Riabilitazione completa ed estetica naturale con impianti e ortodonzia (CRANIO): Un approccio interdisciplinare ai incisivi laterali superiori mancanti

Abstract

Background: L'assenza degli incisivi laterali mascellari crea un problema funzionale ed estetico che può essere gestito con diverse modalità di trattamento.

Case presentation: Il presente caso è riportato per illustrare un approccio interdisciplinare che coinvolge ortodonzia e odontoiatria restaurativa per gestire il caso di una donna caucasica di 24 anni con agenesia dell'incisivo laterale mascellare destro, presenza del canino mascellare destro al posto dell'incisivo laterale, microdontia dell'incisivo laterale mascellare sinistro e deviazione della linea mediana. Il trattamento ha incluso l'apertura dello spazio e il posizionamento di un impianto di 3 mm a supporto di una corona monounitaria, posizionato utilizzando la chirurgia assistita da computer e guidata da template.

Conclusion: La riabilitazione interdisciplinare completa secondo la filosofia CRANIO è stata efficace nel ripristinare con successo la funzione e l'estetica in una giovane paziente femminile affetta da incisivo laterale mascellare congenitamente mancante.

Introduzione

L'agenesia dentale congenita è un'anomalia dentale comune, con incidenze riportate dal 2,7% al 12,2%, escludendo i terzi molari. Nella dentizione permanente, gli incisivi laterali mascellari sono i più comunemente colpiti, con un tasso di prevalenza compreso tra l'1% e il 4% e una predominanza femminile di circa 2:1 rispetto ai maschi. Questa anomalia non è solitamente un fenomeno isolato, ma è associata ad altre anomalie dentali, come gli incisivi contro laterali a forma di chiodo. Pertanto, la concomitanza di diverse anomalie dentali nello stesso soggetto porta a problemi funzionali ed estetici, che possono a loro volta influenzare l'autoefficacia e le relazioni sociali del paziente fin dalla giovane età.

Le opzioni di trattamento per gli incisivi laterali mancanti includono l'apertura dello spazio, seguita dalla posa di un ponte fisso convenzionale o di una corona supportata da impianto a singola unità, e la chiusura ortodontica dello spazio con il rimodellamento anatomico dei canini. Selezionare la terapia più appropriata è ancora una sfida. Numerose caratteristiche cliniche devono essere analizzate, come l'età del paziente, le relazioni occlusali, il profilo, la linea del sorriso, la presenza o assenza dei terzi molari e la dimensione, la forma e il colore dei canini. Per massimizzare i risultati estetici e funzionali, è diventato essenziale un approccio interdisciplinare che coinvolga un ortodontista, un chirurgo orale e un dentista restaurativo. La riabilitazione completa e l'estetica naturale con impianto e ortodonzia (CRANIO) è una filosofia basata su trattamenti interdisciplinari per ottenere un'occlusione stabile e tessuti duri e molli sani e per migliorare l'aspetto estetico naturale e la successiva soddisfazione del paziente.

L'obiettivo del presente studio era descrivere un approccio interdisciplinare a un caso clinico con un incisivo laterale mascellare mancante trattato in due fasi: apertura dello spazio ortodontico, seguita dall'inserimento di un impianto di diametro ridotto di 3 mm e restaurato con una corona in disilicato di litio trattenuta da vite, rivestita su un moncone in zirconia.

Relazione del caso

Una donna caucasica di 24 anni è stata indirizzata alla nostra clinica privata per richiedere un secondo parere per il trattamento, con la principale lamentela di un sorriso poco attraente e la mobilità del canino primario mascellare destro. L'esame clinico e le radiografie hanno confermato la riassorbimento radicale avanzato del canino primario mascellare destro, l'agenesia dell'incisivo laterale mascellare permanente destro, con la presenza del canino permanente al posto dell'incisivo laterale, e microdontia dell'incisivo laterale mascellare sinistro (Fig. 1a–c). L'osservazione intraorale ha rivelato una relazione di Classe II di Angle dei molari e del canino, un overjet aumentato, un overbite normale e una linea mediana dentale inferiore spostata di 3 mm a sinistra rispetto alla linea mediana superiore.

