Chirurgia guidata per il posizionamento di impianti singoli: una revisione critica

Abstract

Obiettivo: L'obiettivo di questa revisione era valutare le evidenze scientifiche sull'accuratezza, così come sui risultati estetici e clinici degli impianti a singolo dente posizionati utilizzando la chirurgia assistita da computer e basata su template.

Materiali e metodi: Sono state effettuate ricerche elettroniche e manuali nella letteratura di studi clinici pubblicati tra gennaio 2002 e maggio 2015 utilizzando termini di indicizzazione specificati. I risultati erano l'accuratezza, il Pink Esthetic Score e i risultati clinici (tassi di sopravvivenza dell'impianto e protesici, complicazioni e perdita ossea marginale).

Risultati: Un totale di 706 titoli e abstract sono stati trovati durante le ricerche elettroniche e manuali, ma 563 pubblicazioni sono state escluse (accordo inter-valutatore k = 0.78). I testi completi delle rimanenti 143 pubblicazioni sono stati valutati. Un totale di 125 articoli dovevano essere esclusi perché non soddisfacevano i criteri di inclusione (k = 0.99). Tre manoscritti sono stati aggiunti dalle liste di riferimento di tutti gli articoli selezionati. Un totale di 21 articoli sono stati quindi selezionati che soddisfacevano i criteri di inclusione e la valutazione di qualità richiesta per questa revisione critica.

Conclusione: Nonostante l'alta precisione e un tasso di sopravvivenza cumulativa del 100%, ci sono poche prove a sostegno dell'ipotesi che ci sia un vantaggio clinico nell'inserimento di impianti assistito da computer e basato su template rispetto ai protocolli di trattamento convenzionali per l'inserimento di una restaurazione su impianto singolo. Sono necessari studi clinici randomizzati a lungo termine per confermare questi risultati preliminari.

Introduzione

La sostituzione di un dente singolo tramite impianti dentali osseointegrati può essere considerata un'opzione di trattamento affidabile per sostituire denti mancanti, seguendo sia protocolli immediati che precoci. L'estetica dei tessuti molli peri-implantari rappresenta uno degli aspetti principali del successo dell'impianto, in particolare nell'arcata dentale anteriore, e può essere un fattore principale nella decisione del paziente riguardo alla terapia implantare, piuttosto che a una protesi dentale fissa o rimovibile convenzionale. È ben stabilito che un volume osseo sufficiente e una posizione implantare 3-D favorevole sono prerequisiti per il successo funzionale ed estetico a lungo termine. Tuttavia, la riassorbimento dell'osso alveolare dopo la perdita di un dente sembra essere inevitabile sia con l'inserimento immediato che con quello ritardato degli impianti e il loro carico. Di conseguenza, il posizionamento dell'impianto guidato protesicamente potrebbe essere difficile da raggiungere.

Negli ultimi anni, il crescente interesse per il posizionamento degli impianti guidato protesicamente, insieme all'opzione di adattare protesi con funzione immediata, ha portato allo sviluppo di software che integra il piano di trattamento restaurativo (assistito da computer) con la chirurgia minimamente invasiva (basata su template), insieme a un tempo di trattamento ridotto e a un minor disagio postoperatorio. La chirurgia implantare guidata utilizzando la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), software di pianificazione del trattamento virtuale e template chirurgici stereolitografici è stata senza dubbio un passo importante verso il raggiungimento di un posizionamento ottimale degli impianti in 3-D rispetto sia ai parametri anatomici che protesici. Il posizionamento degli impianti assistito da computer e basato su template offre il potenziale per una maggiore prevedibilità e chirurgia implantare senza lembo, risultando in un ridotto disagio intraoperatorio e morbidità postoperatoria. Riduce anche il tempo complessivo di chirurgia.

Dopo entusiastiche relazioni preliminari, alcuni studi prospettici indipendenti hanno attirato l'attenzione sulle potenziali deviazioni delle direzioni 3-D tra la pianificazione virtuale e la posizione finale effettiva dell'impianto. Questo approccio è sensibile alla tecnica e le complicazioni perioperatorie devono essere prese in considerazione.

Sebbene, in generale, i modelli supportati dai denti siano più accurati di quelli supportati dalla mucosa, l'applicazione della chirurgia guidata per migliorare il posizionamento degli impianti a singolo dente e il risultato estetico non è stata ampiamente riportata nella letteratura. I potenziali vantaggi del posizionamento degli impianti senza lembo nella zona estetica possono includere una riduzione della recessione mucosale e la massima preservazione delle papille periimplantari.

