L'influenza dei termini di estirpazione della polpa durante il trapianto auto di denti sulla riassorbimento e l'ankilosi negli adulti

Abstract

Obiettivi: Secondo gli studi, il momento migliore per il trattamento endodontico dopo la reimpianto accidentale è non oltre due settimane. A differenza dei casi di trauma dentale, nell'autotrapianto, tutte le manipolazioni avvengono in condizioni relativamente sterili e la probabilità di infezione della polpa è minima. Abbiamo deciso di verificare il tasso di riassorbimento in caso di diversi termini di estirpazione della polpa e se la revascularizzazione sia possibile con un decorso di guarigione favorevole.

Materiali e Metodi: In questo studio abbiamo eseguito il trapianto autologo di molari di terzo grado a apice chiuso in 52 pazienti adulti, suddivisi in 3 gruppi. Nel 1° gruppo (8 casi) l'estirpazione della polpa è stata effettuata prima dell'intervento chirurgico, nel 2° gruppo è stata eseguita 2 settimane dopo l'intervento (33 casi). Nel 3° gruppo non è stato effettuato alcun trattamento (11 casi).

Risultati: I risultati sono stati valutati dopo 3, 6, 12, 24 mesi mediante esame clinico e radiografico. È stata osservata la percentuale di sopravvivenza e la condizione della polpa dei denti trapiantati. È stato eseguito un esame dinamico di periotestometria per monitorare i processi di riassorbimento. Per l'elaborazione dei dati statistici abbiamo utilizzato il test di Mann-Whitney.

Conclusioni. Non è stata valutata la dipendenza dello sviluppo della riassorbimento infiammatorio e sostitutivo dal tempo di estirpazione della polpa. Durante questo periodo di osservazione non è stata ottenuta una conferma diretta della revascularizzazione. Nonostante la possibile necrosi della polpa all'interno del dente trapiantato, il rischio di riassorbimento infiammatorio è minimo in assenza di infezione. I dati della periotestometria hanno mostrato che il processo di riassorbimento sostitutivo si è fermato dopo 6 mesi nella maggior parte dei casi.

Introduzione

Nella reimpianto accidentale, il tempo raccomandato per il trattamento endodontico non è superiore a due settimane. Questo è spiegato dall'infezione della polpa e dal danno della superficie radicolare che inizia il processo di riassorbimento infiammatorio. Al contrario, nell'auto-trapianto il dente rimane molto probabilmente non infetto, il che richiede una revisione dei tempi e della necessità del trattamento endodontico in generale. Il riassorbimento infiammatorio radicolare è un processo progressivo di riassorbimento della dentina che si verifica in un dente trapiantato o reimpiantato con un legamento parodontale danneggiato e polpa infetta.

I batteri e i loro prodotti metabolici migrano lungo i tubuli fino alla superficie della radice, causando una risposta infiammatoria nei tessuti circostanti. Questo si verifica quando gli osteoclasti penetrano nello strato di cemento e vengono a contatto con i tubuli dentinali, che sono associati a tessuti infetti di una polpa necrotica. Tuttavia, se la cavità di riassorbimento non penetra nello strato intermedio di cemento, un dente con polpa necrotica causerà solo riassorbimento superficiale, e lo strato intermedio di cemento inibirà la diffusione di elementi tossici. Se si verifica il riassorbimento infiammatorio, la caratteristica principale della sua presenza è il tessuto di granulazione, che contiene un gran numero di vasi nelle lacune resorptive, il che rende questa zona radiopaca, quindi possiamo osservarla nelle immagini radiografiche entro 1 e 2 mesi dopo il trapianto. In rari casi, il riassorbimento infiammatorio ritardato può essere osservato anche nella parte cervicale della radice diversi anni dopo il trapianto. D'altra parte, alcuni studi hanno riportato un'assenza completa di riassorbimento infiammatorio. L'assenza di complicazioni potrebbe essere garantita da una manipolazione attenta del trapianto e da una camera pulpare sterile. Secondo la letteratura, il trattamento endodontico è estremamente importante per il successo del trapianto auto di denti con apice chiuso. Tuttavia, il tempo raccomandato per l'estrazione della polpa rimane controverso.

Le raccomandazioni sui tempi del trattamento endodontico variano in diverse fonti da 7 a 14 giorni. In alcuni studi, il trattamento endodontico è stato ritardato o non è stato eseguito affatto, specialmente nei pazienti giovani con uno sviluppo transitorio del terzo apicale, quando la radice è completamente formata, ma il forame apicale è ancora ampio. Secondo alcuni autori, tali denti non necessitano di estirpazione della polpa a causa della possibilità di revascularizzazione.

