazione con gli stessi abutment di scansione (New Ancorvis) per acquisire dati digitali accurati a livello dell'impianto in un paziente completamente edentulo, come se il paziente fosse parzialmente edentulo. Questa tecnica potrebbe consentire di evitare un appuntamento necessario per provare un dispositivo di verifica segmentale per confermare le posizioni degli analoghi degli impianti.

La tecnica presentata utilizza la tecnologia CAD/CAM con un processo di produzione sottrattivo per fabbricare una barra fresata (struttura di infrastruttura) e un processo additivo per fabbricare una struttura sovrastrutturale a incastro. Questo percorso restaurativo digitale può ridurre il disagio del paziente e diminuire il lavoro associato alla fabbricazione di protesi dentali complete rimovibili supportate da impianti. Secondo studi prospettici precedentemente pubblicati, l'overdenture completamente supportata da quattro impianti e una barra in titanio CAD/CAM con un sistema di attacco a basso profilo può essere considerata un'opzione efficace e prevedibile per i pazienti sia nell'arcata superiore che in quella inferiore. Si possono aspettare minimi rimodellamenti ossei marginali e complicazioni tecniche, insieme a buoni parametri parodontali e soddisfazione del paziente, nel tempo.

Conclusione

Il presente rapporto di caso può incoraggiare l'uso di scanner intraorali per prendere impressioni ottiche intraorali accurate, anche nel caso di pazienti edentuli e secondo il protocollo presentato. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi controllati randomizzati con campioni più ampi per confermare i risultati emersi dal presente lavoro.

Marco Tallarico, Danilo Schiappa, Franco Schipani, Fabio Cocchi, Marco Annuccie & Erta Xhanarif

