Un caso raro di cisti odontogenica ortokeratinizzata della mandibola anteriore - gestione chirurgica con osteosintesi rigida preventiva

Scopo: I cisti e altre lesioni intrabone possono crescere asintomatiche fino a essere diagnosticate da esami radiologici occasionalmente eseguiti. La mancanza di un dente e la malposizione dei denti adiacenti dovrebbero indurre i clinici a eseguire una diagnosi con raggi X.

Metodi: Un paziente maschio di 37 anni è stato ricoverato con un dente 36 senza speranza, da estrarre e sostituire con un impianto. L'esame clinico ha rivelato anche la mancanza di uno dei incisivi inferiori e la malposizione degli incisivi inferiori rimanenti. La tomografia computerizzata a fascio conico ha rivelato un incisivo inferiore impattato orizzontalmente circondato da un difetto osseo di −15 × 20 × 8 mm con uno spessore osseo rimanente di soli 3,5 mm nell'area più stretta. Sulla base di forti muscoli masticatori e basso spessore dell'osso dopo la rimozione chirurgica del dente e della lesione, è stata pianificata una osteosintesi profilattica. Per spiegare l'intervento al paziente, è stato stampato in 3D un modello della mandibola.

Risultati: Due piani di trattamento sono stati presentati al paziente: 1. produzione di una piastra personalizzata in base al difetto osseo e alla forma dell'osso rimanente e 2. scelta di una piastra standard e adattamento sul modello stampato in 3D. I costi del materiale erano 10 volte più alti in una soluzione personalizzata. Il piano 2 è stato quindi accettato. Una piastra dritta di 1,2 mm è stata precurvata sul modello e sterilizzata. La lesione e il dente impattato sono stati rimossi in anestesia locale. Le piastre preparate sono state fissate.

Conclusioni: Nel caso presentato, la placca di osteosintesi personalizzata stampata in 3D era circa 10 volte più costosa rispetto alla placca di osteosintesi standard utilizzata. La stampa 3D del modello osseo può essere utile per precurvare la placca standard scelta e pianificare l'intervento chirurgico.

Cisti e altre lesioni intrabone possono crescere asintomatiche fino a essere diagnosticate da un esame radiologico effettuato occasionalmente. La mancanza di un dente e la malposizione dei denti adiacenti dovrebbero indurre i clinici a eseguire una diagnosi radiografica. La Cisti Odontogenica Ortokeratinizzata (OOC) è stata descritta per la prima volta come una variante ortokeratinizzata della Cisti Keratocistica Odontogenica da Wright nel 1981, a causa della sua diversa istopatologia e del basso rischio di recidiva. L'OOC si verifica prevalentemente nella mandibola e nei maschi. Queste cisti sono spesso asintomatiche e vengono scoperte come un riscontro incidentale, specialmente nelle radiografie ortodontiche. L'OOC è principalmente localizzata nei segmenti laterali della mandibola ed è estremamente rara nella parte anteriore di quell'osso. A conoscenza degli autori, questo è il primo caso in letteratura che descrive l'OOC nella mandibola anteriore. Le fratture causate dalla lesione patologica sottostante nella mandibola sono rare e non raggiungono il 2% di tutte le fratture della mandibola. Le fratture patologiche risultano solitamente da regioni di osteomielite, osteoradionecrosi, osteonecrosi della mandibola correlata ai bisfosfonati e motivi idiopatici, o sono facilitate da lesioni cistiche, tumori benigni, maligni e metastatici. Le fratture patologiche della mandibola associate a lesioni cistiche benigne sono relativamente rare, in particolare le fratture patologiche derivanti da cisti radicolari. Tuttavia, la frattura può verificarsi durante l'estrazione di un dente. In particolare, un dente incluso combinato con una lesione patologica può portare a una frattura iatrogena della mandibola. La maggior parte dei casi pubblicati è collegata a fratture durante o dopo le estrazioni dei terzi molari inclusi. In questo caso, il rischio del segmento anteriore della mandibola durante l'estrazione di un dente incluso o come frattura ritardata è stato calcolato come alto. Pertanto, è stata eseguita un'osteosintesi rigida preventiva.

