Concetti di trattamento clinico per gravi malattie parodontali

La terapia sistematica della parodontite richiede, soprattutto in situazioni fortemente compromesse, un concetto di trattamento interdisciplinare. Nella prima documentazione del caso vengono spiegati i limiti della conservazione dentale dal punto di vista parodontale e il "successo" di una restaurazione supportata da impianti viene documentato nel corso di un periodo di cinque anni. Sulla base della seconda e terza documentazione del paziente vengono discusse le possibili indicazioni per una conservazione o un'estrazione.

Caso 1

Un paziente di 59 anni, generalmente sano dal punto di vista medico, si è presentato con il desiderio di una riabilitazione funzionale. Al momento della prima visita, si presentava una situazione parodontalmente compromessa, accompagnata da un alto grado di restauro conservativo. Nella mascella superiore e inferiore si registrava una perdita ossea orizzontale dal 50 al 70 percento nei denti monoradicolati e dal 50 all'80 percento nei denti pluriradicolati. La situazione parodontale dei molari e dei premolari era dominata, oltre che da profondità di sondaggio (ST) elevate, da coinvolgimenti delle furcazioni (grado II a III) e gradi di mobilità (II a III) (Fig. 1 e 2). Sulla base della nuova classificazione, era presente uno stadio III di parodontite, grado B.

Il piano di trattamento prevedeva i seguenti passaggi:

• terapia antiinfettiva con estrazione dei denti 16, 15, 14, 26, 27, 37, 36, 46, 47 – la serie dentale chiusa dovrebbe, se possibile, essere sempre mantenuta. In questa situazione, i molari nella mandibola e nel secondo quadrante erano affetti da grave carie radicolare e carie nell'area di furcazione e non potevano essere mantenuti nonostante i tentativi terapeutici.
• ri-valutazione del quadro parodontale dopo tre e sei mesi prima dell'inizio della fase di trattamento implantologico
• impianto nelle regioni 16, 14, 26, 36 e 46 e fornitura protesica (Fig. 3 e 4)

Protesi implantare

Dopo un periodo di guarigione di sei mesi, il paziente è stato trattato implantologicamente evitando misure augmentative. Senza effettuare un'augmentazione del pavimento del seno – ma considerando il rischio maggiore per impianti corti – è stato inserito un impianto di 6 mm di lunghezza e diametro nella prima quadrante nella regione 16. I diametri degli impianti rimanenti variavano tra 3,5 mm e 4 mm con una lunghezza uniforme di 10 mm.

Controllo dopo quattro anni di funzionamento

Nel corso del periodo di funzionamento, il paziente ha partecipato regolarmente alla terapia parodontale di supporto (UPT) e ha mostrato una compliance molto buona per quanto riguarda l'igiene orale domestica. Dopo la fornitura protesica, si è verificato un rimodellamento osseo su tutti gli impianti tra 0,5 mm e 1 mm (Fig. 5). Il sondaggio degli impianti ha mostrato valori compresi tra 3 mm e 5 mm. Le aree che hanno reagito positivamente al Bleeding on Probing (BOP) sono state trattate regolarmente nell'UPT con applicazione submucosa di polvere e acqua. Nel corso dei quattro anni di portabilità, si sono verificate complicazioni tecniche sulla sovrastruttura avvitata occlusalmente 26, 36 e 46. Oltre a fratture della ceramica (litio disilicato), è stata osservata una decementazione della corona ceramica dalla base adesiva (Fig. 6). Questo può essere giustificato dall'altezza relativamente ridotta della base adesiva rispetto all'altezza della corona.

