Workflow digitale nella riabilitazione implanto-protesica dei settori ad alta valenza estetica: dalla letteratura alla clinica

Oggi il flusso di lavoro digitale svolge un ruolo sempre più importante nell’odontoiatria. Il vantaggio della chirurgia implantare computer guidata o computer assistita (CAI, Computer Aided Implantology) consiste nel posizionamento degli impianti mediante l’utilizzo di una dima chirurgica progettata e prodotta con tecnologia CAD/CAM; tale posizionamento, protesicamente guidato, degli impianti è ottenuto attraverso l’impiego di software per la pianificazione implantare virtuale. Nelle riabilitazioni implanto-protesiche dei settori anteriori mediante la chirurgia computer guidata è possibile posizionare correttamente gli impianti per ottenere un risultato estetico ottimale. Lo scopo del presente case report è mostrare la riabilitazione di un incisivo centrale superiore tramite il posizionamento implantare immediato computer guidato con un protocollo di carico immediato della protesi.

Introduzione

La riabilitazione implanto-protesica dei settori frontali ad alta valenza estetica rappresenta una sfida che il clinico deve affrontare conoscendo alla perfezione le diverse opzioni terapeutiche a propria disposizione, metodiche che derivano da un rigido e attento esame della letteratura scientifica.

L’analisi pre-implantare dei parametri estetici EIND1 permette di evidenziare le criticità del caso e di ottimizzare la sua realizzazione individuando il tipo di chirurgia implantare e il risultato estetico in base al timing chirurgico (classe 1, 2, 3, 4). Il posizionamento 4D, descritto già nel 2007 dal gruppo di Salama2, evidenzia come il successo clinico dipenda non solo dal posizionamento tridimensionale ideale dell’impianto nell’osso ma anche dalla corretta gestione dei profili dei tessuti duri e molli, che molto spesso necessitano di incrementi o correzioni e da un corretto design implantare e protesico.

Un’analisi digitale composta da un’impronta ottica intraorale in fase diagnostica, una ceratura diagnostica analogica o digitale, una CBCT pre-operatoria e un matching di tutte queste informazioni in un software di chirurgia computer assistita, permette di sfruttare al meglio le informazioni raccolte e di eseguire una chirurgia protesicamente guidata.

Materiali e metodi

La paziente MS, di anni 24, è giunta alla nostra osservazione in urgenza per un esito di incidente stradale. All’esame clinico extra ed intraorale si osservavano lacerazione del labbro superiore, frattura coronale parziale degli elementi dentari 1.2, 1.1 e 2.1 e frattura orizzontale a livello del terzo medio della radice dell’elemento 2.1, evidenziata dalla Rx endorale periapicale eseguita con centratore di Rinn (Figg. 1-3).

Gli elementi dentari 1.1 e 1.2 sono stati ricostruiti (con assenza immediata della vitalità pulpare, da testare nuovamente a 3 e 5 mesi), mentre l’elemento dentario 2.1, non recuperabile, necessitava di estrazione.

Dopo un’accurata valutazione diagnostica con l’esame clinico, che evidenziava l’assenza di sondaggio parodontale che poteva far supporre la frattura della corticale ossea vestibolare e con l’esame radiografico tridimensionale (Fig. 4), che evidenziava l’integrità della corticale, si è optato, in accordo con la paziente, per una riabilitazione implanto-protesica immediata tramite chirurgia computer assistita con carico immediato. Il set fotografico completo, insieme agli esami clinico e radiografico, avevano evidenziato le criticità del caso: paziente giovane, incisivo centrale superiore, altissime esigenze estetiche, biotipo parodontale sottile e festonato, frattura radicolare tra terzo medio e terzo apicale.

