Trattare la peri-implantite: è possibile?

Gli impianti si sono ormai affermati come procedura standard. Sia i pazienti che i professionisti apprezzano il loro valore e la possibilità di trattare in modo prevedibile aree edentule della mascella. Nuove superfici implantari consentono l'uso anche in situazioni compromesse con tempi di guarigione più brevi. Sembra che non ci sia rischio. Tassi di sopravvivenza ben oltre il 95 percento sono considerati scontati. È così semplice? L'impianto è uno strumento a basso rischio per il trattamento nella pratica odontoiatrica quotidiana? I tassi di sopravvivenza non sono equivalenti al successo. Studi suggeriscono che fino al 65 percento dei casi è colpito da mucosite peri-implantare e il 47 percento da peri-implantite. La terapia precoce della mucosite peri-implantare e la prevenzione della peri-implantite hanno la massima priorità.

Diagnostica

Per la diagnostica della mucosite peri-implantare e della peri-implantite sono necessari solo una sonda parodontale e una radiografia di un singolo dente.

Si raccomanda la regolare sondatura delle profondità di sondaggio peri-implantari dopo la fase di integrazione. In questo caso, la pressione non dovrebbe superare 0,25 N. Il timore di danneggiare la superficie dell'impianto durante il processo di sondaggio è infondato, quindi le sonde di misurazione convenzionali non devono essere sostituite da sonde di misurazione speciali. Riconoscere precocemente una mucosite peri-implantare è importante, poiché il passaggio a una peri-implantite è graduale e lo stadio della malattia attualmente non può essere determinato con alcun strumento disponibile. Oltre alle profondità di sondaggio, è al centro dell'attenzione il Bleeding on Probing (BOP), che fornisce al professionista una prima visione dello stato infiammatorio della mucosa. Mentre un BOP positivo indica almeno una mucosite peri-implantare, una suppurazione è un segno di una peri-implantite presente. Per la perdita ossea, in letteratura sono indicati limiti tra 0,4 mm e 5 mm, oltre i quali si può parlare di peri-implantite. Sono stati riportati anche casi in cui una perdita ossea fino a tre avvolgimenti di vite non è stata considerata peri-implantite, ma rientrava ancora nella definizione di mucosite peri-implantare. Questi processi di rimodellamento osseo possono essere riconosciuti solo nella radiografia e sono valutabili a seconda dell'immagine acquisita.

È generalmente raccomandato il film del singolo dente, che viene registrato con la tecnica a angolo retto. Per poter valutare meglio i processi di rimodellamento, si consiglia di effettuare, oltre a un riscontro della sondatura al momento dell'inserimento della protesi dentale (PD), anche una radiografia. La situazione iniziale può così essere confrontata meglio con eventuali eventi di riassorbimento che si verificano nel corso del tempo. Non ogni perdita di osso attorno agli impianti è da equiparare a una periimplantite. Piuttosto, anche i processi fisiologici di rimodellamento dopo la fornitura della PD possono portare a una perdita ossea. Questi, rispetto a una periimplantite, non sono infiammatori e non sono progressivi.

Prevalenza e fattori di rischio

Una panoramica sistematica dell'epidemiologia della salute e delle malattie periimplantari del 2015 ha trattato delle complicazioni post-implantologiche. La prevalenza della mucosite periimplantare e della periimplantite variava, a seconda delle definizioni di caso utilizzate, dal 19 al 65 percento e dall'uno al 47 percento. Nelle seguenti meta-analisi, la media della prevalenza per la mucosite periimplantare è stata stimata al 43 (IC: 32–54 percento) e per la periimplantite al 22 percento (IC: 14–30 percento).

Fattori di rischio generali

Poiché la periimplantite è dovuta alla "placca" batterica, la possibilità di adesione della placca alla superficie dell'impianto riveste un'importanza significativa. È stato dimostrato che su superfici di impianti lisci si attacca meno biofilm. Inoltre, studi preclinici hanno mostrato che la perdita ossea negli impianti con superfici lucidate era significativamente inferiore rispetto a quelli ruvidi.

Il fumo è considerato un fattore di rischio sostanziale per lo sviluppo della periimplantite.