L'analisi cefalometrica (Dolphin Imaging 11.7, Dolphin Imaging and Management Solutions, Chatsworth, Calif., U.S.) ha evidenziato un pattern facciale mesofacciale, con una relazione scheletrica sagittale di Classe II (Fig. 2). Il paziente presentava un volto simmetrico e proporzionato e un profilo facciale piatto, con il labbro superiore posizionato 4 mm e il labbro inferiore 2 mm dietro la linea E di Ricketts.

Il trattamento precedentemente proposto era l'estrazione del canino primario con mantenimento dello spazio per una futura riabilitazione implantare e sostituzione del canino con una restaurazione in faccetta. In contrasto con questo, il trattamento alternativo proposto era l'estrazione del canino primario, seguita dal recupero ortodontico dello spazio per il posizionamento dell'impianto nell'area incisale laterale, con allineamento e livellamento degli archi dentali. L'opzione di correggere la relazione di Classe II avrebbe richiesto un intervento chirurgico ortognatico, che è stato rifiutato dal paziente.

Il paziente era inizialmente molto scettico riguardo a un'opzione di trattamento così completa. Tuttavia, dopo aver discusso con l'ortodontista (CL) e l'implantologo (MT) dei vantaggi e degli svantaggi di tutte le opzioni di trattamento disponibili, è diventato chiaro per il paziente che i vantaggi complessivi del trattamento interdisciplinare proposto, che coinvolgeva il trattamento ortodontico, l'inserimento di impianti e la riabilitazione protesica, avrebbero fornito risultati estetici e funzionali migliorati. Gli svantaggi del trattamento proposto erano legati ai costi e a un tempo di trattamento più lungo.

Il trattamento ortodontico è durato 18 mesi. Dopo l'estrazione del canino primario, è stata eseguita una bonding a pieno arco con un apparecchio fisso estetico multibracket, e il canino destro mascellare è stato strategicamente legato con un angolo mesiale per migliorare il controllo della radice. L'ancoraggio scheletrico mediante un miniscrew ortodontico (Sistema Aarhus, American Orthodontics, Sheboygan, Wisconsin, U.S.; diametro 1,5 mm, lunghezza della filettatura 6,0 mm) è stato utilizzato durante la retrazione del canino con meccaniche di scorrimento per evitare effetti collaterali (cioè, peggioramento della relazione molare). Sono state utilizzate sia trazioni dirette che indirette sul miniscrew con catene elastomeriche di derotazione per un controllo migliorato della posizione finale della corona e della radice (Figg. 3 & 4a–c). La fase di rifinitura è stata completata con fili ad arco in acciaio inossidabile intrecciato multistrand 0.018 × 0.025 in. e elastici intermascellari. È stata utilizzata una placca Hawley superiore per la ritenzione dopo la rimozione dell'apparecchio nell'arco mascellare, e un ritenitore fisso mandibolare è stato legato nel segmento anteriore mandibolare.

Dopo il trattamento ortodontico, il paziente ha subito una scansione preoperatoria con tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT; CRANEX 3Dx, SOREDEX, Tuusula, Finlandia) e sono state prese impronte diagnostiche utilizzando un materiale in polietere (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Germania) con un vassoio aperto personalizzato (Diatray Top, Dental Kontor, Stockelsdorf, Germania). Inoltre, i modelli sono stati versati in pietra di Tipo IV (Techim Super Stone, Techim Group, Milano, Italia) e è stato realizzato un wax-up diagnostico. I file STL derivati dal modello scansionato e dal wax-up sono stati uniti ai dati DICOM derivati dalla scansione CBCT nello stesso software di pianificazione implantare virtuale (NobelClinician, Nobel Biocare, Kloten, Svizzera). La pianificazione virtuale è stata completata definendo un posizionamento dell'impianto guidato protesicamente. A causa dello spazio ridotto tra le radici adiacenti, è stato pianificato un impianto di 3,0 mm (Osstem TSIII, Osstem, Seoul, Corea del Sud). Dopo un'attenta valutazione funzionale ed estetica e una verifica finale, il piano virtuale approvato è stato trasmesso a un centro di fresatura (Nobel Biocare) per la produzione di un template chirurgico stereolitografico (Figs. 5a–c).