Riferimenti

1. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Xhanari E, Polizzi G. Chirurgia guidata per il posizionamento di impianti singoli: una revisione critica. J Oral Science Rehabilitation. 2016 Dic;2(4):8–14.
2. Polizzi G, Cantoni T, Pasini E, Tallarico M. Carico immediato di impianti a corpo conico a filettatura variabile posizionati in siti post-estrattivi o guariti utilizzando un approccio di chirurgia guidata: un'analisi retrospettiva fino a cinque anni. J Oral Science Rehabilitation. 2016 Set;2(3):50–60.
3. Tallarico M, Meloni SM, Canullo L, Caneva M, Polizzi G. Risultati a cinque anni di uno studio controllato randomizzato che confronta pazienti riabilitati con protesi dentale fissa a ponte maxillare caricate immediatamente supportate da quattro o sei impianti posizionati utilizzando la chirurgia guidata. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Ott;18(5):965–72.
4. Pozzi A, Tallarico M, Marchetti M, Scarfo B, Esposito M. Posizionamento di impianti caricato immediatamente guidato da computer rispetto a posizionamento a mano libera: risultati a 1 anno dopo il carico di uno studio controllato randomizzato multicentrico. Eur J Oral Implantol. 2014 Autunno;7(3):229–42.
5. Vermeulen J. L'accuratezza del posizionamento degli impianti da parte di chirurghi esperti: approccio guidato vs a mano libera in un modello plastico simulato. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Mar-Apr;32(3):617–24.
6. Van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I. Template chirurgico personalizzato derivato da scansione tomografica computerizzata e protesi fissa per chirurgia senza lembo e carico immediato di impianti in mascellari completamente edentuli: uno studio prospettico multicentrico. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S111–20.
7. Jemt T, Hjalmarsson L. Misurazioni in vitro della precisione di adattamento di strutture supportate da impianti: un confronto tra valutazioni "virtuali" e "fisiche" dell'adattamento utilizzando due diverse tecniche di misurazione. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Mag;14 Suppl 1:e175–82.
8. Pozzi A, Tallarico M, Mangani F, Barlattani A. Diverse tecniche di impressione per pazienti edentuli trattati con protesi a pieno arco CAD/CAM: uno studio controllato randomizzato che riporta dati a 3 anni dopo il carico. Eur J Oral Implantol. 2013 Inverno;6(4):325–40.
9. Papaspyridakos P, Chen CJ, Gallucci GO, Doukoudakis A, Weber HP, Chronopoulos V. Accuratezza delle impressioni per impianti per pazienti parzialmente e completamente edentuli: una revisione sistematica. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Lug-Ago;29(4):836–45.
10. Amin S, Weber HP, Finkelman M, El Rafie K, Kudara Y, Papaspyridakos P. Impressioni digitali vs. convenzionali a pieno arco per impianti: uno studio comparativo. Clin Oral Implants Res. 2016 31 Dic. doi:10.1111/clr.12994. [Epub ahead of print].
11. Kattadiyil MT, Mursic Z, AlRumaih H, Goodacre CJ. Scansione intraorale di tessuti duri e molli per la fabbricazione di protesi dentali rimovibili parziali. J Prosthet Dent. 2014 Set;112(3):444–8.
12. Wu J, Li Y, Zhang Y. Utilizzo della scansione intraorale e stampa 3D nella fabbricazione di una protesi parziale rimovibile per un paziente con apertura della bocca limitata. J Am Dent Assoc. 2017 Mag;148(5):338–41.
13. Fang JH, An X, Jeong SM, Choi BH. Sviluppo di protesi complete basate su impressioni intraorali digitali—rapporto di caso. J Prosthodont Res. 2017 15 Giugno. pii: S1883-1958(17)30049-X. doi:10.1016/j.jpor.2017.05.005. [Epub ahead of print].
14. Tallarico M, Meloni SM. Studio prospettico a coorte aperta sull'insuccesso precoce degli impianti e il rimodellamento marginale fisiologico previsto utilizzando impianti a livello osseo sabbiati e acidificati con connessione a cono Morse di 11° entro un anno dopo il carico. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Mar;3(1):68–79.
15. Tallarico M, Xhanari E, Kadiu B, Scrascia R. Riabilitazione implantare di mandibole estremamente atrofizzate (Classe VI di Cawood e Howell) con una soluzione fissa-rimovibile supportata da quattro impianti: risultati a un anno da uno studio preliminare prospettico di serie di casi. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Giugno;3(1):32–40.
16. Abduo J, Bennani V, Waddell N, Lyons K, Swain M. Valutazione dell'adattamento delle protesi fisse su impianti: una revisione critica. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Mag-Giu;25(3):506–15.
17. Eisenmann E, Mokabberi A, Walter MH, Freesmeyer WB. Migliorare l'adattamento delle sovrastrutture supportate da impianti utilizzando la tecnica di erosione a scintilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Nov-Dic;19(6):810–8.
18. Jabero M, Sarment DP. Tecnologia avanzata di guida chirurgica: una revisione. Implant Dent. 2006 Giugno;15(2):135–42.
19. Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, Pauwels R, Vanheusden S, Suetens P, Marchal G, Sanderink G, Jacobs R. Confronto tra dose di radiazione efficace di scanner CBCT e MSCT per applicazioni dentomaxillofacciali. Eur J Radiol. 2009 Set;71(3):461–8.
20. Niu T, Zhu L. Panoramica della dispersione dei raggi X nella tomografia computerizzata a fascio conico e dei suoi metodi di correzione. Curr Med Imaging Rev. 2010;6(2):82–9.
21. Imburgia M, Logozzo S, Hauschild U, Veronesi G, Mangano C, Mangano FG. Accuratezza di quattro scanner intraorali in implantologia orale: uno studio comparativo in vitro. BMC Oral Health. 2017 2 Giugno;17(1):92. doi:10.1186/ s12903-017-0383-4.
22. Mangano FG, Veronesi G, Hauschild U, Mijiritsky E, Mangano C. Verità e precisione di quattro scanner intraorali in implantologia orale: uno studio comparativo in vitro. PLoS One. 2016 29 Set;11(9):e0163107. doi:10.1371/journal.pone.0163107.
23. Chochlidakis KM, Papaspyridakos P, Geminiani A, Chen CJ, Feng IJ, Ercoli C. Impressioni digitali rispetto a impressioni convenzionali per protesi fisse: una revisione sistematica e meta-analisi. J Prosthet Dent. 2016 Ago;116(2):184–90.e12.
24. Wismeijer D, Mans R, van Genuchten M, Reijers HA. Preferenze dei pazienti nel confrontare impressioni implantari analogiche utilizzando un materiale di impressione in polietere rispetto a impressioni digitali (scansione intraorale) di impianti dentali. Clin Oral Implants Res. 2014 Ott;25(10):1113–8.
25. Joda T, Lenherr P, Dedem P, Kovaltschuk I, Bragger U, Zitzmann NU. Efficienza temporale, difficoltà e preferenza dell'operatore nel confrontare impressioni implantari digitali e convenzionali: uno studio controllato randomizzato. Clin Oral Implants Res. 2016 5 Set. doi:10.1111/clr.12982. [Epub ahead of print].
26. Tsirogiannis P, Reissmann DR, Heydecke G. Valutazione dell'adattamento marginale di restauri ceramici a copertura completa a unità singola fabbricati dopo impressioni digitali e convenzionali: una revisione sistematica e meta-analisi. J Prosthet Dent. 2016 Set;116(3):328–35.e2.
27. Almeidae e Silva JS, Erdelt K, Edelhoff D, Araújo É, Stimmelmayr M, Vieira LC, Güth JF. Adattamento marginale e interno di protesi dentali fisse in zirconia a quattro unità basate su tecniche di impressione digitali e convenzionali. Clin Oral Investig. 2014;18(2):515–23.
28. Ender A, Zimmermann M, Attin T, Mehl A. Precisione in vivo dei metodi convenzionali e digitali per ottenere impressioni dentali quadranti. Clin Oral Investig. 2016 Set;20(7):1495–504.
29. Lin WS, Chou JC, Metz MJ, Harris BT, Morton D. Utilizzo della scansione digitale intraorale per una barra fresata e un telaio di sovrastruttura fabbricati CAD/CAM per una protesi dentale completa rimovibile supportata da impianti. J Prosthet Dent. 2015 Giugno;113(6):509–15.
30. Pozzi A, Tallarico M, Moy PK. Protesi totale su quattro impianti completamente supportata da una barra in titanio CAD-CAM: uno studio preliminare prospettico a coorte singola di 1 anno. J Prosthet Dent. 2016 Ott;116(4):516–23.