Il posizionamento degli impianti assistito da computer e basato su modelli può aiutare i clinici a eseguire una terapia implantare di successo evitando l'elevazione di grandi lembi o addirittura eliminando completamente i lembi, causando meno dolore e disagio ai pazienti. Si potrebbe supporre che, nel caso di anatomia complessa, così come nel posizionamento degli impianti post-estrazione, sia i pazienti che i clinici potrebbero beneficiare della chirurgia assistita da computer e basata su modelli. In tali casi avanzati, una corretta stima delle condizioni ossee e della posizione dell'impianto, così come una perforazione precisa, secondo la pianificazione preoperatoria, possono essere essenziali per garantire il posizionamento di successo di un impianto.

L'obiettivo della presente revisione critica era valutare la letteratura scientifica riguardante l'accuratezza, l'estetica e i risultati clinici degli impianti a singolo dente posizionati utilizzando la chirurgia assistita da computer e basata su template.

Materiali e metodi

La revisione è stata scritta secondo le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (http://www.prisma-statement.org). Il protocollo di questa revisione sistematica è stato adattato al formato PICO (P = popolazione/pazienti: pazienti che hanno ricevuto impianti singoli posizionati utilizzando la chirurgia guidata; I = intervento: posizionamento di impianti singoli utilizzando la chirurgia guidata; C = comparatore/controllo: posizionamento di impianti singoli utilizzando un approccio convenzionale a mano libera; O = risultati: accuratezza, estetica e tasso di sopravvivenza dell'impianto).

Strategia di ricerca

È stata effettuata una ricerca elettronica della letteratura con l'intento di raccogliere informazioni pertinenti sull'accuratezza, l'applicazione clinica e i risultati estetici degli impianti singoli posizionati utilizzando la chirurgia assistita da computer e basata su template. Sono state consultate le seguenti banche dati elettroniche: il database PubMed della Biblioteca Nazionale di Medicina degli Stati Uniti, il database di abstract e citazioni scientifiche Scopus e la Cochrane Library. In conformità con la checklist AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews), è stata esaminata la letteratura grigia nel Rapporto sulla Letteratura Grigia dell'Accademia di Medicina di New York per trovare eventuali lavori non pubblicati.

Le banche dati elettroniche sono state cercate utilizzando i seguenti termini MeSH (Medical Subject Headings): (“Chirurgia, Computata/r-Assisted”[Mesh] OR “Terapia, Computata/r-Assisted”[Mesh] OR “Progettazione Assistita da Computer”[Mesh]) AND (“Impianti Dentali/Orali”[Mesh] OR “Impianti Dentali, Singolo Dente”[Mesh] OR “Protesi Dentale, Supportata da Impianto”[Mesh]). I termini in testo libero (“Trattamento implantare” OR “Guidato da computer” OR “Spazio per singolo dente” OR “Chirurgia guidata”) sono stati aggiunti a tutte le ricerche.

La ricerca iniziale ha incluso dati da studi umani, ex vivo e in vitro scritti in inglese e pubblicati tra il 2002 e maggio 2015 in riviste sottoposte a revisione paritaria. Non sono state imposte restrizioni riguardo al disegno dello studio. La ricerca ha incluso ricerche originali, rapporti clinici, note tecniche e revisioni sistematiche. Gli studi che utilizzano sistemi di impianto statici assistiti da computer, basati su modelli, e sistemi di navigazione dinamica sono stati inclusi nella presente revisione. Tutti i riassunti sono stati valutati secondo criteri stabiliti sui temi di questa revisione, al fine di selezionare manoscritti pertinenti per una successiva valutazione del testo completo. Per la valutazione di studi controllati randomizzati o comparativi, era richiesto che la popolazione arruolata avesse almeno cinque pazienti in ciascun gruppo. I rapporti clinici e le note tecniche sono stati considerati di interesse quando fornivano informazioni scientifiche rilevanti sull'argomento. Per la valutazione dei tassi di sopravvivenza degli impianti e protesici, era richiesto che i pazienti fossero stati seguiti per almeno un anno dopo l'inserimento dell'impianto. Tuttavia, non era richiesto alcun periodo di follow-up specifico per la valutazione delle complicazioni chirurgiche o protesiche durante l'inserimento/carico dell'impianto o per la valutazione degli esiti centrati sul paziente della chirurgia e del periodo postoperatorio immediato.

