"Il vite perfetta" nei pazienti anziani (Parte 3)

La crescente percentuale di pazienti anziani ci presenta compiti particolari nella pratica quotidiana. Infatti, in relazione all'età avanzata e al conseguente rallentamento del potenziale rigenerativo, spesso si riscontrano anche specifiche carenze sanitarie che comportano una guarigione delle ferite e dei tessuti notevolmente peggiore. In questo contesto non solo le interazioni dovute a farmaci esistenti come i bisfosfonati giocano un ruolo, ma anche malattie generali frequentemente presenti come la parodontite, il diabete o la coronaropatia.

Se uno o più fattori di rischio sono presenti, anche trattamenti atraumatici, come la terapia non chirurgica della parodontite, possono portare a complicazioni significative. Per questo motivo, l'uso di cosiddetti biologici si è dimostrato particolarmente efficace in questi pazienti. Questi non solo consentono una guarigione delle ferite notevolmente migliorata, ma riducono anche il gonfiore postoperatorio e la percezione del dolore. Inoltre, alcuni biologici favoriscono persino una guarigione parodontale e ossea notevolmente migliorata.

Attraverso un concetto di pratica orientato al paziente, è possibile eseguire trattamenti altamente complessi con un profilo di rischio più elevato, come l'implantazione immediata in pazienti anziani con fattori di rischio presenti.

Rapporto di Caso

Il paziente maschio di 84 anni si è presentato nel nostro studio per dolori nella zona anteriore della mascella superiore. Oltre a un'ipertensione controllata con farmaci, ha mostrato una storia medica generale non significativa. Nell'esame odontoiatrico specifico sono stati identificati fattori di rischio come una parodontite presente e una periimplantite su un impianto già esistente.

Clinicamente si è osservato un tessuto molle infiammato insieme a un dente fratturato (Fig. 1). Radiologicamente è stata riscontrata una carie secondaria evidente e una lesione apicale (Fig. 2).

Il paziente ha espresso il desiderio di estrarre il dente con successiva riabilitazione protesica. Dopo aver valutato la situazione clinica di partenza e le possibilità protesiche, una riabilitazione implantare sotto forma di un'implantazione immediata offrirebbe le migliori condizioni per un'ottimale conservazione dei tessuti senza ulteriori interventi chirurgici aggiuntivi.

Tuttavia, a causa dell'età avanzata del paziente e dei fattori influenzanti presenti, si presentava un profilo di rischio notevolmente aumentato in termini di potenziali disturbi della guarigione delle ferite. Per questo motivo, il nostro concetto orientato alla pratica e al paziente, che si distingue particolarmente per le procedure mini-invasive, prevede l'uso dell'acceleratore di guarigione delle ferite acido ialuronico, per poter eseguire anche trattamenti con un rischio maggiore in modo sicuro e prevedibile. Il paziente si è presentato per l'estrazione con contemporanea implantazione nel senso di un'implantazione immediata classica. Inoltre, era previsto di fornire al paziente un provvisorio fisso in termini di un carico immediato.

In fase preliminare è stata effettuata una pianificazione digitale tramite DVT e il software di pianificazione R2Gate (MegaGen). Questo ha permesso di definire la posizione dell'impianto intraoperatorio, le condizioni ossee e la posizione futura della corona. Grazie a questo approccio e al cosiddetto "Backward Planning", da un lato il flusso di trattamento può essere reso più sicuro e, dall'altro, la certezza della pianificazione può essere notevolmente aumentata.

Il residuo radicolare esistente è stato rimosso con cautela insieme al tessuto di granulazione apicale, in modo da preservare il massimo di osso possibile (Fig. 4). La posizione esatta dell'impianto è stata definita e realizzata tramite Guided Surgery, in modo che l'impianto potesse essere inserito in una posizione perfetta sia verticale che orizzontale (Fig. 5). È stato inserito un impianto con un diametro di 4,5 e una lunghezza di 11,5 mm (MegaGen AnyRidge). Grazie al particolare design dell'impianto, si può raggiungere un'alta stabilità primaria attraverso le spalle filettate sporgenti. Con un diametro del nucleo costante, ma un diametro dell'impianto crescente, qui si pone l'accento sul massimo mantenimento osseo. Il BIC (Bone–Implant Contact) è stato determinato tramite il cosiddetto Mega ISQ utilizzando un SmartPeg (Fig. 6). Qui è stato ottenuto un valore ISQ di 74. Con valori superiori a > 70 si parla di alta stabilità primaria e può essere effettuato un carico immediato su impianti per singoli denti. Di norma, riempiamo la cosiddetta Jumping Distance (spazio tra impianto e osso residuo) con materiale sostitutivo osseo, poiché in questo modo otteniamo una migliore conservazione del contorno buccale e un risultato più estetico.

Augmentiamo nel nostro studio con il principio "Sticky Bone". A tal fine utilizziamo un materiale sostitutivo osseo porcino con un profilo di riassorbimento lento (SMARTGRAFT, REGEDENT), che consente in particolare un migliore mantenimento del volume rispetto ai materiali sostitutivi ossei a rapido riassorbimento durante l'implantazione immediata. Mescoliamo in anticipo il materiale porcino con acido ialuronico reticolato (hyaDENT BG, REGEDENT), non solo per ottenere un'augmentazione più precisa e una migliore stabilità della posizione (Fig. 7). È noto che l'acido ialuronico reticolato non solo favorisce una migliore guarigione delle ferite, ma porta anche a una migliore integrazione ossea delle particelle di materiale sostitutivo osseo e quindi a un aumento del contatto osso-impianto dell'impianto immediato.

Successivamente è stata inserita la corona provvisoria, chiudendo così l'alveolo estrattivo (Fig. 8). La figura 9 mostra la radiografia post-operatoria immediatamente dopo l'impianto e dopo l'inserimento della corona provvisoria.

Il provvisorio è stato disattivato e il paziente è stato istruito in modo dettagliato per evitare un possibile sovraccarico precoce dell'impianto.

Il paziente è stato informato post-operatoriamente ed è stato protetto sia antibiotico che analgesico. Il risciacquo antisettico della bocca è consigliato nel nostro studio solo a partire dal terzo giorno post-operatorio, per non ridurre l'espressione dei fibroblasti nella fase iniziale di guarigione della ferita.

Dopo un periodo di integrazione di quattro mesi, è stata completata la fornitura definitiva. La figura 10 mostra la situazione clinica dopo l'inserimento della corona definitiva, che è stata avvitata occlusalmente. Radiologicamente si evidenzia una situazione ossea stabile e una perfetta adattabilità della restaurazione (Fig. 11). Anche dopo un anno si mostrano condizioni cliniche stabili e senza infiammazione dei tessuti molli, nonostante l'accumulo di placca nelle vicinanze (Fig. 12). Nella figura 13 si evidenziano condizioni ossee stabili senza segni di riassorbimento osseo.