Impianto immediato ritardato con aumento volumetrico stabile

Gli impianti posizionati contemporaneamente a un'augmentazione mostrano un'alta percentuale di sopravvivenza. Riempire piccoli difetti ossei attorno agli impianti con materiale sostitutivo osseo può ridurre notevolmente la superficie esposta dell'impianto e abbreviare significativamente il tempo di trattamento per i nostri pazienti.

Le membrane barriera possono migliorare ulteriormente il risultato dell'augmentazione di piccoli difetti ossei con materiale sostitutivo osseo attorno all'impianto. Tuttavia, il classico concetto di augmentazione, composto da materiale sostitutivo osseo bovino a lenta risoluzione (KEM) e una membrana di collagene nativo a rapida risoluzione, comporta un certo rischio residuo. Spesso non è chiaro in che misura questo approccio terapeutico possa portare a una completa rigenerazione del difetto.

Dalla gestione delle alveoli estrattive con una maggiore riassorbimento osseo (come ad esempio una lamella buccale deficitaria) è noto che l'augmentazione con KEM a lenta risoluzione e/o una membrana barriera nativa porta spesso a una scarsa integrazione ossea delle particelle di innesto.

Inoltre, ci sono indicazioni nella letteratura che già durante la chiusura della ferita e la conseguente pressione dei tessuti molli possa verificarsi un movimento apicale dell'innesto, portando così a un riempimento incompleto del difetto.

Uno studio multicentrico ha mostrato che i difetti di deiscenza attorno agli impianti, che sono stati augmentati con un materiale sostitutivo osseo bovino a lenta resorbibilità e una membrana di collagene nativo, sono stati riempiti solo in media per il 55% in altezza e per il 70% in larghezza. Nel successivo follow-up dei pazienti di questo studio, è emerso che gli impianti con deiscenze residue di > 1 mm dopo le augmentazioni presentano un rischio maggiore di malattie peri-implantari rispetto agli impianti senza difetto residuo. Gli impianti con difetti ossei residui hanno mostrato anche più frequentemente recessioni dei tessuti molli, che possono compromettere notevolmente il risultato estetico.

In base ai problemi già menzionati, abbiamo adattato il nostro concetto augmentativo per l'impianto simultaneo con augmentazione della contorno buccale nel seguente modo:

Utilizziamo fondamentalmente acido ialuronico reticolato adiuvante (xHyA) come acceleratore di guarigione delle ferite per la “biologizzazione” dell'innesto.

È ormai noto dalla letteratura che xHyA porta a una guarigione ossea accelerata. Mescolando materiale di sostituzione ossea particolato o osso autologo con xHyA si ottiene una pasta facilmente applicabile e stabile nella posizione (“Sticky Bone”), comparabile a quella ottenuta da centrifugati di sangue.

Inoltre, con xHyA è possibile prolungare la durata delle membrane di collagene. Ciò consente di pianificare le aumentazioni in modo più prevedibile e di ridurre la durata del trattamento. Meno gonfiore e ridotta morbidità per i pazienti nei primi sette giorni critici per il decorso della guarigione sono un piacevole effetto collaterale dell'acido ialuronico.

Invece di un materiale osseo bovino, utilizziamo materiale osseo di origine suina. Questo presenta un tasso di rimodellamento significativamente più elevato rispetto ai preparati bovini, grazie alla sua maggiore porosità e all'elevata stabilità volumetrica. Per coprire l'innesto utilizziamo una membrana pericardica suina con un profilo di riassorbimento notevolmente prolungato rispetto a una classica membrana di collagene nativo, riducendo così l'infiltrazione dei particelle di innesto nel tessuto connettivo.

Rapporto di caso

Il paziente maschio di 37 anni si è presentato per la prima volta nel nostro studio per il dente fratturato 14 nell'arcata superiore (Fig. 1, 2). Ha mostrato un'anamnesi medica generale non significativa. Nella specifica visita odontoiatrica sono stati riscontrati fattori di rischio come una parodontite presente e un'anamnesi positiva per il fumo.