Successivamente, sono state effettuate ricerche manuali delle liste di riferimento dei manoscritti selezionati, limitate alle seguenti riviste: Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, International Journal of Computerized Dentistry e European Journal of Oral Implantology. Inoltre, è stata eseguita una nuova ricerca escludendo “Impianti Dentali/Orali, Dente Singolo” dai termini MeSH precedentemente utilizzati, seguita da una ricerca manuale, al fine di trovare impianti dentali a dente singolo posizionati utilizzando chirurgia assistita da computer e basata su template in coorti più ampie di pazienti. Gli autori di ciascun manoscritto selezionato sono stati contattati, se necessario, per ottenere informazioni mancanti o supplementari. Infine, gli autori della presente revisione hanno utilizzato contatti personali nel tentativo di identificare studi idonei non pubblicati o in corso. Due revisori (MT e SMM) hanno effettuato la ricerca bibliografica in modo indipendente. Un terzo revisore (LC) ha rivalutato sia gli studi inclusi che quelli esclusi.

Le seguenti variabili di esito sono state definite:

• accuratezza, definita come la differenza di posizione o angolazione tra la pianificazione computerizzata e la posizione reale dell'impianto posizionato: deviazione al punto di ingresso, deviazione all'apice, deviazione in altezza e deviazione dell'asse;
• risultato estetico: Pink Esthetic Score (PES);
• risultati clinici: tassi di sopravvivenza e successo dell'impianto e della protesi, eventuali complicazioni biologiche e biomeccaniche, e perdita ossea marginale.

Sulla base di studi controllati randomizzati in revisioni sistematiche precedentemente pubblicate, è stata affrontata la seguente domanda: Esiste evidenza scientifica a supporto dell'ipotesi che ci sia un vantaggio clinico nell'utilizzo del posizionamento degli impianti assistito da computer e basato su modelli rispetto ai protocolli di trattamento convenzionali per il posizionamento di una riabilitazione dentale moncone supportata da impianto?

Risultati

Un totale di 706 titoli e abstract potenzialmente rilevanti sono stati trovati durante le ricerche elettroniche (n = 704) e manuali (n = 2). Durante la prima fase della selezione degli studi, 563 pubblicazioni sono state escluse in base al loro titolo e abstract (accordo inter-valutatore k = 0.78). Per la seconda fase, i testi completi delle rimanenti 143 pubblicazioni sono stati valutati attentamente. Un totale di 125 articoli dovevano essere esclusi in questa fase perché non soddisfacevano i criteri di inclusione della presente revisione (accordo inter-valutatore k = 0.99). Tre manoscritti sono stati aggiunti dalle liste di riferimento di tutti gli articoli selezionati in testo completo. Infine, un totale di 21 articoli sono stati selezionati che soddisfacevano i criteri di inclusione e la valutazione della qualità richiesta per questa revisione critica.

I 21 studi selezionati includevano uno studio comparativo in vitro, quattro studi prospettici a coorte singola, una serie di casi, sei rapporti di casi, otto revisioni della letteratura e un trial controllato randomizzato. Un diagramma della strategia di ricerca è presentato in Figura 1.

Precisione della chirurgia assistita da computer, basata su template, per restauri di singoli denti supportati da impianti

Non ci sono studi controllati randomizzati in vivo nella letteratura scientifica che riportano la precisione dell'inserimento di impianti assistito da computer e basato su template rispetto a un approccio a mano libera per il trattamento di un gap di singolo dente. Tre studi prospettici in vivo e uno studio controllato randomizzato hanno riportato la precisione 3-D di 65 impianti inseriti utilizzando la chirurgia assistita da computer e basata su template. Tutti i dati sono riassunti nella Tabella 1. Farley et al., in uno studio controllato randomizzato a bocca divisa, hanno riportato che l'inserimento di impianti assistito da computer e basato su template era più preciso rispetto alle guide convenzionali, ma solo per le distanze orizzontali coronali. Uno studio comparativo in vitro (80 impianti) ha riportato la precisione 3-D di impianti a singolo dente inseriti utilizzando la chirurgia implantare navigata rispetto all'inserimento di impianti convenzionale.

