Trattare con successo la periimplantite: è possibile?

Gli impianti si sono ormai affermati come procedura standard. Sia i pazienti che i professionisti apprezzano il loro valore e la possibilità di trattare in modo prevedibile aree edentule della mascella. Nuove superfici implantari consentono l'uso anche in situazioni compromesse con tempi di guarigione più brevi. Sembra che non ci sia rischio. Tassi di sopravvivenza ben superiori al 95% sono considerati scontati. È così semplice? L'impianto è un mezzo a basso rischio per il trattamento nella pratica odontoiatrica quotidiana? I tassi di sopravvivenza non sono equivalenti al successo. Studi suggeriscono che fino al 65% dei casi è colpito da mucosite peri-implantare e il 47% da peri-implantite. La terapia precoce della mucosite peri-implantare e la prevenzione della peri-implantite hanno la massima priorità.

Negli ultimi anni, l'uso, ma anche la domanda da parte dei pazienti per impianti dentali è aumentata notevolmente. La possibilità di sostituire singoli denti mancanti o di risolvere situazioni protesiche difficili ha acquisito nuove dimensioni grazie all'uso degli impianti. Oggi gli impianti vengono utilizzati come elementi di ancoraggio per protesi fisse e rimovibili.

Le complicazioni biologiche degli impianti possono essere suddivise in mucosite peri-implantare e peri-implantite. La mucosite peri-implantare è definita come un'infiammazione senza perdita ossea/nivello osseo ridotto. L'infiammazione presente colpisce la mucosa adiacente all'impianto, mentre nel caso di una peri-implantite l'infiammazione è combinata con una perdita ossea.

Le malattie peri-implantari assomigliano nella loro definizione e nel loro decorso alle malattie parodontali. Qui, una malattia batterica del letto dentale (parodonto) con tasche gengivali profonde e crescente perdita ossea porta infine alla perdita del dente. Per lo sviluppo della peri-implantite vengono discussi alcuni possibili fattori di rischio. Questi vanno dall'assenza di gengiva attaccata/cheratinizzata e dalla rugosità della superficie dell'impianto fino a preesistenti malattie parodontali. Anche una storia di fumo positiva o il tipo di riabilitazione protesica degli impianti potrebbero aumentare il rischio di sviluppare una peri-implantite.

Come fattore eziologico viene indicata la "placca". Simile alla gengivite, che rappresenta un'infiammazione della mucosa marginale orale, la placca porta a una mucosite. Si ritiene che alcune, ma non tutte, le alterazioni mucositarie possano evolvere in una periimplantite.

Diagnosi

Per la diagnosi della mucosite periimplantare e della periimplantite sono necessari solo una sonda parodontale e una radiografia di un singolo dente. Si raccomanda la regolare sondatura delle profondità di sondaggio periimplantari dopo la fase di guarigione. In questo caso, la pressione non dovrebbe superare 0,25 N. Il timore di danneggiare la superficie dell'impianto durante il processo di sondaggio è infondato, quindi le sonde di misurazione convenzionali non devono essere sostituite da sonde di misurazione speciali. Riconoscere precocemente una mucosite periimplantare è importante, poiché il passaggio a una periimplantite è graduale e attualmente non esistono strumenti disponibili per determinare lo stadio della malattia. Oltre alle profondità di sondaggio, è al centro dell'attenzione il Bleeding on Probing (BoP), che fornisce al professionista una prima visione dello stato infiammatorio della mucosa. Mentre un BoP positivo indica almeno una mucosite periimplantare, una suppurazione è un segno di una periimplantite presente.

