Trattamento non chirurgico delle tasche parodontali profonde persistenti

Abstract

Le tasche parodontali infiammate persistenti rappresentano un grande problema nella nostra pratica quotidiana, soprattutto quando le procedure non chirurgiche falliscono. Sia per noi operatori che per i nostri pazienti, un intervento chirurgico è spesso indesiderato. Grazie al cosiddetto concetto di "Clean & Seal", che può essere applicato nell'ambito dell'AIT o UPT, abbiamo un'ulteriore opzione di trattamento non chirurgico per evitare la terapia parodontale chirurgica (CPT). Il concetto si basa sulla combinazione di uno strumento subgingivale supportato da un gel detergente a base di ipoclorito, che serve a migliorare la rimozione del biofilm e del tessuto di granulazione. A questo primo passo di pulizia segue l'applicazione di acido ialuronico reticolato, che supporta i processi di guarigione e porta a "sigillare" la zona di ferita pulita, proteggendola così da una nuova infezione.

Trattamento combinato e la nuova direttiva PAR

Le malattie parodontali sono caratterizzate da una reazione infiammatoria indotta da biofilm, che inizialmente colpisce i tessuti molli parodontali e successivamente anche l'apparato di supporto dei denti. La formazione di biofilm patogeni è favorita da tasche profonde o furcazioni, aumentando così il rischio di perdita dei denti.

Nel 2021 è avvenuta l'implementazione in Germania della linea guida EFP-S3 per il trattamento della parodontite da parte della Società Tedesca di Parodontologia e.V. (DG PARO; https://www.dgzmk.de/Die-Behandlung-von-Parodontitis-Stadium-I-bis-III).

La diagnosi avviene secondo gli stadi di Staging e Grading. Elementi chiave del concetto terapeutico graduale sono la terapia attiva per la parodontite (APT) e la terapia di supporto per la parodontite (UPT).

Se il paziente non risponde agli approcci terapeutici non chirurgici e persistono tasche profonde con segni di infiammazione, di solito è previsto un trattamento chirurgico per poter effettuare una rimozione più efficace di biofilm e tessuto di granulazione "in vista". Tuttavia, queste misure parodonto-chirurgiche comportano anche alcuni svantaggi. La CPT è invasiva e quindi spesso indesiderata dai nostri pazienti. Inoltre, sono tecnicamente complesse e richiedono tempo, e dovrebbero quindi essere eseguite solo da operatori esperti. A causa della recente riduzione del budget GKV, la retribuzione fortemente ridotta per gli approcci chirurgici non è proporzionata all'impegno temporale e tecnico richiesto.

Per questo motivo siamo sempre alla ricerca di protocolli adjuvanti non chirurgici ed efficaci per l'istrumentazione subgengivale. Tuttavia, i protocolli finora stabiliti non sono riusciti a dimostrare un vantaggio significativo in termini di miglioramento delle profondità di sondaggio e dell'attacco clinico rispetto all'istrumentazione da sola.

Istrumentazione non chirurgica delle tasche gengivali profonde

Un concetto parodontale globale di successo può essere realizzato solo attraverso il controllo e la rimozione del biofilm. Nelle nuove linee guida, l'istrumentazione meccanica subgengivale approfondita delle tasche interessate con strumenti manuali e/o ad ultrasuoni rappresenta l'elemento centrale. In casi selezionati, si può prendere in considerazione la somministrazione sistemica di antibiotici o l'uso di adjuvanti locali.

Nella nostra pratica, cerchiamo di migliorare l'efficienza del trattamento parodontale non chirurgico attraverso due elementi chiave, inizialmente mediante un'istrumentazione subgengivale più efficiente con l'ausilio di adjuvanti appropriati. Successivamente, cerchiamo di ridurre il rischio di ricontaminazione e migliorare i processi di guarigione attraverso la "sigillatura" della tasca ripulita.

Applichiamo il cosiddetto concetto "Clean & Seal". A tal fine, viene utilizzato un gel detergente a base di ipoclorito (NaOCl) come ausiliario alla pulizia meccanica, che è tamponato con una formulazione speciale di amminoacidi (PERISOLV, REGEDENT GmbH). Successivamente, il difetto viene sigillato con un acido ialuronico reticolato (hyaDENT BG, REGEDENT GmbH) per prevenire una reinfezione della tasca parodontale e promuovere la guarigione parodontale a livello cellulare.