Rapporto clinico

Un paziente maschio di 37 anni è stato ricoverato in clinica con il dente 36 considerato irrecuperabile, da estrarre e sostituire con un impianto. L'esame clinico ha rivelato anche la mancanza di uno degli incisivi inferiori e la malposizione degli incisivi inferiori rimanenti (Fig. 1). La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) ha rivelato un incisivo inferiore orizzontalmente impattato circondato da un difetto osseo − 15 × 20 × 8 mm con uno spessore osseo che rimane solo di 3,5 mm nell'area più stretta (Fig. 1). Basandosi su forti muscoli masticatori, peso del paziente − 120 kg, e basso spessore dell'osso rimanente dopo la rimozione chirurgica del dente e della lesione, è stata pianificata un'osteosintesi rigida preventiva. L'osteosintesi è stata pianificata anche per prevenire una possibile frattura iatrogena della mandibola durante la rimozione dell'incisivo impattato. Per spiegare l'intervento al paziente, la visualizzazione dell'Imaging Digitale e Comunicazione in Medicina è stata esportata come file di Stereolitografia e il modello della mandibola (Fig. 1) è stato prodotto in 3D con una stampante 3D a Digital Light Processing. Allo stesso tempo, la pianificazione e la progettazione della piastra di osteosintesi personalizzata (Fig. 1) sono state effettuate tramite Customy 3D Planner (Smart Labs Sp. z o.o., Chorzów, Polonia), una piattaforma online per la pianificazione chirurgica. Sono stati presentati al paziente due piani di trattamento: 1. produzione di una piastra personalizzata in base al difetto osseo e alla forma dell'osso rimanente e 2. scelta di una piastra standard e adattamento su un modello stampato in 3D. I costi del materiale erano 9 volte superiori nella soluzione personalizzata. Il secondo piano è stato quindi accettato principalmente per motivi finanziari. Una piastra dritta di spessore 1,5 mm è stata precurvata sul modello preparato (Fig. 1) e sterilizzata. Due ore prima dell'intervento, il paziente ha assunto 2 g di Amoxicillina e 100 mg di Nimesulide. Sono stati prelevati 30 ml di sangue venoso e centrifugati per ottenere tappi e membrane ricchi di fattori piastrinici (PRF). L'intervento è stato eseguito in anestesia locale con Articaina al 4% + Noradrenalina (1/100.000). Il dente 31 è stato estratto dopo un'incisione sul sulco effettuata con una lama 15C. Un lembo trapezoidale a tutto spessore è stato tagliato con una lama n. 15C dalla sezione mesiale del dente 42 alla sezione distale del dente 33. Il lembo è stato sollevato e l'aspetto facciale della mandibola frontale è stato esposto, raggiungendo anche l'esposizione del nervo mentale sinistro. Con le pinze Luer, il bordo osseo della lesione è stato rimosso e la lesione è stata parzialmente rimossa. La piastra di osteosintesi precurvata è stata controllata per adattamento e fissata con due viti da 2,0 mm su ciascun lato. La piastra preparata è stata fissata con viti di sistema da 2,0, come pianificato sul modello. Dopo la fissazione della piastra, il dente impattato è stato estratto sezionandolo in 3 pezzi. Il resto della lesione è stato rimosso con il dente. Il materiale raccolto è stato conservato in una soluzione di Formalina al 3% e inviato per esame istopatologico. È stata necessaria la rimozione di una piastra ossea buccale aggiuntiva per creare un accesso per estrarre il dente. Questo ha portato alla mancanza della piastra ossea buccale a livello della lesione in tutta la dimensione verticale. Per creare un migliore supporto per i tessuti molli durante il periodo di guarigione, un'altra piastra di osteosintesi è stata adattata durante l'intervento e fissata coronariamente alla piastra principale con due viti da 2,0 mm, una per ciascun lato. I coaguli di PRF sono stati posizionati nel difetto osseo e le membrane di PRF sono state posizionate sopra le piastre fissate. Il lembo è stato suturato con suture in nylon 4.0 e 6.0. La corona del dente estratto 31 è stata tagliata, la polpa è stata rimossa e la camera è stata riempita con materiale fluido. Fibra di vetro e materiale composito fluido sono stati utilizzati per fissare la corona del 31 ai denti adiacenti come restauro temporaneo. È stata eseguita una CBCT post-operatoria (Fig. 1). La terapia antibiotica è stata continuata per 5 giorni dopo l'intervento: 1 g ogni 8 ore. La guarigione è stata senza complicazioni. I punti sono stati rimossi in 2 sessioni, parte dopo 1 e il resto dopo 2 settimane di guarigione. È stata suggerita una dieta morbida per 4 mesi dopo l'intervento. Dopo 5 mesi, il paziente ha presentato un'esposizione parziale della piastra superiore attraverso i tessuti molli. È stata eseguita un'altra CBCT per valutare il modello di guarigione ossea e si è presa la decisione di rimuovere la piastra superiore. In anestesia locale con Articaina al 4% + Noradrenalina (1/100.000) è stata effettuata una piccola incisione della mucosa sopra la piastra, le viti sono state rimosse e la piastra è stata rimossa. Il sito è stato risciacquato con una soluzione di NaCl al 0,9% e la mucosa è stata suturata con suture in nylon 6.0 più apicalmente della linea di incisione per ottenere migliori condizioni del vestibolo. I punti sono stati rimossi dopo 7 giorni.