Prima dell'inserimento dell'impianto, il template chirurgico stereolitografico è stato adattato al modello master. Il paziente ha subito un'igiene orale professionale e ha ricevuto terapia antiseptica profilattica (0,2% di clorexidina per 1 min) e terapia antibiotica (2 g di amoxicillina e acido clavulanico). È stato somministrato un anestetico locale con una soluzione di articaine al 4% con epinefrina 1:100 000 (Ubistein, 3M ESPE). Il template chirurgico è stato posizionato intraoralmente in relazione all'arcata opposta utilizzando l'indice chirurgico in silicone derivato dai modelli montati e stabilizzato con due perni di ancoraggio. È stato impiegato un trapano pilota guidato senza flap utilizzando il template chirurgico, e la continuità del sito dell'impianto è stata valutata con l'ausilio di una sonda parodontale (PCPUNC156, Hu-Friedy, Milano, Italia). L'impianto è stato posizionato a mano libera nel sito anatomico pianificato secondo un approccio a una fase, senza innesto di tessuto. La coppia di inserimento finale è stata di 37,5 N cm (iChiro Pro, Bien-Air Dental, Biel, Svizzera).

È stata realizzata una nuova impronta definitiva del mascellare utilizzando un materiale in polietere (Impregum) e versata in pietra di Tipo IV (Techim Super Stone). Questo modello master è stato montato incrociato in un articolatore semi-regolabile e è stata realizzata una restaurazione temporanea in acrilico utilizzando un moncone temporaneo in titanio (Osstem). La restaurazione temporanea è stata avvitata all'impianto con viti protesiche serrate secondo le istruzioni del produttore (30 N cm) 24 ore dopo il posizionamento dell'impianto, come indicato da un protocollo di carico immediato. La restaurazione temporanea in acrilico prefabbricata è stata rifinita e lucidata in poltrona. È stato fornito uno schema occlusale non occludente (Fig. 6). Dopo il posizionamento dell'impianto, il paziente ha ricevuto istruzioni orali e scritte riguardo ai farmaci, alla manutenzione dell'igiene orale e alla dieta. È stata eseguita una radiografia periapicale con la tecnica di parallelismo per escludere radiolucenze o altre complicazioni.

La restaurazione finale è stata consegnata tre mesi dopo l'inserimento dell'impianto. Il telaio in zirconia è stato realizzato utilizzando la tecnologia CAD/CAM (New Ancorvis, Bargellino, Italia) ed è stato rivestito con ceramica. La restaurazione definitiva trattenuta da vite è stata infine fissata al valore di coppia raccomandato dal produttore (30 N cm; Figg. 7 & 8). L'occlusione è stata attentamente regolata e il paziente è stato richiamato ogni 4 mesi per la manutenzione dell'igiene e annualmente per la regolazione occlusale (Figg. 9 &10).