Discussione

La situazione di partenza non avrebbe potuto essere migliore grazie alla serie di denti chiusa. Purtroppo, anche in queste situazioni non è sempre possibile mantenere tutti i denti. Specialmente quando alcuni denti non sono conservabili, non dovrebbero essere fatti compromessi in vista del successo a lungo termine. Questo porta a rimuovere denti con ST elevato in diretta vicinanza a impianti inseriti successivamente. Spesso, in questi piani di trattamento, devono essere rimossi "solo" i molari, poiché la parte anteriore nella mascella superiore e inferiore può essere ben supportata con bande in fibra di vetro - se necessario. Per il paziente nel caso presente, la fornitura significava che dopo le estrazioni non aveva bisogno di un provvisorio e mantenne il suo aspetto esteriore. Inoltre, evitando una protesi dentale portata dai denti e rimovibile, si sono potuti preservare i denti.

Caso 2

Al momento dell'assunzione in carico, la paziente aveva 57 anni. A causa di un infarto, era non fumatrice da cinque anni (dopo circa 25 anni). La paziente era in trattamento farmacologico con una doppia aggregazione piastrinica (ASA, Clopidogrel).

Il motivo della visita e la sua principale preoccupazione erano, oltre al mantenimento dei denti, una riabilitazione fissa della situazione edentula. Al momento della prima visita, si presentava una situazione dentale insufficiente dal punto di vista conservativo, parodontale e protesico (Fig. 7).

Risultato iniziale all'inizio della terapia antiinfettiva

Nel mascellare superiore si osserva una perdita ossea prevalentemente orizzontale dal 20 al 30 percento nei denti monoradicolati e una perdita ossea dal 50 al 70 percento nei denti pluriradicolati. Il dente 24 ha mostrato un cedimento verticale. Nel mascellare inferiore, i denti 35 e 45 presentavano un cedimento osseo verticale. I denti 46 e 47 avevano schiarimenti nella biforcazione.

Clinicamente, i premolari mostravano gradi di mobilità II e III, dovuti alla perdita delle zone di supporto nel primo e terzo quadrante. Il dente 24 presentava, oltre al grado di mobilità, anche un grado di furcazione III (Fig. 8).

Diagnosi parodontali

In base alla classificazione aggiornata, sono state formulate le seguenti diagnosi dopo la valutazione dei dati parodontali presenti:

• parodontite cronica moderata a grave localizzata (Staging III, Grading B)
• trauma dentale occlusale secondario ai premolari terminali a causa di una fornitura protesica insufficiente

Valutazione prognostica preliminare

In base alla perdita percentuale di attacco, solo il dente 47 presentava una prognosi disperata a causa della posizione allungata. I denti 24 e 46 presentavano una prognosi dubbia a causa del grado di furcazione III, così come il dente 35 a causa del grado di mobilità III e della perdita di attacco avanzata (Fig. 9). La pianificazione del trattamento prevedeva che attraverso una terapia parodontale sistematica si dovesse fermare la progressione dell'immagine della malattia parodontale. Oltre a una procedura terapeutica rigenerativa (GTR 35 e 45), era prevista una fornitura fissa delle situazioni di edentulia unilaterale nell'arcata superiore e inferiore (Fig. 10).

La pianificazione prevedeva i seguenti passaggi:

• terapia antiinfettiva con splintaggio parodontale del dente 35 ed estrazione del dente 47
• estrazione del dente 24 chirurgia parodontale rigenerativa nella regione 45 e tunnelizzazione del dente 46
• chirurgia parodontale rigenerativa nella regione 35 con impianto nella regione 36
• impianto nella regione 15 e 24 fornitura implantoprotesica nella regione 15, 24 e 36

Discussione

Dopo il completamento della terapia antiinfettiva, il dente 24 si presentava ancora senza miglioramenti. A causa del grado di mobilità aumentato, il dente 24 causava alla paziente fastidi quotidiani, pertanto si raccomandò l'estrazione. A causa del coinvolgimento della furcazione e, come tipico nei premolari, della grande perdita di attacco, non si poteva prevedere un miglioramento della situazione attraverso un intervento chirurgico. Per mantenere il numero di impianti il più basso possibile, è stato applicato il concetto di arcata dentale accorciata e sono stati trattati solo i settori edentuli. A causa della perdita ossea, il dente 24 è stato trattato con un impianto e non con un ponte. L'intervallo di richiamo iniziale di tre mesi è stato successivamente esteso a due volte all'anno.

