Tessuti molli: Differenze - Ottimizzazione - Influenza

Senza un tessuto molle funzionante, problemi e dolori sono programmati. Che il tessuto molle non sia tutto uguale, ce lo mostra uno sguardo semplice, quasi inesperto, nella cavità orale: lingua, guancia, palato, tutto appare diverso, ha una struttura diversa e compiti differenti. Ma ogni tessuto molle guarisce di solito abbastanza bene. I trapianti sono possibili. Il tessuto molle protegge l'osso, ma senza osso anche il tessuto molle non vale nulla.

Ci sono molteplici modi per distinguere e descrivere i diversi tipi di tessuti nella bocca. Tuttavia, la differenza più importante è se il tessuto molle è "attached", cioè attaccato/fissato, oppure non "attached" e mobile. Altri parametri per distinguere il tessuto molle sono la cheratinizzazione, lo spessore, la texture o in generale il fenotipo. Per quanto sia importante la qualità e la quantità del tessuto molle, per i denti e in particolare per gli impianti desideriamo tessuto molle fissato. Se questo sia infine cheratinizzato o meno è secondario, purché il tessuto molle sia fissato.

Tessuti molli attorno ai denti

Il profilo di passaggio dei denti attraverso i tessuti molli è caratterizzato dal solco e dalla gengiva fissa che di solito si adagia direttamente sul dente. Questa si sviluppa a forma di garland e mostra denti piuttosto quadrati o triangolari a seconda del fenotipo. Il punto più alto della gengiva è la papilla, che riempie lo spazio interdentale. Il punto più basso si trova di solito vicino al centro della corona dentale e leggermente spostato distalmente. Più apicalmente si trova la gengiva non attaccata, che è separata dalla gengiva attaccata dal confine mucogengivale (MGG). La MGG è particolarmente importante per la classificazione delle recessioni e, nel caso di copertura delle recessioni, per la scelta della tecnica di copertura ottimale.

Il tessuto molle attorno ai denti non dovrebbe essere troppo visibile quando si sorride (Gummy Smile), ma dovrebbe comunque essere visibile in misura sufficiente.

Tessuto molle attorno agli impianti

Per le esigenze estetiche valgono per gli impianti le stesse regole che per i denti. È auspicabile un fenotipo piuttosto spesso, che è più resistente alle recessioni e agli influssi esterni. Tanto abbiamo dato per scontato che un tessuto molle ottimale abbia un'influenza positiva diretta sull'incidenza della periimplantite, tanto è deludente che non sia così. Un tessuto molle ideale attorno agli impianti ha un effetto positivo sugli indici di placca e sanguinamento. I tessuti molli traggono beneficio, non c'è un'influenza diretta sull'osso.

Se è necessaria una modifica del tessuto molle, è meno decisivo se la modifica sia avvenuta prima, durante o dopo l'augmentazione ossea. È fondamentale che l'ottimizzazione del tessuto molle sia completata il prima possibile al momento della fornitura delle corone, poiché interventi successivi comportano un rischio di insuccesso maggiore.

Ottimizzazione dei tessuti molli

Le possibilità di ottimizzazione per i tessuti molli attorno a denti e impianti sono molteplici: da tecniche consolidate, come i trapianti di tessuto connettivo (BGT) o i trapianti di mucosa libera (FST), fino a matrici di collagene di densità variabile o tecniche che si basano esclusivamente su proteine della matrice dentale o acido ialuronico.

L'ottimizzazione dei tessuti molli non è affatto comparabile. Anche se vengono utilizzate tecniche simili, le condizioni di partenza e i tassi di successo sono molto diversi. Se si deve lavorare attorno ai denti con la situazione data, che può essere modificata al massimo attraverso una terapia ortodontica, si dovrebbe creare attorno agli impianti una situazione che, se possibile, non peggiori.

Tecniche

Che si tratti di copertura standardizzata delle recessioni mediante tecnica tunnel classica o modificata o lembo di spostamento coronale – i trapianti di tessuto connettivo o i materiali sostitutivi si sono dimostrati favorevoli per questa applicazione. Anche se lo standard d'oro rimane il trapianto autologo, i risultati con queste tecniche attorno ai denti sono stabili nel lungo periodo di diversi anni, a condizione che la guarigione primaria sia stata efficace. Spesso, la situazione di partenza è decisiva. Più sfavorevole è, maggiore è la probabilità che non si possa ottenere una copertura completa.

Se il risultato per i denti è ben prevedibile, le prospettive di successo per le coperture delle recessioni attorno agli impianti sono decisamente peggiori. Anche con l'uso di innesti autologhi, le recessioni attorno agli impianti non possono essere coperte in modo sicuro. Per questo motivo, una preparazione approfondita è essenziale.

Un'altra tecnica, che viene ingiustamente definita molto invasiva, è l'innesto di mucosa libera. L'indicazione per questa tecnica può essere ridotta a poche situazioni: da un lato, la zona anteriore della mandibola con recessioni attorno ai denti, con un fenotipo piuttosto sottile e mancanza di gengiva attaccata; dall'altro, in situazioni senza mucosa attaccata attorno agli impianti nella mandibola prima o dopo il trattamento protesico. Nella mascella superiore, la mucosa attaccata mancante può generalmente essere stabilita attraverso una plastica di spostamento nell'ambito dell'esposizione.

