Rapporto di caso: Ricostruzione ossea con tecnica Tentpole

Utilizzo dell'acido ialuronico

Di seguito viene presentata una ricostruzione riuscita di un difetto osseo della mascella superiore con una tecnica GBR modificata. Stabilizzando le particelle ossee con acido ialuronico reticolato e sostenendo la membrana di collagene con diverse viti di supporto, si ottiene una sufficiente stabilità dell'innesto, in modo da poter rinunciare all'applicazione tecnica sensibile di blocchi o lamine ossee.

Per consentire una riabilitazione implantare fissa anche in presenza di difetti ossei, sono necessarie ampie misure augmentative. Queste comprendono fondamentalmente o trapianti a blocco o la ricostruzione supportata da membrana con materiale osseo particolato (GBR - Rigenerazione Ossea Guidata). La tecnica GBR, relativamente semplice da applicare chirurgicamente, è preferita da molti operatori. Tuttavia, la sua efficacia è limitata, poiché la chiusura della ferita e la conseguente pressione dei tessuti molli portano a un movimento apicale dell'innesto, causando così un riempimento incompleto del difetto. Questo fenomeno può essere evitato attraverso l'"immobilizzazione" dell'innesto per creare uno spazio stabile tra tessuto duro e tessuto molle.

Per questo motivo, per un trattamento prevedibile di questi difetti, vengono solitamente applicati metodi con innesti "stabili nella posizione". La metodica meglio documentata è l'uso di blocchi ossei autologhi, spesso in combinazione con un biomateriale a lento assorbimento e una membrana.

I blocchi ossei autologhi sono considerati il materiale di scelta per la rigenerazione orizzontale. Tuttavia, l'uso di osso autologo presenta anche svantaggi, come la disponibilità limitata e la necessità di un prelievo che richiede tempo, con il rischio di morbidità nel sito di prelievo e di riassorbimento nel sito ricevente.

I blocchi ossei allogenici vengono spesso descritti come un'alternativa equivalente agli autologhi, ma è ancora poco chiaro se i tassi di successo attesi e i risultati a lungo termine siano comparabili.

Per consentire un concetto di trattamento meno invasivo e il più possibile privo di complicazioni per il paziente, si propone la metodica GBR con un biomateriale particolato e una membrana barriera adeguata. Tuttavia, per garantire il mantenimento dello spazio e la funzione di supporto della membrana, devono essere adottate misure appropriate per ottimizzare la stabilità di posizione delle particelle di innesto.

Tecnica del Tentpole per la stabilizzazione della membrana

Con la cosiddetta tecnica del Tentpole si offre un'opzione di trattamento minimamente invasiva promettente, che finora è stata applicata soprattutto per la rigenerazione di difetti verticali.

Attraverso viti di osteosintesi è possibile evitare un collasso della membrana a causa della pressione del lembo e garantire così uno spazio stabile per la rigenerazione. L'augmentation può ora avvenire con un materiale sostitutivo osseo particolato. Per coprire l'augmented e la vite di osteosintesi viene utilizzata una membrana barriera. L'autore utilizza sia viti a ombrello che viti di osteosintesi con una testa larga e piatta, per garantire la stabilizzazione della membrana e per evitare una perforazione della membrana e del lembo sovrastante. Tuttavia, esiste fondamentalmente ancora il rischio di destabilizzazione delle particelle di innesto, in particolare con l'uso di una membrana di collagene a rapida riassorbimento. Questo porterebbe a un aumento della pressione dei tessuti molli sulla vite di osteosintesi, che nel tempo potrebbe perforare la gengiva e causare una perdita di volume. Per questo motivo, nella pratica dell'autore viene utilizzato acido ialuronico reticolato, che serve sia per mescolare il materiale sostitutivo osseo sia per la "impregnazione" della membrana.

Aumento con Sticky Bone

Nel caso seguente viene utilizzato un materiale sostitutivo osseo a lenta riassorbimento per garantire una situazione di volume stabile dell'innesto. Invece dello standard di trattamento bovino DBBM, l'autore utilizza un minerale osseo porcino (Smartgraft, Regedent), che consente anch'esso un'alta stabilità di volume dell'innesto, ma si integra meglio nel nuovo osso rispetto al DBBM.

Mescolando il minerale osseo porcino con acido ialuronico reticolato (xHyA – hyaDENT BG, Regedent), il professionista ottiene una pasta modellabile che migliora la stabilità posizionale delle particelle ossee. Ulteriori vantaggi dell'acido ialuronico, che ha mostrato finora un effetto positivo in tutte le fasi di guarigione delle ferite nella pratica dell'autore, vanno dalla riduzione del gonfiore nella fase iniziale, alla rapida rivascolarizzazione, fino a un tempo di integrazione significativamente più breve e a una migliore integrazione ossea del KEM. Inoltre, è noto che l'acido ialuronico reticolato rallenta il profilo di degradazione delle membrane di collagene native.

Grazie alla maggiore permanenza della membrana, l'innesto e le viti di osteosintesi sono protetti più a lungo dai tessuti molli infiltranti. Il potenziale dell'acido ialuronico reticolato nella GBR è stato dimostrato in uno studio clinico recentemente pubblicato, in cui un'augmentazione laterale nella mandibola è stata eseguita utilizzando un protocollo GBR classico con DBBM e una membrana collagene nativa o con una combinazione di DBBM/membrana e acido ialuronico reticolato. Dopo sei mesi, il gruppo xHyA ha mostrato un guadagno di volume significativamente migliore (8 mm di guadagno in larghezza contro 4 mm). Un'analisi della struttura ossea ha mostrato nel gruppo xHyA una quantità significativamente maggiore di nuovo osso formato e una quantità significativamente minore di particelle residue del materiale sostitutivo osseo avitale.