Sono state rilevate due impronte digitali delle arcate, realizzata la ceratura diagnostica sull’elemento 2.1 ed effettuata una CBCT con supporto di registrazione occlusale Navibite (Biomax, Vicenza) che, insieme ai 2 file STL, venivano caricati sul software Navimax per programmare l’estrazione e il posizionamento immediato dell’impianto in riferimento alla cresta ossea, al margine osseo dell’incisivo adiacente e alla ceratura diagnostica (Fig. 5). In accordo con i dati presenti in letteratura, veniva programmato il posizionamento di un impianto Biomet 3I T3 (Biomet, Palm Beach Gardens, Florida, Stati Uniti) con platform switching integrato 4/3 x 13 mm posizionato 1,5 mm al di sotto del margine crestale vestibolare, da mantenere integro al momento dell’estrazione del dente. L’analisi al Navimax permetteva di osservare come il corretto posizionamento implantare nelle tre dimensioni dello spazio evidenziava nella rappresentazione implanto-centrica la presenza di osso a 360°, come la stabilità primaria implantare potesse essere ricercata anche nella porzione apicale dell’alveolo dentale e come l’asse di emergenza protesico permetteva di gestire il carico immediato con un provvisorio avvitato. Una volta confermata la programmazione chirurgica, il file veniva inviato al centro di produzione per la realizzazione di una dima chirurgica Navident ad appoggio dentale (Fig. 6).

Al momento dell’intervento chirurgico (3 giorni dopo l’incidente), previa opportuna profilassi antibiotica (2 gr di amoxicillina e acido clavulanico 1 ora prima dell’intervento) e dopo anestesia plessica con articaina 1:100.000, senza l’incisione delle papille mesiale e distale, veniva estratto atraumaticamente l’elemento dentario 2.1 (Fig. 7) con strumenti piezoelettrici preservando la corticale vestibolare (indispensabile per gestire il post-estrattivo immediato). Una volta posizionata la dima chirurgica, veniva preparato il sito implantare con il kit chirurgico Navigator con tecnica di sotto-preparazione e posizionato, come programmato, l’impianto Biomet 3I T3 4/3 x 13 mm (Fig. 8); il torque di inserzione era superiore ai 70 N/cm e la frequenza di risonanza misurata con Osstel risultava essere pari a 68 ISQ (Fig. 9). Il gap perimplantare veniva gestito, in accordo con i dati presenti in letteratura5, con particolato di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss granuli, Geistlich Biomaterials, Thiene) per contrastare il riassorbimento del bundle bone vestibolare. Come analizzato nella fase diagnostica, la paziente evidenziava un biotipo sottile e festonato, che rendeva necessario incrementare e stabilizzare i tessuti molli da una parte con un impianto con platform switching, in modo tale da avere maggiore spazio per ottenere la stabilità dei tessuti molli, dall’altro con un innesto di connettivo inserito a busta a spessore parziale vestibolare. Il prelievo è stato eseguito in regione palatale, previa anestesia della zona circostante con articaina 1:100.000, con una incisione rettangolare epitelio-connettivale dello spessore di 1,5 mm, altezza di circa 4 mm e della lunghezza, pari alla zona da trattare, di circa 10 mm (Fig. 10).

Dopo aver suturato il sito donatore, è stato disepitelizzato l’innesto, lasciando uno spessore connettivale di circa 1,2 mm, che è stato posizionato, dopo l’incisione a busta a spessore parziale vestibolare all’elemento 2.1, 1 mm al di sopra della cresta ossea e suturato con una sutura riassorbibile Vicryl 6-0, in modo tale da ottenere uno spessore del lembo vestibolare tra 2,5 e 3 mm, come evidenziato nei lavori di Zucchelli e Coll.6 (Fig. 11). Il provvisorio ottenuto dalla ceratura diagnostica è stato poi posizionato e ribasato in bocca con l’ausilio di una dima protesica di riposizionamento. Il profilo sottogengivale del provvisorio è stato mantenuto concavo senza compressione dei tessuti vestibolari, in modo tale da lasciare lo spazio crestale per la maturazione dei tessuti molli. I punti di contatto mesiale e distale sono stati gestiti secondo le indicazioni di Tarnow e Coll.7,8 per ottenere la completa riformazione delle papille interdentali (Fig. 12). Inoltre, il provvisorio è stato svincolato nei contatti in centrica, protrusiva e lateralità. La paziente è stata dimessa con terapia farmacologica di supporto ed è stata richiamata per i controlli clinici e articolari a 2 settimane (rimozione sutura), 4, 8, 12 e 16 settimane, osservando la maturazione dei tessuti molli e la guarigione ossea radiografica.

A 4 mesi, persistendo l’assenza della vitalità dell’elemento 1.1, è stata eseguita la terapia canalare, ricostruzione con perno in fibra di vetro e posizionamento di una corona provvisoria in resina.