Discussione

Nel presente rapporto, il caso è stato trattato con successo con apertura dello spazio ortodontico e sostituzione protesica del incisivo laterale mancante con una corona supportata da impianto singolo. Questo rapporto di caso mirava a descrivere il nuovo impianto Osstem TSIII 3.0 mm (Osstem) utilizzato, che consente la sostituzione degli incisivi laterali mascellari e degli incisivi mandibolari. Una diagnosi tempestiva e un approccio interdisciplinare, guidato da esigenze funzionali ed estetiche, sono essenziali per la corretta gestione di tali casi complessi. Gli adolescenti con dentizione mista tardiva o dentizione permanente appena sviluppata spesso cercano trattamento per l'assenza congenita degli incisivi laterali mascellari, perché, durante questo periodo, il problema estetico diventa più evidente. Quando gli incisivi laterali mascellari sono assenti, ci sono diversi fattori da considerare prima del trattamento con apertura o chiusura dello spazio. Questi fattori includono il tipo di malocclusione, affollamento/spaziatura, relazioni di dimensione dei denti, posizione dei canini, forma e colore dei canini e lunghezza del labbro superiore. La scelta tra queste due modalità di trattamento non dovrebbe essere fatta empiricamente. Nella maggior parte dei casi, la presenza o l'assenza di problemi occlusali maggiori serve come criterio principale per la chiusura o l'apertura dello spazio. Gli spazi incisivi laterali dovrebbero essere chiusi nei casi in cui le malocclusioni richiedono l'estrazione di denti mandibolari permanenti. Le estrazioni mandibolari possono essere indicate per alleviare la carenza di lunghezza dell'arco anteriore o posteriore, per ridurre la protrusione dentoalveolare mandibolare o per compensare una relazione molare di Classe II. Alcuni pazienti ortodontici possono avere diversi denti permanenti mancanti, inclusi gli incisivi laterali mascellari. Se i denti sono mancanti da diversi anni, i denti rimanenti possono essersi spostati. In questi pazienti, gli ortodontisti e i dentisti restauratori potrebbero non sapere quali siano i requisiti restaurativi o quale dovrebbe essere il piano di trattamento restaurativo finale. Per questi tipi di pazienti, si suggerisce di predeterminare i risultati occlusali e restaurativi finali creando configurazioni diagnostiche in cera. Inoltre, la configurazione di prova consentirà di identificare le superfici dentali che richiedono riduzione funzionale ed estetica in modo che l'equilibratura possa essere iniziata all'inizio o durante il trattamento ortodontico.

La diagnosi e il trattamento dei bambini in crescita con incisivi laterali mancanti possono rappresentare un problema per molti clinici. Se il paziente e i suoi genitori prevedono che lui o lei si sottoponga a un trattamento implantare in futuro, è importante che la maggior parte della crescita verticale del viso e l'eruzione dei denti siano completati prima dell'inserimento dell'impianto. Dopo il completamento della crescita in altezza corporea, radiografie cefalometriche o del polso sequenziali verificano la cessazione della crescita facciale in un intervallo di tempo di circa sei mesi a un anno. La sequenza di trattamento nei casi di agenesia dei denti anteriori deve essere spiegata con attenzione sia al paziente che ai suoi genitori. Devono rendersi conto che il trattamento ortodontico è l'inizio del processo, che sarà seguito dalla programmazione della terapia parodontale e delle restaurazioni finali. È cruciale che tutte le opzioni di trattamento siano discusse con il team interdisciplinare, proprio come tutte le opzioni vengono spiegate nella fase di trattamento ortodontico.

La chiusura degli spazi è raccomandata per gli incisivi laterali mancanti in soggetti con volti lunghi, poiché è il trattamento preferito per preservare l'ancoraggio dell'arcata e evitare la rotazione oraria della mandibola. Inoltre, è il trattamento di scelta in soggetti con protrusione dentale bimaxillare per evitare un peggioramento del profilo o nei casi di trattamento precoce negli adolescenti. La chiusura degli spazi può essere considerata anche con due tipi di malocclusioni: una malocclusione anteriore mandibolare con grave affollamento dentale e una malocclusione di Classe I, per la quale vengono estratti i primi premolari e i canini per ottenere la mesializzazione (ottenendo così una malocclusione di Classe I per molari e canini), così come una malocclusione di Classe II senza affollamento e protrusione mandibolare. Inoltre, la chiusura degli spazi può beneficiare i pazienti con una relazione anteriore specifica, in particolare quelli con un overjet aumentato e un overbite ridotto. Infine, la presenza dei terzi molari è un fattore aggiuntivo che sarebbe supportato dalla meccanica della chiusura degli spazi. Il colore del canino naturale dovrebbe essere approssimativamente quello dell'incisivo centrale. Non è raro che il canino sia più saturo di colore, risultando in un dente che è di uno o due toni più scuro rispetto all'incisivo centrale.