Caso Clinico

Un paziente di 60 anni si è presentato con una situazione parodontalmente compromessa nella mascella superiore a sinistra. Il desiderio del paziente era quello di essere trattato con una protesi fissa, anche dopo la perdita dei denti posteriori. A causa della malattia parodontale del paziente, si dovevano prevedere notevoli difetti ossei (Fig. 1 e 2). Abbiamo deciso di procedere in due fasi. In questa fase, è stato eseguito l'intervento di aumento, che consisteva in una combinazione di ricostruzione ossea laterale/verticale e un sollevamento del seno esterno, e l'impianto in due passaggi successivi. Prima sono stati estratti i denti non salvabili 14, 15 e 16 e il paziente è stato convocato quattro settimane dopo, dopo la guarigione dei tessuti molli, per l'intervento di aumento. Dopo l'anestesia locale, è stata eseguita un'incisione crestale e la preparazione di un lembo mucoperiostale in combinazione con un rilascio verticale. Si osserva un'atrofia ossea marcata nella zona anteriore e un difetto osseo particolarmente pronunciato nella zona posteriore e nella zona del seno di Q2 (Fig. 3). Per ottenere un'adeguata disponibilità ossea per il trattamento previsto, supportato da due impianti, si doveva eseguire un sollevamento del seno e un'augmentazione laterale in senso GBR con membrana barriera e materiale sostitutivo osseo. A tal fine, è stato mescolato un materiale sostitutivo osseo suino con un profilo di riassorbimento lento con acido ialuronico reticolato, per ottenere un'augmentazione più precisa e una migliore stabilità della posizione (Fig. 4). Per ottenere ulteriore stabilità per l'area aumentata e supportare la membrana di collagene, sono state inserite diverse viti di supporto (lunghezza 8 mm, [1,4 mm, Ustomed) (Fig. 5). L'area anteriore è stata riempita con il minerale osseo suino stabilizzato con xHyA, coperta con una membrana di collagene nativa (SMARTBRANE, Regedent) e chiusa con punti di sutura orizzontali in combinazione con punti a singolo nodo, per realizzare una chiusura il più possibile priva di tensione (Fig. 6 e 7). La figura 8 mostra la radiografia immediatamente dopo l'augmentazione. Il paziente è stato informato post-operatoriamente ed è stato protetto sia antibiotico che analgesico. Il risciacquo antisettico della bocca è consigliato nella nostra pratica solo a partire dal terzo giorno post-operatorio, per non ridurre l'espressione dei fibroblasti nella fase iniziale di guarigione della ferita.

La rimozione dei punti è avvenuta dopo dieci giorni. Si è osservata una buona guarigione precoce della ferita (Fig. 10). La fase di guarigione successiva è proseguita senza complicazioni. Dopo quattro settimane post-operatorie si è presentata una gengiva priva di irritazioni (Fig. 10).

Il reentry è avvenuto sei mesi dopo la ricostruzione ossea. Dopo la formazione di un lembo mucoperiostale si è osservato un alveolo mandibolare eccellentemente consolidato senza segni di riassorbimento del graft. Il volume era completamente mantenuto fino alle teste delle viti (Fig. 11). Le viti sono state rimosse senza problemi e l'inserimento di due impianti (Screw-Line [ 4,3, L11; Camlog) è stato possibile grazie all'adeguata disponibilità ossea in posizione corretta (Fig. 12–14). La figura 14 mostra la radiografia dopo l'impianto e la figura 15 la chiusura della ferita senza tensione, in cui si è rinunciato a scarichi verticali. Nell'ambito dell'esposizione, sono state adottate misure per compensare il deficit di tessuto molle (Fig. 16). A tal fine è stata utilizzata una matrice dermica acellulare (Novomatrix) per ottimizzare sia la larghezza che l'altezza del tessuto molle. Inoltre, la matrice tissutale ricostruttiva è stata imbevuta di acido ialuronico. Successivamente sono stati inseriti due formatori di gengiva, l'area operatoria è stata chiusa con una sutura senza tensione e l'acido ialuronico è stato adattato per migliorare la guarigione della ferita (Fig. 17 e 18). Il decorso della guarigione e la successiva gestione si sono rivelati senza particolari problemi. La figura 19 mostra le condizioni ottimizzate del tessuto molle. Le figure 20 e 21 mostrano la situazione clinica dopo l'inserimento del lavoro finale con l'immagine radiografica conclusiva (Fig. 21).

Riepilogo

Nel caso presente, è stato possibile eseguire un'augmented complessa come la ricostruzione dell'atrofia del mascellare superiore utilizzando la tecnica GBR, grazie alla stabilizzazione delle particelle ossee con acido ialuronico reticolato e al supporto della membrana di collagene con diverse viti di sostegno. In questo modo, il paziente è stato risparmiato da un prelievo osseo aggiuntivo o dall'uso di trapianti allogenici (blocchi o piastre ossee).

I vantaggi di questa tecnica applicata risiedono, secondo l'autore, in particolare nella stabilità volumetrica dell'area aumentata e in una integrazione significativamente migliore delle particelle di innesto a lenta riassorbimento grazie all'acido ialuronico reticolato. La riduzione del gonfiore e la promozione della guarigione dei tessuti duri e molli riducono la morbidità dei pazienti e il rischio postoperatorio. La combinazione e l'uso aggiuntivo di una matrice dermica acellulare per l'ispessimento dei tessuti molli si è dimostrata molto efficace e particolarmente delicata per i nostri pazienti.

Questo articolo è apparso nel IJ Implantologie Journal.