Il gel detergente è un preparato a due componenti, composto da una soluzione di 0,95 % di NaOCl e una soluzione di amminoacidi. Entrambi i componenti vengono mescolati immediatamente prima dell'uso (Fig. 5). Negli studi in vitro, il gel ha mostrato proprietà antimicrobiche positive, in particolare contro un biofilm composto da patogeni parodontali. Inoltre, il gel ha un effetto degranulante, supportando così l'istrumentazione meccanica dell'area difettosa. In medicina, preparati comparabili vengono utilizzati per il trattamento topico di successo di ferite diabetiche croniche e ulcere cutanee.

Con l'istrumentazione subgengivale, il trattamento ripetuto con il gel durante una seduta può portare a un efficace debridement dell'area della ferita e quindi a una guarigione della ferita statisticamente significativa. Grazie alla composizione speciale, l'applicazione subgengivale del gel detergente ha un'azione controllata sui tessuti di granulazione infetti, senza un'influenza significativa sui tessuti sani circostanti. In uno studio clinico randomizzato e controllato è stato dimostrato che l'applicazione adiuvante del gel NaOCl ha portato a un miglioramento statisticamente significativo dei parametri di misurazione parodontale. Dopo sei mesi, nel gruppo NaOCl rispetto al gruppo di controllo sono stati misurati statisticamente significativi meno siti con valori di sondaggio elevati e sono stati registrati anche meno segni di infiammazione (sanguinamento da sondaggio). In un ulteriore studio clinico comparativo, l'efficacia del gel detergente è stata confrontata con quella della clorexidina (CHX), che viene comunemente utilizzata nella pratica per l'irrigazione subgengivale. Nel gruppo trattato con il gel detergente, rispetto al gruppo CHX, tutti i parametri clinici (profondità di sondaggio, BOP e CAL) sono stati significativamente migliorati. L'effetto più marcato è stato osservato nel cambiamento dell'attacco clinico, che nel gruppo del gel detergente era statisticamente significativamente migliore rispetto a CHX.

Acido ialuronico connesso (xHyA) per la sigillatura

L'acido ialuronico (HA) ha il potenziale di supportare il processo di guarigione, in particolare in situazioni compromesse, come ad esempio in tasche parodontali profonde o inaccessibili. 1 g di acido ialuronico può assorbire fino a sei litri d'acqua. In questo modo, l'HA lega immediatamente il sangue, seguendo la formazione più rapida di un coagulo e quindi una stabilizzazione dell'area della ferita pulita. L'HA ha un'azione batteriostatica e può ridurre la ricolonizzazione batterica del sito di ferita. Nell'applicazione chirurgica, l'HA promuove l'angiogenesi e accelera la guarigione delle ferite. Anche su ferite compromesse come quelle dei pazienti diabetici, l'HA ha un effetto positivo.

Non sorprende quindi che l'applicazione di acido ialuronico dopo strumentazione meccanica migliori i parametri parodontali rispetto al trattamento SRP da solo.

Una revisione con meta-analisi ha mostrato che mediante somministrazione adiuvante di HA nella differenza media ponderata di tutti gli studi valutati rispetto all'unica strumentazione, si può ottenere sia un miglioramento dell'attacco clinico che della profondità di sondaggio.

HA migliora anche i parametri infiammatori locali, caratterizzati da una significativa riduzione del sanguinamento da sondaggio (BOP) rispetto alla SRP da sola.

Potenziale della terapia combinata gel di pulizia/acido ialuronico reticolato

Il positivo effetto dell'applicazione adiuvante del concetto "Clean & Seal" è stato clinicamente dimostrato sia nell'AIT che nell'UPT.

In uno studio controllato di confronto, i pazienti nell'ambito dell'AIT sono stati trattati o solo con strumentazione o supportati dal protocollo "Clean & Seal".

Nove mesi dopo il trattamento, il gruppo "Clean & Seal" ha mostrato parametri parodontali significativamente migliori, caratterizzati da una riduzione delle tasche > 1 mm, un guadagno di attacco > 1 mm e una riduzione di oltre il 30% dell'incidenza di sanguinamento da sondaggio.

In una serie di casi clinici, in tasche persistenti infiammate profonde, invece di una CPT prevista, è stata effettuata una strumentazione supportata con il

Protocollo „Clean & Seal“ eseguito. È stata ottenuta una significativa riduzione della profondità di sondaggio e della perdita di attacco clinico di oltre 2 mm.

Inoltre, i parametri infiammatori locali sono stati ridotti significativamente da quasi il 100 % al 40,1 %.