Se l'assenza o la presenza di gengiva attaccata/cheratinizzata giochi un ruolo come ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di malattie periimplantari è oggetto di controversie scientifiche. Esiste uno studio in cui non è stata trovata alcuna associazione significativa tra gengiva attaccata e periimplantite. In un altro studio, invece, è stato dimostrato un rischio aumentato sia per la mucosite che per la periimplantite in presenza di gengiva attaccata/cheratinizzata. Un ulteriore influsso sulle malattie periimplantari potrebbe derivare anche dal tipo di riabilitazione protesica, fissa o rimovibile, e dal cosiddetto Prosthetic Misfit o "costruzione sovrastrutturale errata". Per entrambi i fattori non sono ancora disponibili risultati scientifici. Inoltre, si discute della capacità di igiene. Serino e Ström (2009) hanno riscontrato che gli impianti con sovrastrutture non pulibili erano più frequentemente colpiti da periimplantite.

Inoltre, nella revisione sistematica di Derks e Tomasi (2015) è stata descritta una correlazione positiva tra "età dell'impianto" e prevalenza di periimplantite.

Parodontite come fattore di rischio

Un gran numero di studi considera lo stato di salute parodontale nella valutazione, in modo da poter stabilire possibili associazioni tra malattie periimplantari e parodontite.

Marrone et al. 2013 hanno dimostrato che i pazienti con parodontite attiva sono suscettibili all'insorgenza di periimplantite.

Anche negli studi di Koldsland et al. 2011 e Ferreira et al. 2006 è stata riscontrata una correlazione positiva tra la presenza di una malattia parodontale e la periimplantite.

I pazienti con malattie parodontali mostrano un rischio statisticamente significativo più elevato per malattie periimplantari.

In uno studio trasversale di Mir-Mari et al. del 2012 è stata esaminata la prevalenza di malattie periimplantari in un gruppo di pazienti integrato in un programma di follow-up parodontale. Tutti i soggetti provenivano dalla stessa pratica privata e il programma di follow-up prevedeva visite di controllo continue ogni tre-sei mesi.

Dopo aver completato le indagini, è stato dimostrato che la prevalenza della periimplantite nei pazienti di uno studio privato, con trattamento parodontale successivo, varia tra il 12 e il 22 percento. In quasi il 40 percento dei casi era presente una mucosite periimplantare. Questi valori di prevalenza sono comparabili con i risultati ottenuti da pazienti di cliniche universitarie.

Terapi

Anche se la terapia della mucosite peri-implantare non porta sempre a una completa guarigione, è più efficace e meno costosa per il paziente, ma dovrebbe essere controllata a intervalli brevi di tre mesi. La terapia raccomandata si limita alla rimozione regolare, sistematica e professionale della placca e al miglioramento dell'igiene orale domestica. Strumenti complementari come collutori, unguenti con vari ingredienti, antibiotici o laser non hanno alcun beneficio aggiuntivo nel trattamento della mucosite peri-implantare. Se possibile, il fumo dovrebbe essere interrotto e la protesi deve essere controllata per una corretta adattabilità e corretta se necessario. La terapia della peri-implantite si divide in (1) terapia non chirurgica e (2) terapia chirurgica.

Mentre nella mucosite peri-implantare le misure adiuvanti non hanno portato a benefici aggiuntivi, queste dovrebbero essere applicate per la terapia non chirurgica della peri-implantite. Oltre alla raccomandazione di dispositivi a getto di polvere-acqua con polvere di glicina, anche il laser Er:YAG mostra vantaggi in termini di successo terapeutico. Antibiotici locali (doxiciclina) e chip di CHX possono essere raccomandati come adiuvanti. Anche in presenza di una peri-implantite, la riduzione dei fattori di rischio (protesi non adeguata, fumo) non dovrebbe essere trascurata. Se è già presente una distruzione ossea di oltre 7 mm, è improbabile che si possa fermare la progressione (risultato stabile per più di sei mesi) attraverso una terapia puramente non chirurgica. In questi casi, dovrebbe essere preferita una terapia chirurgica precoce. Nessuno degli approcci terapeutici chirurgici esaminati ha mostrato un vantaggio in un confronto diretto. C'è solo consenso sul fatto che il tessuto di granulazione dovrebbe essere completamente rimosso e che la pulizia della superficie dell'impianto gioca un ruolo centrale.

I difetti che si formano dopo la pulizia possono essere riempiti con materiale di sostituzione ossea. Le recessioni sono comunque molto probabili.