Caso 3

Una paziente di 51 anni, anamnesticamente senza particolari problemi, si è presentata con la preoccupazione di una perdita dentale spontanea. A questo punto, la situazione dentale era insufficiente sia dal punto di vista conservativo che protesico. Non era stata effettuata alcuna terapia per la parodontite. La paziente ha dichiarato di essere stata non fumatrice per tutta la vita. Il dente 42, motivo della visita, presentava un grado di mobilità III con componente verticale. Anche il dente 46 mostrava un grado di mobilità III con un coinvolgimento della furcazione di grado III. La reazione al test del freddo è risultata negativa per entrambi i denti. Nel riscontro iniziale, la percentuale di ST di ≥ 6 mm era del 30 percento. Oltre a una gengiva visibilmente arrossata e gonfia, sono state riscontrate multiple aree (Regione 15, 26, 36, 42) con segni di suppurazione. Sono stati identificati depositi duri e morbidi in aree sopragengivali e subgengivali, associati a una marcata situazione di infiammazione parodontale (Fig. 11). Utilizzando la nuova classificazione delle malattie parodontali, era presente una parodontite di stadio III, grado A.

Risultato clinico (novembre 2014) Lo stato del singolo film mostra nella mascella superiore una perdita ossea orizzontale generalizzata tra il 30 e il 90 percento. Inoltre, i denti 26 e 27 mostrano schiarimenti intraradicolari nel senso di un coinvolgimento della furcazione. Il dente 15 mostra mesialmente un difetto osseo verticale con formazione di concrezioni. Nella mascella inferiore si riscontra una perdita ossea generalizzata tra il 10 e il 50 percento, che è ulteriormente caratterizzata da difetti ossei verticali nei denti 37, 35, 42 e 46. Il dente 42 mostra sulla superficie radicolare mesiale una perdita ossea del 100 percento con schiarimento apicale. I coinvolgimenti della furcazione erano presenti nei denti 37 e 46 (Fig. 12).

Diagnosi Parodontali

In base alla classificazione dell'American Academy of Periodontology4, dopo aver valutato i risultati presenti, sono state formulate le seguenti diagnosi:

• parodontite cronica generalizzata severa (nuova classificazione Stadio III, Grado C)
• lesione Paro-Endo al dente 46
• lesione Endo-Paro al dente 42

Valutazione prognostica preliminare

Il dente 42 è stato classificato come senza speranza a causa della perdita di attacco che raggiunge l'apice. I denti 26, 27 e 46 sono stati classificati come incerti a causa del coinvolgimento furcazionale e della grave perdita di attacco. La prognosi inizialmente formulata come senza speranza per il dente 42 non significava necessariamente l'estrazione, ma si orientava sostanzialmente sul successo del trattamento antiinfettivo (Fig. 13).

La pianificazione prevedeva i seguenti passaggi:

• pretrattamento parodontale (fase di igiene, splintaggio parodontale e pretrattamento endodontico dei denti 42 e 46)
• trattamento antiinfettivo (scaling e root planing con somministrazione adiuvante di antibiotici)

Pretrattamento parodontale

Inizialmente è stata dimostrata alla paziente l'istituzione di una corretta igiene orale (tecnica di Bass modificata, spazzolini interdentali). Prima dell'inizio della terapia endodontica, i denti 42 e 43 sono stati bloccati primariamente con tecnica adesiva e una banda in fibra di vetro. La terapia endodontica sul dente 46 è stata eseguita senza bloccaggio primario (Fig. 14).

Trattamento conservativo della parodontite Il trattamento parodontale non chirurgico è stato eseguito con curette Gracey e scaler ad ultrasuoni in due sedute nell'arco di 24 ore. Al termine del secondo appuntamento, alla paziente è stata prescritta una combinazione di 500 mg di Amoxicillina e 400 mg di Metronidazolo tre volte al giorno per sette giorni (cocktail van-Winkelhoff).