Il paziente ha espresso il desiderio di rimuovere il dente con successiva riabilitazione protesica. Dopo aver valutato le possibilità protesiche, si è deciso di procedere con una riabilitazione implantare.

Poiché non si poteva escludere un'infezione apicale possibile sul dente fratturato 14, abbiamo optato per un approccio temporaneamente ritardato. Come primo passo, è stato rimosso il moncone radicolare con il massimo risparmio di tessuto duro e molle (Fig. 3-5).

Inserimento dell'impianto

Otto settimane dopo l'estrazione del dente, è stato inserito l'impianto nell'ambito di un'impiantazione immediata ritardata (BL, ø 4,1 mm RC, SLA 12 mm, Roxolid, Straumann). La direzione dell'incisione è stata crestale con un'unica incisione di rilascio verticale a forma di C verso distale (Fig. 6). A livello osseo si è evidenziata una disponibilità ossea deficitaria a livello buccale. L'impianto è stato inserito in modo primariamente stabile nell'osso esistente (Fig. 7). Il tessuto osseo autologo raccolto durante la preparazione del letto implantare è stato mescolato con il materiale di sostituzione ossea (Smartgraft (0,25 – 1,00 mm / 0,5cc, Regedent GmbH) (Fig. 8). Il difetto osseo esistente è stato aumentato mediante "Sticky Bone" e coperto con una membrana porcina (Smartbrane 15 mm x 20 mm, Regedent GmbH) (Fig. 10, 11). Lo Sticky Bone viene realizzato aggiungendo acido ialuronico reticolato (hyaDENT BG, Regedent GmbH) al materiale di sostituzione ossea e si distingue per una stabilità del graft notevolmente aumentata (Fig. 9).

Successivamente, i margini della ferita sono stati adattati con una sutura a materasso e chiusi primariamente con suture a singolo nodo (4-0 Biotex, Regedent GmbH) (Fig. 12).

Rimozione dei punti

Al momento della rimozione dei punti dopo sette giorni, il paziente ha mostrato una deiscenza della ferita - probabilmente a causa del suo forte consumo di tabacco (Fig. 13). A causa dello stato altrimenti privo di irritazioni e stabile e della già iniziata granulazione dell'area esposta senza alcuna migrazione di particelle, si è deciso di non procedere con un intervento chirurgico. Il paziente è stato istruito a utilizzare una soluzione di risciacquo orale disinfettante e a evitare traumi meccanici.

La guarigione è avvenuta bene (Fig. 14), al secondo controllo 14 giorni dopo l'intervento la ferita era completamente chiusa (Fig. 15).

Esposizione

L'esposizione e l'inserimento di un formatori di gengiva sono avvenuti dopo quattro mesi (Fig. 18). A causa della guarigione ritardata della ferita, l'area aumentata è stata esposta per controllare il risultato osseo. Per questo è stata sufficiente una incisione crestale, che è stata poi richiusa con due punti singoli (5-0 Seralene, Serag Wiessner). Si è osservato un innesto completamente rigenerato osseo senza perdita di volume. In particolare, nell'aspetto critico crestale, nonostante la deiscenza, è stata ottenuta una sufficiente copertura ossea dell'impianto (Fig. 16-18). La fornitura definitiva è avvenuta cinque mesi dopo l'impianto con una corona avvitata occlusalmente (Fig. 19-21).

Riassunto

Gli impianti inseriti in combinazione con un'augmentazione presentano un'alta percentuale di sopravvivenza, tuttavia nella pratica spesso non si ottiene un riempimento completo del difetto. Ciò aumenta il rischio di infiammazioni peri-implantari. L'uso aggiuntivo di acido ialuronico porta a un miglior riempimento del difetto, poiché si ottiene una maggiore stabilizzazione del materiale di innesto particolato, una riduzione del gonfiore post-operatorio e una guarigione più rapida dell'osso e dei tessuti molli.