Per la perdita ossea, nella letteratura sono indicati limiti tra 0,4 e 5 mm, oltre i quali si può parlare di peri-implantite. Sono stati riportati anche casi in cui una perdita ossea fino a tre avvolgimenti della vite non è stata considerata peri-implantite, ma rientrava ancora nella definizione di mucosite peri-implantare. Questi processi di rimodellamento osseo sono però visibili solo nella radiografia e valutabili a seconda della registrazione effettuata. In generale, si raccomanda qui il film radiografico per il dente singolo, che viene registrato in tecnica a angolo retto. Per poter valutare meglio i processi di rimodellamento, si consiglia di effettuare, oltre a un riscontro di sondaggio al momento dell'inserimento della protesi dentale (PD), anche una radiografia. La situazione iniziale può così essere confrontata meglio con eventuali fenomeni di riassorbimento che si verificano nel corso del tempo. Non ogni perdita di osso attorno agli impianti è da equiparare a una peri-implantite. Piuttosto, anche i processi fisiologici di rimodellamento dopo la fornitura della PD possono portare a una perdita ossea.

Prevalenza e fattori di rischio

Una revisione sistematica dell'epidemiologia della salute e delle malattie peri-implantari del 2015 si è occupata delle complicanze post-implantologiche. La prevalenza della mucosite peri-implantare e della peri-implantite variava, a seconda delle definizioni di caso utilizzate, dal 19 al 65% e dall'1 al 47%. Nelle successive meta-analisi, la media della prevalenza per la mucosite peri-implantare è stata stimata al 43% (IC: 32–54%) e per la peri-implantite al 22% (IC: 14–30%).

Fattori di rischio generali

Poiché la peri-implantite è attribuibile alla "placca" batterica, la possibilità di adesione della placca alla superficie dell'impianto riveste un'importanza significativa. Questa varia a seconda della qualità della superficie. È stato dimostrato che su superfici implantari lisce si adatta meno biofilm. Inoltre, negli studi preclinici è stato mostrato che la perdita ossea negli impianti con superfici levigate era significativamente inferiore rispetto a quelli con superfici ruvide.

Il fumo è considerato un fattore di rischio significativamente influente per lo sviluppo della periimplantite. Molti studi hanno esaminato questo fattore e hanno riscontrato un chiaro aumento della prevalenza della periimplantite in pazienti con una storia di fumo positiva. In un altro studio, tuttavia, non è stata riscontrata tale associazione. Pertanto, le affermazioni sui fattori che aumentano la prevalenza dipendono dai gruppi di pazienti esaminati. Tuttavia, in una revisione sistematica della letteratura, è stata descritta una chiara associazione tra il fumo e i tassi di complicazioni periimplantari. Se l'assenza o la presenza di gengiva attaccata/cheratinizzata giochi un ulteriore ruolo come fattore di rischio per lo sviluppo di malattie periimplantari è oggetto di controversie scientifiche. Esiste uno studio in cui non è stata dimostrata alcuna associazione significativa tra gengiva attaccata e periimplantite. In un altro studio, invece, è stato dimostrato un rischio aumentato sia per la mucosite che per la periimplantite in presenza di gengiva attaccata/cheratinizzata. Tuttavia, al momento non ci sono dati basati su evidenze che confermino un'associazione tra l'assenza di mucosa cheratinizzata e le infiammazioni periimplantari. Un ulteriore fattore che potrebbe influenzare le malattie periimplantari è anche il tipo di riabilitazione protesica implantare, fissa o rimovibile, e il cosiddetto Prosthetic-Misfit o "costruzione sovrastrutturale errata". Per entrambi i fattori non ci sono ancora risultati scientifici disponibili. Inoltre, si discute della capacità igienica. Serino e Ström (2009) hanno riscontrato che gli impianti con sovrastrutture non pulibili erano più frequentemente colpiti da periimplantite. Inoltre, finora mancano lavori scientifici che dimostrino un possibile legame tra il sesso dei pazienti e la periimplantite. Anche sugli effetti della durata di permanenza dell'impianto nello sviluppo di una periimplantite esistono solo pochi lavori scientifici. Nella revisione sistematica di Derks e Tomasi (2015) è stata comunque descritta una correlazione positiva tra "età dell'impianto" e prevalenza della periimplantite.

