Trattamento non chirurgico di un difetto peri-implante infiammato

Il trattamento non chirurgico dei difetti parodontali e peri-implantari attraverso l'istrumentazione meccanica in combinazione con un gel detergente a base di ipoclorito di sodio e l'applicazione successiva di un acido ialuronico reticolato nella cavità della ferita pulita rappresenta una prima opzione terapeutica poco invasiva per difetti parodontali e peri-implantari gravi in generale.

Introduzione

La causa principale della parodontite e delle malattie peri-implantari è l'accumulo di un biofilm patogeno nelle tasche attorno ai denti o agli impianti, che spesso porta a una resorbimento tissutale incontrollato.

Il primo passo e allo stesso tempo l'elemento chiave per una rimozione efficace del biofilm è l'istrumentazione subgengivale della tasca parodontale o peri-implantare. Nella pratica clinica, è possibile ottenere risultati molto prevedibili in caso di difetti parodontali lievi o moderati. Nei difetti parodontali gravi e nei difetti da peri-implantite in generale, il successo del trattamento è notevolmente inferiore. In particolare, la superficie dell'impianto presenta, a differenza della radice del dente, una struttura a vite difficile da raggiungere per gli strumenti e una superficie microstrutturata che non può essere pulita con gli strumenti manuali classici. Pertanto, le terapie non chirurgiche meno invasive purtroppo non portano nella maggior parte dei casi a un miglioramento duraturo dell'infiammazione locale (Renvert 2015).

Questo può, se del caso, essere ottenuto solo attraverso procedure chirurgiche invasive con preparazione dei lembi e pulizia della superficie dentale o dell'impianto (Schmidlin 2012, Renvert 2009, Almohandes 2019).

Oltre alla risoluzione delle infiammazioni locali, desideriamo per un successo a lungo termine del trattamento, idealmente, una rigenerazione del difetto osseo e un ripristino del legamento parodontale o una reossificazione dell'impianto (Almohandes 2019).

Ad oggi, non è emerso uno standard di trattamento per il trattamento dei difetti peri-implantari. Di norma, la terapia della peri-implantite avviene attraverso una sequenza di trattamento a più fasi (Smeets 2014).

Pulizia e decontaminazione

Il problema principale risiede nella rimozione efficace del biofilm e del tessuto di granulazione infetto presente nella tasca. Con un approccio non chirurgico, la sola strumentazione meccanica non consente una pulizia completa della superficie dell'impianto e del difetto peri-implantare riempito di tessuto di granulazione infetto. Anche l'aggiunta di adiuvanti chimici non ha un'influenza significativa (Koo 2019, Stavropoulos 2019, Mordini 2021).

Per questo motivo, i migliori risultati sono generalmente ottenuti attraverso la rappresentazione chirurgica del difetto e una pulizia accurata, in più fasi, sotto visione mediante strumentazione meccanica (Heitz-Mayfield 2014, Schwarz 2015).

Utilizziamo, in aggiunta alla strumentazione non chirurgica dei difetti parodontali e peri-implantari, un gel detergente a base di ipoclorito di sodio (NaOCl, PERISOLV, REGEDENT). Esso consiste in una soluzione di NaOCl allo 0,95%, che viene tamponata con una soluzione di amminoacidi prima dell'uso.

Il gel detergente rimuove efficacemente il biofilm (Jurczyz 2015), sia sulle superfici dentinali che su quelle ruvide degli impianti (Bach 2016).

Un ulteriore vantaggio del gel è la sua proprietà degranulante. Questo migliora la pulizia della tasca infetta e, soprattutto, della complessa superficie dell'impianto (Bach 2016).

Grazie alla sua composizione speciale, PERISOLV® agisce specificamente su strutture tissutali infette e degenerative. Il gel è ben tollerato e non ha più proprietà irritanti per i tessuti, come è noto per l'ipoclorito da solo.

Nella trattamento dei difetti ossei parodontali e peri-implantari si raccomanda un'applicazione multipla del gel durante l'istrumentazione meccanica. In questo modo si può migliorare la pulizia della tasca infetta e in particolare della superficie dell'impianto.

Nella terapia della parodontite, l'applicazione adiuvante del gel detergente durante il trattamento non chirurgico delle tasche parodontali porta a un miglioramento statisticamente significativo di tutti i parametri di misurazione (TST, CAL, BAS) (Iorio-Siciliano 2021).

Lo stesso vale per il trattamento chiuso della mucosite peri-implantare (Iorio-Siciliano 2020). L'incidenza delle emorragie da sondaggio (BAS) è stata ridotta del 70 percento dopo un mese (rispetto al 53 percento nel gruppo di controllo senza applicazione di gel). Purtroppo, questo promettente risultato a breve termine non è stato mantenuto in modo stabile in entrambi i gruppi. Dopo sei mesi, solo il 45 percento degli impianti nel gruppo gel e il 32 percento nel gruppo di controllo erano privi di segni di infiammazione.