Materiali e Metodi

In questo studio, i terzi molari sono stati trapiantati in adulti di età compresa tra 18 e 76 anni. Abbiamo utilizzato il protocollo di autotrapianto raccomandato: estirpazione atraumatica, tempo extra-orale non superiore a 15 minuti in ambiente umido, utilizzo di modelli 3D se necessario, splintaggio non rigido per una media di 4 settimane. Inizialmente, i gruppi sono stati divisi in base all'anatomia della radice in un gruppo con apici completamente chiusi e un gruppo con apici di 1 mm di diametro. I donatori con apici ampi sono stati trapiantati senza alcun trattamento - (gruppo 1: 11 casi). I trapianti avevano una radice e, radiologicamente, la distanza apicale tra le pareti della radice nel terzo apicale era di almeno 1 mm (Fig. 1). Pertanto, nei restanti casi è stato eseguito il necessario trattamento endodontico prima dell'intervento chirurgico (gruppo 2: 8 casi) e entro 2 settimane dopo il trapianto (gruppo 3: 33 casi). Questa divisione è stata dovuta alla possibilità di posizionare in sicurezza il rubberdam poiché nella maggior parte dei casi il dente donatore non era completamente eruttato. Per questo motivo, la gestione del canale radicolare è stata eseguita dopo l'intervento chirurgico e il gancio del rubberdam è stato posizionato su un dente distale per minimizzare il trauma parodontale (Fig. 2). Il trattamento endodontico ha incluso l'ingrandimento meccanico del canale radicolare fino al profilo di dimensione 35/02 (Dentsply), irrigazione con soluzione di ipoclorito di sodio al 3% (Par-can 3%, Septodont) e EDTA al 17% (MD cleanser Meta biomed), riempimento verticale in gutta-percha con sigillante AH plus (Dentsply). Durante il trattamento, sono state eseguite radiografie di controllo. Tutti i denti trapiantati sono stati introdotti in occlusione durante i primi 6 mesi dopo il trapianto tramite protesi o restauro diretto in resina. I risultati sono stati ottenuti dopo 3, 6, 12, 24 mesi. Durante l'esame clinico abbiamo valutato il colore della corona, il test del freddo, la percussione, la profondità dell'attacco parodontale misurata in 6 punti. All'esame radiografico sono state stimate la larghezza dello spazio del legamento parodontale e i segni di infiammazione da due specialisti. Per i denti che non hanno subito trattamento endodontico è stato applicato un test del freddo.

Per questo studio, abbiamo utilizzato il dispositivo Periotest, che consiste in un dispositivo di misurazione e di impatto. La punta trasmette un impulso meccanico controllato elettronicamente al dente; la bobina di controllo fornisce una frequenza costante di impulsi del percussore con compensazione per attrito e gravità. Le misurazioni del Periotest possono variare da –8 a +50. I valori da –8 a +9 sono considerati normali, da +10 a +19 corrispondono al primo segno distinguibile di movimento, da +20 a +29 a mobilità, determinata visivamente quando la corona si devia entro 1 mm dalla sua posizione normale, da +30 a +50 a mobilità facilmente percettibile [22]. Utilizzando i dati della periotestometria abbiamo analizzato i cambiamenti nella mobilità dentale durante 2 anni (Fig. 3). La periotestometria è stata eseguita da due specialisti in posizione orizzontale del paziente. È stato utilizzato il test di Mann-Whitney per l'elaborazione statistica dei dati.

Risultati

In tutti i casi di assenza di trattamento endodontico (gruppo 1) durante l'esame clinico, non sono stati rilevati segni di riassorbimento infiammatorio. I denti non avevano cambiato colore. La profondità dell'attacco parodontale non superava i 3 mm. Il risultato del test al freddo in tutti i casi è stato negativo. Analizzando le radiografie, sono stati rilevati segni di infiammazione periapicale in 2 casi, il trattamento endodontico è stato eseguito successivamente (Fig. 4-7). In 5 casi, lo spazio del legamento parodontale era ristretto o non era visibile. I valori della periotestometria hanno mostrato cambiamenti drastici nei primi 6 mesi, tuttavia, successivamente, i denti sono stati stabili in 9 casi, durante il periodo di 2 anni. Le misurazioni finali dopo 2 anni hanno mostrato una mobilità normale [-4, 5, 5 cu Periotest] in tutti i casi (100%) (Fig. 8).

Nel gruppo in cui è stato eseguito il trattamento endodontico prima dell'intervento chirurgico (gruppo 2), non sono stati rilevati segni clinici di infiammazione. In 2 casi si è verificato un danno locale dell'attacco parodontale che ha portato a recessioni di 3 mm. I dati della periotestometria hanno mostrato un forte calo dei valori nei primi 6 mesi in 3 casi. Non è stata rilevata mobilità dentale dopo 2 anni, i valori della periotestometria sono stati distribuiti come normali in 7 casi, l'ankilosi è stata rilevata in 1 caso (Fig. 9). Le radiografie hanno mostrato un restringimento dello spazio parodontale in alcune aree in 3 casi.