Risultati

La CBCT postoperatoria ha rivelato una corretta adattamento di entrambe le placche di osteosintesi alla superficie ossea. L'esame istopatologico della lesione ha rivelato OOC (Fig. 2). Dopo 5 mesi di osservazione, non si sono verificate complicazioni in termini di frattura ossea e ricostruzione temporanea del dente (Fig. 2). La CBCT di controllo eseguita 5 mesi dopo l'intervento ha rivelato segni di guarigione ossea nel sito postoperatorio (Fig. 2). Tuttavia, per il trattamento implantare in questo sito sarà necessaria un'ulteriore chirurgia di ricostruzione ossea.

Discussione

Gli uomini con dentizione completa sono in grado di generare elevate forze di masticazione che vengono trasmesse alla mandibola durante la masticazione, e di conseguenza, il rischio di frattura è maggiore rispetto alle donne. Tuttavia, la maggior parte dei casi di frattura mandibolare descritti in letteratura è stata riscontrata in uomini nella quinta decade di vita; il paziente presentato era nella terza, ma era muscoloso e molto forte. I denti completamente inclusi, specialmente quelli orizzontali con lesioni associate, hanno una maggiore incidenza di frattura mandibolare perché il volume dell'osso che circonda il dente e la lesione è già basso o deve essere rimosso durante l'operazione, il che indebolisce la mandibola. Bodner et al hanno analizzato 189 casi e hanno trovato che l'86% dei casi di fratture mandibolari si sviluppano post-operatoriamente e di solito si verificano tra la prima e la terza settimana dopo l'operazione. Le possibili ragioni di ciò possono essere una forza di masticazione eccessiva o un trauma minore a un osso indebolito. Tuttavia, altri autori hanno affermato che la masticazione non influisce sulle fratture mandibolari tardive e che dovrebbe essere raccomandata una dieta morbida fino a 4 settimane dopo l'intervento. Se si verifica la frattura, la fissazione rigida è oggi un metodo di scelta nel trattamento. La fissazione rigida profilattica della mandibola dovrebbe essere considerata anche nei casi in cui vi sia un rischio aumentato di frattura iatrogena per prevenire interventi chirurgici aggiuntivi e un aumento della morbidità. La ricerca di Analisi agli Elementi Finiti condotta da Murakami et al ha illustrato l'efficacia teorica dell'applicazione di piastre per la diminuzione dello stress sulla mandibola dopo la rimozione chirurgica di una cisti, inclusi un terzo molare, basata su una simulazione al computer. Nel paziente presentato è stata presa la decisione di eseguire una fissazione rigida come procedura preventiva durante la rimozione del dente e della lesione nella parte frontale della mandibola. Inizialmente, si era considerato di utilizzare una piastra di osteosintesi personalizzata stampata in 3D. Tale piastra rafforzerà l'osso rimanente e supporterà anche il tessuto molle sopra il difetto. Sfortunatamente, la soluzione personalizzata era 9 volte più costosa rispetto alla piastra di osteosintesi standard. L'uso della stampa 3D del modello osseo è stato comunque un aiuto accessibile e utile per scegliere e precurvare la piastra standard e per la pianificazione dell'intervento. In questo caso, è stata pianificata una piastra di fissazione singola per la fissazione ossea. Tuttavia, è stata utilizzata una piastra aggiuntiva per supportare il tessuto molle. L'uso di piastre di osteosintesi aggiuntive, come nella tecnica della recinzione descritta da Merli et al nel 2015, ha aiutato a supportare il tessuto molle per un massimo di 5 mesi durante il periodo iniziale di guarigione. Sfortunatamente, senza materiali di innesto aggiuntivi, in questo caso, la piastra di supporto ha dovuto essere rimossa a causa della deiscenza del tessuto molle. Durante il periodo più critico dopo l'intervento, non si è verificata alcuna frattura nel caso presentato. Nel corso di 5 mesi di follow-up, non sono stati rilevati segni di recidiva di OOC.

Conclusioni

All'interno delle limitazioni di questo rapporto clinico, si possono trarre le seguenti conclusioni. Il messaggio educativo per i clinici e i chirurghi può essere riassunto come segue:

Un esame clinico accurato dovrebbe essere eseguito durante ogni appuntamento dentistico e ulteriori diagnosi dovrebbero essere richieste se vengono rilevati segni di malposizione dei denti. Le tecnologie digitali, come il CBCT e il software di pianificazione chirurgica, possono aiutare a pianificare attentamente l'intervento, ma al momento le piastre di osteosintesi personalizzate CAD/CAM sono significativamente più costose rispetto ai materiali standard disponibili. Il modello osseo stampato in 3D è economico, accessibile e utile nell'analisi chirurgica e nell'adattamento delle piastre di osteosintesi standard. Per valutare se l'osteosintesi rigida preventiva è efficace nella prevalenza delle fratture ossee post-estrattive, sono necessari ulteriori studi su gruppi più ampi.

Łukasz Zadrozny, Pawel Rogus, Michał Pyzlak, Marco Tallarico e Marco Cicciu

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