Prospettive

La ricerca degli ultimi anni mostra chiaramente quanto sia diverso il modo in cui il tema della mucosite periimplantare e della periimplantite viene definito e osservato. Non si può parlare di un'ondata incontrollabile di periimplantite e le preoccupazioni degli anni passati fortunatamente non si sono confermate. Per fornire maggiore chiarezza ai professionisti e dare loro protocolli migliori per il trattamento della mucosite periimplantare e della periimplantite, c'è ancora molto bisogno di ricerca. Allo stesso modo, deve aumentare la comprensione riguardo agli impianti e all'infiammazione che li circonda. L'impianto viene pubblicizzato come un metodo semplice e sicuro per fornire rapidamente aree edentule con denti fissi. È così, ma devono esserci le condizioni adeguate per ridurre al minimo gli interventi successivi. Gli impianti sono un campo ancora giovane nella odontoiatria rispetto ad altri metodi di trattamento. La modifica dei materiali, la qualità della superficie, il tipo di impianto (monopezzo, multipiece), il collegamento dell'abutment, se il ZE è stato cementato o avvitato, il ZE stesso, il paziente (fumatore, diabete, igiene orale, ecc.) e non da ultimo il professionista influenzano la probabilità di periimplantite. Dobbiamo lasciarci sorprendere se i nuovi impianti in ceramica o il trattamento delle infiammazioni periimplantari con probiotici porteranno a una riduzione del rischio. Rimane interessante.

Conclusione

La mucosite peri-implantare è definita come un'infiammazione senza perdita ossea/nivello osseo ridotto. L'infiammazione presente colpisce la mucosa adiacente all'impianto, mentre nel caso di peri-implantite l'infiammazione è combinata con una perdita ossea. Il fattore eziologico è indicato come "placca". Simile alla gengivite, che rappresenta un'infiammazione della mucosa marginale orale, la placca porta a una mucosite. Si ritiene che alcune, ma non tutte, le alterazioni mucositarie possano evolvere in peri-implantite.

La diagnosi avviene mediante un sondaggio parodontale e una radiografia. Si raccomanda il controllo regolare delle profondità di sondaggio peri-implantari dopo la fase di guarigione. In questo caso, la pressione non dovrebbe superare 0,25 N. Inoltre, dovrebbe essere valutato il Bleeding on Probing (BOP).

La prevalenza della mucosite peri-implantare e della peri-implantite raggiunge negli studi, a seconda delle definizioni di caso utilizzate, valori dal 19 al 65 percento e dall'1 al 47 percento. Nelle seguenti meta-analisi, il valore medio di prevalenza per la mucosite peri-implantare è stato stimato al 43 e per la peri-implantite al 22 percento.

È stato dimostrato che su superfici implantari lisce si attacca meno biofilm. In una revisione sistematica della letteratura è stato descritto un chiaro legame tra il fumo e le complicanze peri-implantari. Se l'assenza di gengiva attaccata/cheratinizzata sia un possibile fattore di rischio per lo sviluppo di malattie peri-implantari è oggetto di controversie scientifiche. Esistono sia studi che non hanno trovato alcun legame tra parodontite e peri-implantite, sia studi che mostrano un'associazione significativa tra entrambe le malattie. Si raccomanda di informare i pazienti con parodontite sul possibile aumento del rischio di sviluppare una peri-implantite.

Il riconoscimento precoce e la successiva terapia della mucosite peri-implantare è l'obiettivo principale nella prevenzione della peri-implantite. La terapia raccomandata per una mucosite peri-implantare si limita alla rimozione regolare, sistematica e professionale della placca e al miglioramento dell'igiene orale domiciliare. Mentre per la mucosite peri-implantare le misure adiuvanti non hanno portato benefici aggiuntivi, queste dovrebbero essere applicate per la terapia non chirurgica della peri-implantite. Oltre alla raccomandazione di dispositivi a getto d'acqua in polvere con polvere di glicina, anche il laser Er:YAG o antibiotici locali (doxiciclina) e chip di CHX mostrano vantaggi in termini di successo terapeutico. Se è già presente una distruzione ossea di oltre sette millimetri, è improbabile che si possa fermare la progressione (risultato stabile per più di sei mesi) attraverso una terapia esclusivamente non chirurgica. In questi casi, dovrebbe essere preferita una terapia chirurgica precoce. Nonostante le diverse tecniche chirurgiche, c'è consenso sul fatto che il tessuto di granulazione dovrebbe essere completamente rimosso e che la pulizia della superficie implantare gioca un ruolo centrale.

Per il futuro c'è ancora molto bisogno di ricerca per ridurre costantemente i tassi di prevalenza della periimplantite, identificare l'influenza negativa della salute periimplantare da parte dei fattori di rischio e ottenere nuovi approcci terapeutici per il trattamento della mucosite periimplantare e della periimplantite.