Nel 3° gruppo il trattamento canalare è stato eseguito 2 settimane dopo l'intervento e clinicamente non ha mostrato segni di infiammazione. In 4 casi è stata osservata una perdita parziale dell'attacco parodontale sulla superficie distale. La profondità delle recessioni era di 5 mm (3 casi) e 7 mm (1 caso).

Inoltre, questi trapianti avevano una mobilità eccessiva 3 mesi dopo l'intervento, ma nessuna mobilità è stata osservata dopo due anni (Fig. 10). In 17 casi sono state determinate aree di restringimento dello spazio del legamento parodontale sulla radiografia. I valori di periotestometria ottenuti 2 anni dopo l'intervento in 30 casi hanno rivelato una mobilità normale; in 3 casi è stata determinata l'ankilosi.

Il trattamento dei dati statistici è stato effettuato utilizzando il test di Mann-Whitney per l'analisi multivariata di gruppi non correlati. È stato dimostrato che a un livello di significatività di 0,05 non possiamo rifiutare l'ipotesi nulla che i valori del periotest siano distribuiti in modo identico nei denti con pulpite estratta e nei denti senza trattamento endodontico (p-value = 0,43) (Fig. 11,12).

Conclusione

Secondo i risultati dello studio, non è stata valutata la dipendenza dello sviluppo della riassorbimento infiammatorio e sostitutivo dai termini di estirpazione della polpa. I risultati ottenuti nel gruppo 1, dove non è stata eseguita l'estirpazione della polpa, non hanno mostrato la presenza di un processo infiammatorio nel parodonto. L'assenza di perdita di attacco in questo gruppo è apparentemente causata dalla completa copertura della radice da parte del legamento parodontale e dalle buone condizioni della zona ricevente. Nonostante i test al freddo negativi e la possibile necrosi della polpa all'interno del dente trapiantato, il rischio di riassorbimento infiammatorio è minimo in assenza di infezione. Durante il periodo di osservazione di 2 anni non è stata ottenuta una conferma diretta della revascularizzazione, tuttavia questi pazienti saranno esaminati ulteriormente. Probabilmente ha senso utilizzare il test di pulsossimetria per determinare il flusso sanguigno nella camera pulpare. I dati della periotestometria hanno mostrato che il processo di riassorbimento sostitutivo si è fermato dopo 6 mesi nella maggior parte dei casi.

Nei gruppi in cui è stato eseguito il trattamento endodontico, i rischi associati all'infezione della camera pulpare e al trauma del legamento parodontale durante il trattamento sono stati minimizzati. Anche così, l'anchilosi si è verificata nel 97% dei casi probabilmente a causa del trauma del cemento radicolare durante l'auto-trapianto. Tuttavia, i valori della periotestometria dopo sei mesi sono rimasti stabili, il che indica un processo di riassorbimento sospeso. Le recessioni si sono verificate sulle superfici distali, probabilmente causate dalla mancanza di volume osseo corticale ricevente, che ha portato alla formazione di attacco al livello del tessuto osseo esistente.

Abbiamo ricevuto risultati soddisfacenti di autotrapianto durante questo studio. Un risultato stabile entro 2 anni dopo l'operazione rende possibile utilizzare questa operazione quotidianamente. Lo studio ha dimostrato che nei pazienti adulti non c'è bisogno di un'immediata estirpazione della polpa a condizione che l'apice sia ampio. Forse, nell'autotrapianto c'è la possibilità di ripristino dell'apporto sanguigno quando non ci sia infezione della polpa. In questo caso, l'indicazione per il trattamento endodontico saranno i sintomi della parodontite apicale o la presenza di riassorbimento infiammatorio. Entrambe queste condizioni devono essere monitorate regolarmente.

Secondo la letteratura, il ripristino della sensibilità della polpa dopo un infortunio può avvenire nell'arco di diversi anni. Inoltre, l'apporto sanguigno può essere ripristinato molto prima, come determinato da alcuni ricercatori utilizzando la pulsossimetria. A causa dell'uso dei molari per il trapianto, questo metodo di ricerca non era disponibile a causa della struttura anatomica della parte coronale. Tuttavia, questa regione è di grande interesse e richiede ulteriori osservazioni.