In tutti i casi, gli innesti autologhi vengono prelevati dal palato. Per l'ottenimento di un BGT sono disponibili due tecniche di base: l'ottenimento come innesto subepiteliale, ad esempio tramite una singola incisione o tecnica a porta a battente, e come FST, che viene successivamente deepitelizzato. I tessuti ottenuti in questo modo, tuttavia, differiscono notevolmente tra loro.

BGT Subepiteliali

Negli strati più profondi si trovano ghiandole e tessuto adiposo, che sono chiaramente visibili nel trapianto ottenuto e non di rado costituiscono gran parte del trapianto.

FST Deepitelizzato

Negli strati superiori si trovano raramente ghiandole e tessuto adiposo. Il trapianto ottenuto è molto compatto e consiste quasi interamente di tessuto connettivo.

La differenza è riconoscibile anche intra- e post-operatoriamente. Da un lato, i due BGT si differenziano nella gestione. Nel decorso della guarigione, il BGT subepiteliale subisce una maggiore contrazione, mentre il FST deepitelizzato tende addirittura a proliferare un po' nel tempo.

Ma anche i materiali sostitutivi forniscono un contributo prezioso al miglioramento della situazione dei tessuti molli. Nei difetti da mancanza di denti, questi materiali sostitutivi possono riempire in modo sicuro una piccola retrazione vestibolare o essere utilizzati attorno ai denti nell'ambito delle coperture delle recessioni. Si deve solo tenere presente che i materiali sostitutivi non devono essere esposti il più possibile e non si può fare riferimento allo stesso aumento di volume come nell'uso di innesti autologhi.

Influenza dei tessuti molli e guarigione delle ferite

Il prelievo di tessuti molli dal palato rappresenta ancora uno degli interventi con la più alta morbidità. Anche se i dati scientifici suggeriscono che non è tanto la dimensione degli innesti quanto piuttosto la profondità di prelievo a essere decisiva, sarebbe bello avere materiali che non solo accelerano la guarigione delle ferite per migliorare il risultato, ma riducono anche il disagio per il paziente.

PRP/PRGF – PRF

I concentrati di sangue autologo godono di una buona reputazione e sono stati studiati scientificamente in modo eccellente. Oltre al fatto che il prelievo di sangue è percepito come un procedimento molto sgradevole da alcuni pazienti, i dati disponibili per una migliore guarigione dei tessuti molli sono molto buoni. Nell'area dell'intervento chirurgico si possono osservare una migliore guarigione delle ferite, una riduzione del gonfiore e una morbidità ridotta. In combinazione con le aumentazioni ossee, i concentrati di sangue possono creare un “Sticky Bone”, che semplifica la gestione e migliora il risultato.

Se un concentrato di sangue viene utilizzato per l'intervento chirurgico, non c'è nulla che impedisca l'applicazione aggiuntiva nel palato.

Collagene

Le membrane di collagene si sono dimostrate efficaci non solo per una migliore guarigione, ma anche come supporto o per la profilassi dell'emorragia. Anche in questo caso, i dati mostrano un netto miglioramento della guarigione delle ferite e meno tessuto cicatriziale. L'uso di matrici di collagene riduce drasticamente la morbidità se si evita l'uso di BGT/FST. I costi aggiuntivi e l'origine del collagene (per lo più porcino) non dovrebbero essere trascurati.

Proteine della matrice di smalto

Quando si lavora con le proteine della matrice di smalto nel contesto della copertura delle recessioni, un residuo può essere applicato senza problemi nell'area della ferita palatale. I dati sono molto chiari e mostrano una rivascularizzazione significativamente più rapida nei primi giorni dopo l'intervento. Le proteine della matrice di smalto possono essere utilizzate anche solo per la guarigione delle ferite, sebbene esprimano il loro pieno potenziale soprattutto nell'ambito della rigenerazione parodontale.

Acido Ialuronico (Ialuronano)

L'acido ialuronico si è fatto strada negli ultimi anni dal suo angolo di nicchia al centro dell'attenzione. L'acido ialuronico prodotto oggi tramite fermentazione batterica è equivalente a quello presente nell'uomo. L'acido ialuronico ha un'influenza positiva sulla riduzione del gonfiore, sulla riduzione della morbidità e provoca anche una diminuzione della formazione di cicatrici. Nell'uso con aumenti ossei, l'acido ialuronico, analogamente a quello prodotto con concentrati di sangue autologo, può stabilizzare l'innesto. Se l'acido ialuronico viene utilizzato durante l'intervento chirurgico, può essere impiegato anche sul palato per migliorare la guarigione delle ferite. Anche in questo caso, l'uso di un materiale di supporto è vantaggioso per prolungare ulteriormente il tempo di permanenza.

Riepilogo

La gestione dei tessuti molli è una parte importante di quasi tutti gli interventi chirurgici. Nelle aumentazioni ossee, garantisce che non ci siano deiscenze e che l'osso guarisca in modo prevedibile. Attorno agli impianti porta a ridotti indici di sanguinamento e placca, e attorno ai denti ripristina l'estetica naturale. Un tessuto molle sufficientemente spesso protegge l'osso dalle riassorbimenti. Qualunque sia l'importanza del tessuto molle, non dobbiamo dimenticare che è solo un tassello di un mosaico che porta al successo desiderato. Il tessuto duro non è meno importante. Ma anche i fattori del paziente non dovrebbero essere trascurati. Infine, si può riassumere citando il Prof. Dr. Stefan Fickl: “L'osso è duro, ma il tessuto molle è la guardia!”

Questo articolo è apparso nel Implantology Journal.