Relazione di caso

La paziente si è presentata nel nostro studio per problemi parodontali (Fig. 1). La paziente ha riferito di essere già stata in trattamento parodontale in passato. Inoltre, la paziente ha espresso il desiderio di una riabilitazione protesica. Nell'ambito di un concetto di trattamento olistico, sono stati estratti denti non recuperabili e sia nell'arcata superiore che in quella inferiore è stata pianificata una combinazione di protesi fissa e mobile.

Parodontologicamente si sono evidenziate multiple profondità di sondaggio delle tasche. In particolare, nell'area distale del dente 12 è stata riscontrata una significativa perdita ossea visibile radiologicamente, in combinazione con una profondità di sondaggio delle tasche di 7 mm e un Bleeding on Probing (BOP) positivo (Fig. 2 e 3).

Abbiamo deciso contro una terapia parodontale chirurgica sul dente descritto nel I. quadrante. Invece, abbiamo utilizzato il nuovo metodo parodontale non chirurgico "Clean & Seal". Come previsto dal nostro protocollo, è stata eseguita una pulizia e levigatura radicolare (SRP) approfondita con strumenti manuali e ad ultrasuoni sotto anestesia infiltrativa e un'applicazione concomitante del gel detergente (PERISOLV, REGEDENT GmbH) per supportare la rimozione del biofilm. Dopo aver mescolato i due componenti (Fig. 4 e 5), il gel viene introdotto profondamente nella tasca con un ago smussato e, dopo un tempo di contatto di circa 60 secondi, si procede con la pulizia meccanica. Questa procedura viene ripetuta più volte, fino a quando non fuoriescono più concrezioni visibili dalla tasca. Al termine dell'istrumentazione, la tasca viene riempita con acido ialuronico reticolato (xHyA; hyaDENT BG, REGEDENT GmbH; Fig. 6) per favorire il processo di guarigione (Fig. 7). Il vantaggio dell'applicazione di hyaDENT BG rispetto alle proteine della matrice del smalto è che la ferita non deve essere né secca né povera di sangue e non è necessaria alcuna condizionamento della superficie radicolare.

Nell'ambito di un approccio olistico, è stata applicata un'istrumentazione subgengivale in combinazione con il concetto "Clean & Seal" sia nell'intero I. quadrante che su ulteriori denti compromessi parodontalmente e impianti con infiammazioni periimplantari. In questo modo, si è voluta ridurre significativamente il carico biofilmico e massimizzare la capacità rigenerativa parodontale. Successivamente, dopo i primi tre giorni di terapia, è stata nuovamente inserita acido ialuronico reticolato nelle tasche profonde a partire da 5 mm di profondità di sondaggio.

Dopo un periodo di attesa di sei mesi, è stata effettuata la valutazione dei risultati. Qui è stata già osservata una chiara riduzione delle profondità di sondaggio delle tasche e una risoluzione dei parametri infiammatori (Fig. 8 e 9). Inoltre, nel corso successivo si è anche evidenziata radiologicamente un'inizio di guarigione ossea, sia attorno ai denti precedentemente ospitati parodontalmente che attorno agli impianti inizialmente infetti nella mandibola (Fig. 8). Grazie al successo della terapia mediante il concetto "Clean & Seal", è stata risparmiata alla paziente un'intervento chirurgico e la protesi dentale è stata integrata con successo. La figura 10 mostra il risultato radiologico con una forte miglioramento della consolidazione ossea del dente 12 dopo dodici mesi.

Anche 18 mesi dopo "Clean & Seal" si presenta una situazione parodontale stabile (Fig. 11 e 12). Continuano a esserci profondità di sondaggio delle tasche basse attorno al dente 12 di 3 mm e una quasi completa guarigione radiologica del difetto iniziale di grande superficie. Inoltre, in un'ottica olistica, si possono osservare condizioni parodontali e peri-implantari stabili. Queste si manifestano sia clinicamente che radiologicamente.

Conclusione

L'uso adiuvante di un gel di ipoclorito durante l'instrumentazione subgengivale chiusa supporta la rimozione meccanica del biofilm.

La successiva sigillatura della cavità della ferita con acido ialuronico reticolato migliora la stabilizzazione della ferita, accelera la guarigione e supporta i processi rigenerativi per la rigenerazione dei tessuti parodontali e peri-implantari. In questo modo, vengono migliorati criteri di successo rilevanti per un successo terapeutico rigenerativo prevedibile in caso di difetti complessi e viene nuovamente ampliato e ottimizzato lo spettro terapeutico della nostra terapia parodontale non chirurgica.

Autori: Alexander Müller-Busch, Frederic Kauffmann