La parodontite come fattore di rischio

Ci sono studi che includono un collettivo di pazienti che non è stato selezionato in base a criteri parodontologici. In uno di questi lavori, l'indagine è stata condotta su soggetti di cui non si conosceva lo stato parodontale e quindi non è stato possibile trarre conclusioni sulla prevalenza delle malattie peri-implantari nei pazienti con preesistenti malattie parodontali. Un gran numero di studi considera lo stato di salute parodontale nella valutazione, in modo che possibili associazioni tra malattie peri-implantari e parodontite possano essere identificate.

Marrone et al. (2013) hanno dimostrato che i pazienti con una parodontite attiva sono suscettibili all'insorgenza di una peri-implantite (OR = 1,98). Si conclude quindi che è consigliata un'informazione ai pazienti riguardo ai rischi e un regolare follow-up. Hardt et al. hanno analizzato nel 2002 in uno studio retrospettivo la modifica del livello osseo su un periodo di 5 anni in pazienti già affetti da riassorbimento osseo parodontale. A tal fine, il collettivo di pazienti è stato suddiviso in “Perio-soggetti” e “Non-Perio-soggetti”. È emerso che i pazienti che presentavano già distruzioni ossee parodontali sviluppavano anche un maggiore riassorbimento osseo attorno agli impianti.

In un lavoro di Rinke et al. (2011) è stata determinata la prevalenza delle malattie peri-implantari in pazienti con dentatura parziale. A tal fine, è stato formato un collettivo di pazienti attraverso diversi criteri di inclusione ed esclusione, suddiviso in più gruppi di soggetti.

I criteri di inclusione ed esclusione sono stati parzialmente adottati da altri studi. I pazienti sono stati classificati come fumatori se presentavano una storia di fumo positiva durante il periodo di studio o se avevano smesso di fumare meno di 5 anni prima. Questa classificazione dei fumatori è stata presa da uno studio di Lang e Tonetti (2003). I pazienti che avevano ricevuto una terapia parodontale nei 5 anni precedenti all'impianto sono stati classificati come soggetti con "storia parodontale". È stata effettuata un'ulteriore classificazione dei pazienti, presa da uno studio di Eickholz et al. (2008). I pazienti sono stati classificati in "profilassi regolare/SPT" (SPT= Trattamento Parodontale Suppurativo) se rispettavano gli intervalli consigliati. Se gli intervalli venivano superati di oltre il 100% (ad esempio, intervallo SPT consigliato = 6 mesi, nuova visita dopo 13 mesi), avveniva la classificazione in "profilassi irregolare/SPT".

Sono stati esclusi come soggetti i pazienti che soffrivano di parodontite aggressiva o che non partecipavano a nessuna misura post-terapeutica. Tutti i soggetti hanno ricevuto un follow-up adeguato alla loro condizione.

Rinke et al. hanno esaminato, oltre alle valutazioni tra l'insorgenza di malattie peri-implantari e altri possibili fattori influenzanti, come ad esempio il "fumo" e la "compliance", anche la prevalenza di peri-implantite nei pazienti con parodontite.

Rinke et al. non sono riusciti a dimostrare un'associazione significativa tra malattie parodontali e infiammazioni peri-implantari. Rinke et al. non hanno evidenziato alcuna associazione significativa tra malattie parodontali e infiammazioni peri-implantari. Ferreira et al. (2006a), Koldsland et al. (2011) e Marrone et al. (2013) hanno riscontrato una correlazione positiva tra la presenza di una malattia parodontale e la peri-implantite. Mir-Mari et al. hanno dimostrato che la prevalenza di peri-implantite nei pazienti di uno studio privato con trattamento parodontale è comparabile alla prevalenza di peri-implantite riscontrata nei pazienti di cliniche universitarie.

A causa dei risultati diversi degli studi passati, anche gli studi futuri dovrebbero continuare a occuparsi delle relazioni tra parodontite e periimplantite.