Kramer et al. hanno confrontato in vitro l'accuratezza del posizionamento degli impianti convenzionali (n = 40) rispetto a quelli navigati (n = 40). Per ciascun gruppo, sono stati utilizzati calchi mascellari identici per posizionare impianti per la sostituzione di un dente singolo, sia dell'incisivo centrale sinistro (n = 20) che del canino destro (n = 20). Gli autori hanno concluso che la variazione nella posizione, angolazione e profondità dell'impianto è stata ridotta per gli impianti posizionati utilizzando il protocollo di navigazione.

In uno studio prospettico, Behneke et al. hanno analizzato i fattori che possono influenzare l'accuratezza del trasferimento delle guide chirurgiche basate su CBCT, derivate in laboratorio, per il posizionamento degli impianti in pazienti parzialmente edentuli. Nove impianti sono stati posizionati per ripristinare un gap di un singolo dente in 19 pazienti parzialmente edentuli. L'accuratezza del posizionamento degli impianti assistito da computer e basato su template è stata valutata utilizzando la tecnica di fusione delle immagini. Sono state effettuate misurazioni per calcolare le deviazioni lineari e angolari tra gli impianti pianificati virtualmente e quelli effettivamente posizionati. Un miglioramento rilevante dell'accuratezza potrebbe essere ottenuto mediante la perforazione finale o il posizionamento dell'impianto con guida template sia nei casi di gap di un singolo dente che in quelli con dentizione residua ridotta. È stato riportato un errore medio di 0.21 ± 0.16 mm (intervallo di 0.01–0.92 mm) al punto di ingresso e di 0.32 ± 0.34 mm (intervallo di 0.03–0.59) all'apice, e 1.35 ± 1.11° (intervallo di 0.07–3.33°) di deviazione radiale dell'apice per la chirurgia del gap di un singolo dente. La quantità di deviazione coronale, apicale e angolare era circa la metà di quella riportata da Vasak et al. utilizzando il sistema NobelGuide per la riabilitazione delle mascelle e mandibole parzialmente edentule, sebbene tutte le deviazioni massime misurate in entrambi gli studi clinici fossero all'interno dei margini di sicurezza raccomandati dal produttore del software di pianificazione.

Secondo una recente revisione sistematica e meta-analisi della chirurgia implantare assistita da computer e basata su template per diversi tipi di edentulismo, il clinico dovrebbe considerare un errore medio di 1,12 mm al punto di ingresso e di 1,39 mm all'apice. Tuttavia, lo stesso rapporto indica che il clinico dovrebbe essere consapevole che sono state segnalate deviazioni massime di 4,5 mm e 7,1 mm, rispettivamente, che sono clinicamente rilevanti. Queste deviazioni medie sono leggermente superiori a quelle riportate da Fürhauser et al. utilizzando template stereolitografici per la riabilitazione di impianti a singolo dente nell'arcata anteriore mascellare (la deviazione media tra la posizione pianificata e quella reale dell'impianto misurava 0,84 ± 0,44 mm alla spalla dell'impianto [intervallo di 0,0–1,6 mm] e 1,16 ± 0,69 mm all'apice dell'impianto [intervallo di 0,0–2,6 mm]). La deviazione angolare media era di 2,7 ± 2,6° (intervallo di 0,0–12,7°) ed era significativamente correlata alla deviazione apicale, ma non all'inesattezza alla spalla dell'impianto.

Uno studio retrospettivo di Ersoy et al. sulla precisione 3-D di nove impianti monodentali posizionati tramite chirurgia implantare guidata ha riportato un errore medio di 0,74 ± 0,40 mm al collo dell'impianto e 1,66 ± 0,28 mm all'apice e una deviazione angolare di 3,71 ± 0,93°. Non sono state riportate deviazioni minime e massime per le restaurazioni monodentali supportate da impianti. Gli autori hanno riportato una precisione statisticamente significativamente più alta tra pazienti singoli e sia parzialmente che completamente edentuli, a favore delle restaurazioni monodentali per gap.

Una possibile spiegazione di questi risultati è stata recentemente pubblicata in una revisione sistematica e meta-analisi di Tahmaseb et al., che ha riportato che le guide supportate da denti tendevano ad essere leggermente più accurate rispetto alle guide supportate da mucosa o da mucosa e pin. Questi risultati sono anche in accordo con quelli della terza Conferenza di Consenso EAO sulla terapia implantare guidata da computer e sugli aspetti dei tessuti molli e duri, secondo cui i modelli supportati da denti e mucosa possono fornire risultati più accurati rispetto ai modelli supportati da osso.