Prima rivalutazione (tre mesi) Durante il primo periodo di rivalutazione, la percentuale di ST di ≥ 6 mm è stata ridotta dal 30 al 13 percento. I gradi di mobilità documentati all'inizio erano in calo su tutti i denti e si attestavano al massimo al grado I. Ripetendo il trattamento non chirurgico nelle aree con ST da 4 mm a 6 mm, è stata ottenuta una ulteriore riduzione durante il secondo periodo di rivalutazione.

Al termine della fase di terapia non chirurgica sono stati avviati i seguenti passaggi terapeutici:

• revisione endodontica dei denti 24, 26
• resezione parziale e tunnelizzazione del dente 26
• augmentation del pavimento del seno nella regione 16 e rigenerazione parodontale del dente 15
• riabilitazione protesica dei denti 24, 25 e 26
• impianto nella regione 16 e riabilitazione implantoprotesica

La terapia antiinfettiva è stata continuata in un intervallo di tre mesi durante la fase chirurgica come trattamento di supporto.

Controllo del decorso parodontale Durante la fase di terapia chirurgica, i siti con componenti infraossee iniziali mostravano ST fisiologiche. Il difetto parodontale verticale precedentemente presente sul dente 15, trattato in modo rigenerativo nell'ambito dell'augmentatione del pavimento del seno, mostrava clinicamente ST non problematiche e nessun segno di infiammazione. Le aree 33 e 36 mostravano radiologicamente segni di consolidamento dei precedenti difetti verticali (Fig. 15). Dodici mesi dopo l'inizio della terapia endodontica e della terapia antiinfettiva, il decorso radiologico mostrava segni di mineralizzazione nell'area dei precedenti difetti parodontali ed endodontici dei denti 42 e 46 (Fig. 16).

Risultato finale provvisorio

Durante la fase di terapia attiva di 27 mesi, la situazione parodontale è stata progressivamente stabilizzata. Sono rimasti localizzati dei ST residui di 4 mm e 5 mm sul dente 27. La furcazione di grado III sui denti 26 e 46 era tunnelata e veniva pulita dalla paziente con spazzolini interdentali (Fig. 17). Le prognosi dei singoli denti sono state migliorate grazie alle misure parodontali ed endodontiche durante la fase di terapia attiva (Fig. 18). Il proseguimento della terapia di mantenimento parodontale è stato effettuato dopo il termine del trattamento attivo con un intervallo di tre mesi.

Discussione

Il mantenimento di denti primariamente senza speranza è spesso molto promettente, a condizione che non ci siano dolori acuti. Denti con perdita di attacco, ma senza profondità di sondaggio delle tasche aumentate nelle immediate vicinanze degli impianti, aiutano a evitare estrazioni. In particolare, i denti anteriori della mandibola possono essere mantenuti senza complicazioni attraverso l'endodonzia e l'uso di splint. Anche il coinvolgimento della furcazione e la perdita ossea fino all'apice non sono, a seconda della situazione, un motivo diretto per l'estrazione.

Conclusione

Le presentazioni di caso presentate mostrano chiaramente che un approccio strutturato e interdisciplinare è particolarmente necessario nei pazienti con compromissione parodontale. Si può affermare che denti inizialmente considerati dubbi si stabilizzano nel corso della terapia antiinfettiva e la loro prognosi migliora. In particolare nei pazienti con parodontite, il massimo mantenimento dei denti è fondamentale. Una serie dentale chiusa dovrebbe, se possibile, essere sempre mantenuta. Le estrazioni necessarie dovrebbero quindi avvenire solo dopo una rivalutazione. Si dimostra che per il trattamento di questi pazienti è spesso indispensabile un'azione e il coinvolgimento di tutte le discipline odontoiatriche per un concetto di successo. In conclusione, la terapia implantare nei pazienti con parodontite stabile può essere valutata come un'opzione complementare con risultati ben prevedibili. Inoltre, la terapia implantare può contribuire a mantenere i denti a lungo termine, quando si può rinunciare a protesi dentali supportate da denti.