Terapia

La diagnosi precoce e la successiva terapia della mucosite periimplantare dovrebbe essere l'obiettivo principale nella prevenzione della periimplantite. Anche se la terapia della mucosite periimplantare non porta sempre a una completa guarigione, è più efficace e meno costosa per il paziente, ma dovrebbe essere controllata a intervalli brevi di 3 mesi. La terapia raccomandata si limita alla rimozione regolare, sistematica e professionale della placca e al miglioramento dell'igiene orale domestica. Strumenti aggiuntivi come risciacqui, unguenti con vari ingredienti, antibiotici o laser non hanno alcun beneficio aggiuntivo nel trattamento di una mucosite periimplantare. L'eliminazione delle possibili cause dovrebbe avere la priorità. Il fumo dovrebbe essere interrotto, se possibile, e il ZE dovrebbe essere controllato per una corretta posizione e corretto se necessario.

La terapia della periimplantite si divide in (1) terapia non chirurgica e (2) terapia chirurgica.

Mentre nelle mucositi periimplantari le misure adiuvanti non hanno portato benefici aggiuntivi, queste dovrebbero essere applicate per la terapia non chirurgica della periimplantite. Oltre alla raccomandazione di dispositivi a getto di polvere-acqua con polvere di glicina, anche il laser Er:YAG mostra vantaggi in termini di successo terapeutico. Antibiotici locali (doxiciclina) e chip di CHX possono anche essere raccomandati come adiuvanti. Anche in presenza di una periimplantite, non si dovrebbe trascurare la riduzione dei fattori di rischio (protesi non adeguate, fumo). Se è già presente una distruzione ossea di oltre 7 mm, è improbabile che si possa fermare la progressione (risultato stabile per più di 6 mesi) con una terapia esclusivamente non chirurgica. In questi casi, dovrebbe essere preferita una terapia chirurgica precoce. L'importanza della diagnosi precoce e della successiva terapia della mucosite periimplantare si evidenzia nelle raccomandazioni per la terapia chirurgica della periimplantite. Nessuno degli approcci terapeutici chirurgici esaminati ha mostrato un vantaggio in un confronto diretto. C'è consenso solo sul fatto che il tessuto di granulazione dovrebbe essere completamente rimosso e che la pulizia della superficie dell'impianto gioca un ruolo centrale. Se sia da preferire la pulizia meccanica o chimica non può ancora essere detto con certezza allo stato attuale. I difetti che si creano dopo la pulizia possono essere riempiti con materiale di sostituzione ossea. Le recessioni sono comunque molto probabili. Nella terapia diventa chiaro quanto sia importante la diagnosi precoce e anche la rapida terapia di una mucosite periimplantare o di una periimplantite già in fase iniziale. Fino a 7 mm di perdita ossea la progressione può ancora essere fermata. Oltre 7 mm le possibilità diminuiscono drasticamente.

Prospettive

La ricerca degli ultimi anni mostra chiaramente quanto sia diverso il modo in cui il tema della mucosite peri-implantare e della peri-implantite viene definito e osservato. Non si può però parlare di un'onda incontrollabile di peri-implantite e le preoccupazioni degli anni passati fortunatamente non si sono confermate. Per fornire ai professionisti maggiore chiarezza e migliori protocolli per la terapia della mucosite peri-implantare e della peri-implantite, c'è ancora molto bisogno di ricerca. Allo stesso modo, deve aumentare la comprensione riguardo agli impianti e all'infiammazione che li circonda. L'impianto viene pubblicizzato come un metodo semplice e sicuro per fornire rapidamente aree mascellari edentule con denti fissi. È così; solo che le condizioni devono essere giuste per ridurre al minimo gli interventi successivi. Gli impianti sono, rispetto ad altri metodi di trattamento, un campo ancora giovane nella odontoiatria. La modifica dei materiali, la qualità della superficie, il tipo di impianto (monopezzo, multipiece), il collegamento dell'abutment, se il ZE è stato cementato o avvitato, il ZE stesso, il paziente (fumatore, diabete, igiene orale, ecc.) e non da ultimo il professionista influenzano la probabilità di peri-implantite. Dobbiamo lasciarci sorprendere se i nuovi impianti in ceramica o il trattamento delle infiammazioni peri-implantari con probiotici porteranno a una riduzione significativa del rischio. Rimane interessante.