Risultati estetici delle restaurazioni di denti singoli supportati da impianti eseguite utilizzando la chirurgia assistita da computer e basata su template

Non ci sono studi controllati randomizzati in vivo nella letteratura che riportano i risultati estetici dell'inserimento di impianti assistito da computer e basato su template rispetto alla chirurgia a mano libera per il trattamento delle gap di denti singoli. In uno studio prospettico, Fürhauser et al. hanno riportato l'accuratezza 3-D di 27 impianti singoli inseriti per la sostituzione ritardata degli incisivi mascellari, utilizzando template stereolitografici. I risultati estetici sono stati valutati utilizzando il PES. In questo studio, la deviazione media tra la posizione pianificata e quella reale dell'impianto è stata calcolata sovrapponendo le scansioni CBCT post-operatorie, con un follow-up medio di 2,3 anni. Gli autori hanno trovato che l'inesattezza 3-D è bassa nella chirurgia implantare guidata, ma che può compromettere significativamente l'estetica dell'impianto nella mascella anteriore. In particolare, deviazioni verso il lato buccale ≥ 0,8 mm hanno portato a un'estetica dell'impianto significativamente peggiore (PES mediano di 9,5) rispetto a posizioni implantari più accurate (PES mediano di 13). Questi risultati confermano l'ipotesi che la posizione 3-D dell'impianto ha un'importante influenza sul risultato estetico. Una posizione dell'impianto troppo buccale può comportare un aumento della lunghezza della corona rispetto al dente controlaterale e a una recessione medio-facciale nel tempo.

Risultati clinici delle restaurazioni di singoli denti supportate da impianti eseguite utilizzando chirurgia assistita da computer e basata su template

Non ci sono studi controllati randomizzati in vivo nella letteratura che riportano i tassi di sopravvivenza o di successo degli impianti posizionati utilizzando chirurgia assistita da computer e basata su template rispetto alla chirurgia a mano libera per il trattamento delle lacune di singoli denti. È stato identificato un studio controllato randomizzato e quattro studi prospettici in vivo che trattano lacune di singoli denti. In due studi è stato utilizzato il software NobelClinician (Nobel Biocare, Gothenburg, Svezia). Negli altri tre studi sono stati utilizzati il software Implant 3D (med3D, Heidelberg, Germania), Stent Cad (Media Lab, La Spezia, Italia) e il software iDent (iDent Imaging, Ft. Lauderdale, Florida, U.S.).

Un totale di 125 impianti singoli sono stati posizionati in 123 pazienti (18–68 anni). In tutti e cinque gli studi, nessun impianto è fallito, risultando in un tasso di sopravvivenza cumulativa del 100%. Un periodo medio di follow-up è stato riportato solo in due studi, variando da 12 a 52 mesi.

Conclusione

Nonostante l'alta precisione e un tasso di sopravvivenza cumulativo del 100%, ci sono poche prove a sostegno dell'ipotesi che ci sia un vantaggio clinico nell'uso della chirurgia assistita da computer e basata su template rispetto ai protocolli di trattamento convenzionali per il posizionamento di una riabilitazione su impianto a singolo dente.

• Gli impianti singoli posizionati utilizzando la chirurgia assistita da computer e basata su template sono associati a una maggiore precisione rispetto agli impianti singoli posizionati utilizzando un sistema di navigazione.
• I template supportati da denti utilizzati per trattare casi di edentulia parziale forniscono risultati più accurati rispetto ai template supportati da mucosa utilizzati in pazienti completamente edentuli.
• I template supportati da denti per riabilitazioni su impianto a singolo dente forniscono risultati ancora più accurati rispetto a quelli per pazienti parzialmente edentuli.
• I clinici dovrebbero informare i pazienti che la chirurgia assistita da computer e basata su template implica un maggiore tempo di pianificazione e costi aggiuntivi. Tuttavia, il costo più elevato dovrebbe essere analizzato in termini di costo-efficacia e alla luce della riduzione del tempo di intervento e del dolore e gonfiore post-operatori, così come della possibile maggiore precisione.
• L'evitamento di strutture anatomiche critiche, così come i vantaggi estetici e funzionali, con il posizionamento degli impianti guidato da protesi devono essere considerati.
• Sono necessari studi clinici randomizzati a lungo termine e future revisioni della letteratura sull'argomento della sostituzione di un dente singolo con impianti.

Marco Tallarico, Silvio Mario Meloni, Luigi Canullo, Erta Xhanaric & Giovanni Polizzid

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