L'apertura dello spazio (tra il canino e l'incisivo centrale) è la seconda opzione terapeutica nel trattamento degli incisivi laterali mancanti. L'apertura dello spazio e l'intervento protesico sono indicati in soggetti a basso angolo e in quelli con profili retrusi per migliorare la relazione sagittale labiale. È anche il trattamento di scelta nei pazienti con tendenza alla Classe I o III dei molari per preservare una relazione occlusale anteriore e posteriore ideale. L'apertura dello spazio è anche vantaggiosa nei casi con un overjet ridotto e un overbite aumentato. Come accennato in precedenza, un fattore importante che i clinici dovrebbero considerare quando decidono sul trattamento è l'età del paziente. L'apertura dello spazio non è raccomandata prima dei 13 anni per prevenire la recidiva e la progressione dell'atrofia ossea. Nel caso di agenesia dentale unilaterale, l'apertura dello spazio è spesso raccomandata per migliorare l'estetica e preservare la simmetria del sorriso.

Secondo Magne e Belser, ci sono vari criteri soggettivi e oggettivi per la valutazione di un sorriso ideale. La linea mediana è una linea immaginaria situata al centro del viso, perpendicolare alla linea interpupillare. In un viso totalmente simmetrico, la linea mediana dentale e la linea mediana facciale dovrebbero coincidere, ma spesso non è così. Secondo Spear et al., una deviazione della linea mediana superiore a 4 mm può essere rilevata dal pubblico generale, mentre una deviazione della linea mediana di 2 mm rimane indetectabile dai non addetti ai lavori.

Date queste considerazioni, la scelta di aprire spazio per l'impianto nel nostro paziente è stata particolarmente influenzata dalla presenza di microdontia dell'incisivo laterale sinistro mascellare e dalla deviazione della linea mediana di oltre 3 mm.

Quando si esamina l'estetica dei denti anteriori e del sorriso complessivo, il clinico dovrebbe essere consapevole della morfologia dei contorni gengivali, dei contatti dentali, della morfologia dentale e dei problemi di dimensione dei denti. Per ottenere risultati estetici ideali, dovrebbero essere considerati i bordi incisali usurati, la forma del dente, il contatto incisale, i contorni dei margini gengivali e i triangoli neri prima di iniziare il trattamento ortodontico. La decisione di rimodellare o aggiungere struttura dentale dovrebbe essere valutata alla luce dei rapporti larghezza-lunghezza della proporzione aurea.16 Sembra clinicamente che gli incisivi mascellari lunghi e a forma di triangolo affusolato abbiano tessuto gengivale sottile e arcuato con una papilla più lunga e delicata e osso sottile con un punto di contatto incisale più piccolo. Al contrario, gli incisivi a forma rettangolare tendono ad avere gengive più spesse con un margine gengivale libero più piatto e largo. Inoltre, questi ultimi denti hanno contatti ampi. In generale, più i denti sono rettangolari, più spesso è l'alveolo e la gengiva che li ospitano.

Le richieste e le aspettative attuali dell'odontoiatria estetica stanno crescendo. Per fornire una forma estetica dei denti anteriori e correggere l'agenesia, i pazienti devono essere informati delle loro esigenze dentali totali, non solo di quelle associate a una specialità limitata. Per integrare e coordinare il trattamento, è necessario offrire ai pazienti un approccio terapeutico totale che massimizzi la funzione, l'estetica e la salute orale. In molte comuni malocclusioni dentali, il trattamento ortodontico da solo potrebbe non essere sufficiente.

L'inserimento di impianti assistito da computer e basato su modelli può aiutare i clinici a eseguire una terapia implantare di successo, evitando l'elevazione di ampi lembi o addirittura eliminando completamente i lembi, riducendo così il dolore e il disagio per i pazienti, in particolare nei casi complessi. Una corretta stima delle condizioni ossee e della posizione dell'impianto e una perforazione precisa nell'osso secondo la pianificazione preoperatoria possono essere essenziali per garantire il posizionamento riuscito di un impianto.

Conclusione

La riabilitazione interdisciplinare completa secondo la filosofia CRANIO è stata efficace nel ripristinare con successo la funzione e l'estetica in una giovane paziente femmina affetta da incisivo laterale mascellare congenitamente mancante.

Marco Tallarico, Cesare Luzi, Giorgia Galasso, Roberta Lioned & Paola Cozzad

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