Conclusione

La mucosite peri-implantare è definita come un'infiammazione senza perdita ossea/nivello osseo ridotto. L'infiammazione presente interessa la mucosa adiacente all'impianto, mentre in caso di peri-implantite l'infiammazione è combinata con una perdita ossea. Il fattore eziologico è indicato come "placca". Simile alla gengivite, che rappresenta un'infiammazione della mucosa marginale orale, la placca porta a una mucosite. Si ritiene che alcune, ma non tutte, le alterazioni mucositarie possano evolvere in una peri-implantite.

La diagnosi avviene tramite un sondaggio parodontale e una radiografia. Si raccomanda di eseguire regolarmente la misurazione delle profondità di sondaggio peri-implantare dopo la fase di guarigione. In questo caso, la pressione non dovrebbe superare 0,25 N. Inoltre, dovrebbe essere determinato il Bleeding on Probing (BoP).

La prevalenza della mucosite peri-implantare e della peri-implantite raggiunge negli studi, a seconda delle definizioni di caso utilizzate, valori dal 19 al 65 % e dall'1 al 47 %. Nelle seguenti meta-analisi, la media della prevalenza per la mucosite peri-implantare è stata stimata al 43 % (CI: 32–54 %) e per la peri-implantite al 22 % (CI: 14–30 %).

È stato dimostrato che su superfici implantari lisce si attacca meno biofilm. In un lavoro di revisione sistematica della letteratura è stato descritto un chiaro legame tra il fumo e le complicazioni peri-implantari. Se l'assenza di gengiva attaccata/cheratinizzata sia un possibile fattore di rischio per lo sviluppo di malattie peri-implantari è oggetto di controversia scientifica. Esistono sia studi che non hanno trovato alcun legame tra parodontite e peri-implantite, sia studi che mostrano un'associazione significativa tra entrambe le malattie. Si consiglia di informare i pazienti con parodontite sul possibile aumento del rischio di sviluppare una peri-implantite.

La diagnosi precoce e la successiva terapia della mucosite periimplantare è l'obiettivo principale nella prevenzione della periimplantite. La terapia raccomandata per una mucosite periimplantare si limita alla rimozione regolare, sistematica e professionale della placca e al miglioramento dell'igiene orale domestica. Mentre per la mucosite periimplantare le misure adiuvanti non hanno portato benefici aggiuntivi, queste dovrebbero essere applicate per la terapia non chirurgica della periimplantite. Oltre alla raccomandazione di dispositivi a getto d'acqua in polvere con polvere di glicina, anche il laser Er:YAG o antibiotici locali (doxiciclina) e chip di CHX mostrano vantaggi in termini di successo terapeutico. Se è già presente una distruzione ossea superiore a 7 mm, è improbabile che un arresto della progressione (risultato stabile per più di 6 mesi) possa essere ottenuto attraverso una terapia esclusivamente non chirurgica. In questi casi, dovrebbe essere preferita una terapia chirurgica precoce. Nonostante le diverse tecniche chirurgiche, c'è consenso sul fatto che il tessuto di granulazione dovrebbe essere completamente rimosso e che la pulizia della superficie dell'impianto gioca un ruolo centrale. Sia nella terapia di una mucosite periimplantare che della periimplantite, non si dovrebbe trascurare la riduzione dei fattori di rischio.

Per il futuro c'è ancora molto bisogno di ricerca per ridurre costantemente i tassi di prevalenza della periimplantite, identificare l'influenza negativa della salute periimplantare da parte di fattori di rischio e ottenere nuovi approcci terapeutici per il trattamento della mucosite periimplantare e della periimplantite.

Questo articolo è apparso nella DENTALZEITUNG 3/2017.