Per evitare una reinfezione della tasca, dopo l'istrumentazione utilizziamo speciali biologici. Vogliamo così favorire una guarigione più rapida e "sigillare" la tasca per prevenire una nuova contaminazione da biofilm.

Sostegno alla guarigione delle ferite e dei tessuti molli con acido ialuronico reticolato

L'acido ialuronico (HA) accelera tutti i processi di guarigione, il che può essere decisivo per il successo del trattamento in situazioni compromesse come nei difetti parodontalici e peri-implantari. L'HA può stabilizzare l'area della ferita, poiché grazie al suo forte "effetto adesivo" (1 g di HA può assorbire fino a sei litri d'acqua; Rajan 2013) lega immediatamente il sangue nello spazio del difetto dopo l'applicazione. In particolare, l'acido ialuronico reticolato presenta un'evidente azione batteriostatica e protegge così lo spazio della ferita da una ricolonizzazione da parte di microrganismi (Carlson 2004, Zhu 2024).

L'acido ialuronico migliora significativamente tutti i processi di guarigione: porta a una più rapida neoangiogenesi post-operatoria e riduce il tempo di guarigione delle ferite (Yildirim 2017, King 1991). Inoltre, l'HA stimola una vera rigenerazione parodontale (Shirakata 2021) e accelera persino la rigenerazione ossea (Alcantara 2018, Stiller 2014). La terapia combinata dell'applicazione adiuvante del gel detergente a ipoclorito di sodio e dell'acido ialuronico reticolato ("CLEAN&SEAL") mostra risultati superiori nel trattamento delle tasche parodontaliche rispetto all'istrumentazione da sola. Questo è stato dimostrato sia nell'uso in AIT (Ramanauskaite 2023) che in UPT nel trattamento di tasche parodontaliche residue profonde (Benyei 2024). Pertanto, l'applicazione del concetto al trattamento non chirurgico dei difetti peri-implantari è vicina.

Caso clinico

Il paziente si è presentato nel nostro studio per l'implantazione e il desiderio di chiudere il gap nella regione 24. L'estrazione del dente con contestuale augmentazione risaliva, secondo quanto riferito dal paziente, a circa dodici mesi fa. La qualità ossea durante l'implantazione era molto buona e si è potuto inserire un impianto primariamente stabile senza ulteriori procedure augmentative (Fig. 1). Abbiamo deciso per una guarigione transgingivale, per modellare già in questo momento il tessuto molle e risparmiare al paziente un ulteriore intervento chirurgico. La guarigione iniziale della ferita è avvenuta senza particolarità. Nel corso del trattamento successivo, in combinazione con il feedback del paziente, abbiamo notato dopo tre mesi sia problemi clinici che radiologici. Il paziente ha riferito un sapore sgradevole e un'area gengivale gonfia. Clinicamente abbiamo riscontrato una maggiore profondità di sondaggio delle tasche (TST) e una positiva emorragia al sondaggio (BAS) (Fig. 2).

Radiologicamente si è evidenziata una forte perdita ossea (Fig. 3). Proprio nella fase iniziale del trattamento, questa constatazione ci pone grandi problemi. Una possibilità sarebbe l'esplantazione con un nuovo innesto osseo, il che comporterebbe per il paziente ulteriori interventi chirurgici, tempo e probabilmente ulteriori costi. Un'altra opzione è quella di mantenere l'impianto e effettuare un'augmentazione del difetto esistente. Tuttavia, anche questo percorso apparentemente "più semplice" comporta per il paziente un ulteriore intervento chirurgico, e purtroppo c'è ancora un alto rischio che questa augmentazione fallisca nella regione periimplantare infiammata.

Abbiamo scelto invece il percorso di trattamento minimamente invasivo e innovativo descritto sopra (CLEAN&SEAL).

In una sola seduta di trattamento, dopo la rimozione del formatori di gengiva, è stata applicata la soluzione di pulizia (PERISOLV) (Fig. 4). Il tempo di contatto e l'applicazione sono stati effettuati secondo il nostro concetto di pulizia. La figura 5 mostra come il tessuto di granulazione si stacca e le aree infiammate vengono pulite. Il tessuto di granulazione può essere rimosso meccanicamente molto facilmente dopo l'applicazione. Dopo una ripetuta applicazione e un'ampia ripetizione della strumentazione, abbiamo trovato un'area peri-implantare pulita (Fig. 6). La cavità della ferita è stata riempita con un acido ialuronico reticolato (hyaDENT BG, REGEDENT) e successivamente sigillata con il formatori di gengiva pulito (Fig. 7 e 8). Dopo quattro mesi, radiologicamente si presenta un difetto osseo completamente guarito (Fig. 9). Clinicamente si osserva una situazione dei tessuti molli completamente guarita e priva di infiammazione, con TST ridotti e assenza di BAS (Fig. 10).

Grazie al concetto di trattamento minimamente invasivo e innovativo, è stato possibile evitare un ulteriore intervento chirurgico e la possibile esplantazione. L'impianto è stato salvato e il livello osseo periimplantare è stato completamente ripristinato attraverso una terapia non chirurgica per la periimplantite.