Autori: Kristina Badalyan, Alena Zedgenidze

Riferimenti

1. Andreasen JO. Relazione tra riassorbimento superficiale e infiammatorio e cambiamenti nella polpa dopo reimpianto di incisivi permanenti nei primati. J Endod. 1981;7(7):294-301.
2. Tsukiboshi M. Autotrapianto di denti: requisiti per un successo prevedibile. Dent Traumatol. 2002;18(4):157-80.
3. Andreasen JO. 1981 L'effetto dell'estirpazione della polpa o del trattamento canalare sulla guarigione parodontale dopo reimpianto di incisivi permanenti nei primati. J Endod. 1981;7:245-52.
4. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Reimpianto di denti. I Studio radiografico e clinico di 110 denti umani reimpiantati dopo perdita accidentale. Acta Odontol Scand. 1966;24:263-86.
5. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Reimpianto di denti. II Studio istologico di 22 denti anteriori reimpiantati negli esseri umani. Acta Odontol Scand. 1966;24:287-306.
6. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Ahlquist R, Bayer T, Schwartz O. Uno studio a lungo termine di 370 premolari autotrapiantati. Parte I- procedura chirurgica e tecniche standardizzate per monitorare la guarigione. Eur J Orthod. 1990;12:3-13.
7. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O. Uno studio a lungo termine di 370 premolari autotrapiantati. Parte II- sopravvivenza del dente e guarigione della polpa successiva al trapianto. Eur J Orthod. 1990;12:14-24.
8. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Schwartz O. Uno studio a lungo termine di 370 premolari autotrapiantati. Parte III-guarigione parodontale successiva al trapianto. Eur J Orthod. 1990;12:25-37.
9. Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T. Uno studio a lungo termine di 370 premolari autotrapiantati. Parte IV. Sviluppo della radice successivo al trapianto. Eur J Orthod. 1990;12:38-50.
10. Andreasen J. Atlante del reimpianto e trapianto di denti. Chirurgia Anatomica Guarigione delle Ferite. 1992;15-56.
11. Schatz JP, Joho JP. Uno studio clinico e radiologico di canini impattati autotrapiantati. Int J Oral Maxillofac Surg. 1993;22(6):342-6.
12. Gault PC1, Warocquier-Clerout R Wang. Autotrapianto di denti con doppia stimolazione del legamento parodontale per sostituire denti compromessi parodontalmente. J Periodontol. 2002;73(5):575-83.
13. Sugai T, Yoshizawa M, Kobayashi T, Ono K, Takagi R, Kitamura N, et al. Studio clinico sui fattori prognostici per l'autotrapianto di denti con formazione completa della radice. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(12):1193-203.
14. Flores MT, Andreasen JO, Bakland LK, Feiglin B, Gutmann JL, Oikarinen K, et al. Linee guida per la valutazione e la gestione delle lesioni dentali traumatiche. Dent Traumatol. 2001;17(2):49-52.
15. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis AJ, Andersson L, et al. Linee guida dell'Associazione Internazionale di Traumatologia Dentale per la gestione delle lesioni dentali traumatiche: 3 Lesioni nella dentizione primaria. Dent Traumatol. 2012;28(3):174-82.
16. Hinckfuss SE, Messer LB. Una valutazione basata su evidenze delle linee guida cliniche per i denti avulsi reimpiantati. Parte I: tempistica dell'estirpazione della polpa. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
17. Gonnissen H, Politis C, Schepers S, Lambrichts I, Vrielinck L, Sun Y, et al. Tassi di successo e sopravvivenza a lungo termine dei canini autotrapiantati. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110(5):570-8.
18. Kokai S, Kanno Z, Koike S, Uesugi S, Takahashi Y, Ono T, et al. Studio retrospettivo di 100 denti autotrapiantati con formazione completa della radice e successivo trattamento ortodontico. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(6):982-9.
19. Moorrees CFA, Fanning EA, Hunt EE Jr. Variazione di età delle fasi di formazione per 10 denti permanenti. J Dent Res. 1963;42:1490-502.
20. Caldeira CL, Barletta FB, Ilha MC, Abrão CV, Gavini G. Oximetria da polso: un test utile per valutare la vitalità della polpa nei denti traumatizzati. Dental Traumatology. 2016;32(5):385-9.
21. Andreasen JO, Ahrensburg SS, Tendal B. Uso inappropriato della meta-analisi in una valutazione basata su evidenze delle linee guida cliniche per i denti avulsi reimpiantati. Tempistica dell'estirpazione della polpa, periodi di splintaggio e prescrizione di antibiotici sistemici. Dent Traumatol. 2009;25(1):32-42.
22. W Schulte, B D'Hoedt, D Lukas, M Maunz, M. Steppeler. Periotest per misurare le caratteristiche parodontali-Correlazione con la perdita ossea parodontale. J Periodontal Res. 1992;27(3):184-90.
23. Stewart C1. Tempistica dell'estirpazione della polpa per denti avulsi reimpiantati. Evid Based Dent. 2009;10(3):72.
24. Ritwik P1. L'estirpazione della polpa entro 14 giorni dopo il reimpianto del dente riduce il riassorbimento infiammatorio della radice. J Am Dent Assoc. 2012;143(5):496-7.