La rimozione del provvisorio avvitato sull’impianto, a 4 mesi dall’intervento chirurgico, ha permesso di evidenziare la perfetta integrazione dell’innesto di connettivo e la vascolarizzazione del sito con fibre connettivali circonferenziali e perpendicolari (Fig. 13); il nuovo livello di frequenza di risonanza era aumentato fino a 80 ISQ.

La finalizzazione del caso ha previsto l’utilizzo di una metodica di impronta digitale con scanner ottico intraorale Carestream 3600 (Carestream Health, Rochester, New York, Stati Uniti). Secondo il corretto protocollo digitale, è stata ottenuta l’impronta ottica dell’arcata mascellare con i provvisori inseriti, l’impronta extraorale dei singoli provvisori, l’impronta del dente naturale opportunamente preparato con filo di retrazione Ultrapack 00 (Ultradent Products Inc., Salt Lake City, Utah, Stati Uniti) e preparazione a chamfer modificato, l’impronta del tragitto transmucoso ottenuto del sito implantare e l’impronta del posizionamento implantare con lo scan body (Figg. 14,15). Infine, è stata ottenuta l’impronta dell’arcata antagonista ed il check di registrazione occlusale.

Le fasi di laboratorio, anch’esse eseguite con un flusso quasi completamente digitale, hanno previsto la realizzazione di un pilastro implantare in zirconio con tecnica dell’incollaggio, con profilo sub-gengivale concavo, e 2 corone in zirconio-ceramica stratificate: da qui la necessità di avere anche un modello di lavoro in poliuretano che ha permesso le corrette stratificazioni della ceramica per ottenere un’estetica eccellente che potesse soddisfare il paziente, il clinico e l’odontotecnico (Figg. 16-18). Il condizionamento dei tessuti molli sull’elemento 2.1 è risultato ideale e ha permesso, dopo il serraggio del pilastro in zirconio a 25 N/cm e la cementazione adesiva delle due corone, di ottenere un’estetica e un mimetismo ottimale dei due incisivi centrali (Figg. 19-22).

Gli esami radiografici bie tri-dimensionale confermano il risultato ottenuto (Figg. 23,24). Il controllo a 24 mesi evidenziava una resa estetica ottimale con stabilizzazione dei tessuti duri e molli (Fig. 24).

Discussione

La possibilità di progettare virtualmente l’inserimento degli impianti dentali e collocarli nell’esatta posizione tridimensionale all’interno dell’osso alveolare, tramite le mascherine chirurgiche opportunamente fresate o stampate in 3D, rappresenta da tempo una realtà clinica affidabile e predicibile. Infatti, la chirurgia guidata è considerata una procedura clinica di successo da oltre 10 anni, come testimoniato da diversi lavori clinici e da revisioni sistematiche della letteratura.

Inoltre, l’introduzione di tecnologie per l’acquisizione delle immagini digitali ha completamente rivoluzionato il flusso di lavoro. In primo luogo, l’introduzione della Cone Beam Computed Tomography (CBCT), che permette di acquisire informazioni 3D sull’anatomia ossea con un basso dosaggio di radiazioni per il paziente ed una elevata qualità delle immagini. In secondo luogo, l’introduzione di scanner ottici intraorali sempre più fedeli e performanti ha rappresentato una ulteriore evoluzione nelle tecniche di acquisizione dell’immagine per la progettazione chirurgica. Infatti, grazie a tali macchinari, è possibile acquisire in modo semplice, preciso e puntiforme, attraverso un semplice fascio di luce, tutte le necessarie informazioni relative ai tessuti duri e molli. Inoltre, nel momento in cui si notassero difetti o deficit nell’immagine, è possibile riprendere solamente la piccola area in cui si è evidenziato l’errore, senza l’obbligo di effettuare nuovamente l’intera impronta, come invece accade nell’impronta analogica.

Queste nuove tecnologie hanno permesso, elaborando i dati e le informazioni ottenute con software dedicati, di migliorare la pianificazione pre-chirurgica, simulando sia la fase chirurgica che quella protesica, ma hanno permesso anche la realizzazione da parte del centro di produzione di una dima chirurgica ad appoggio dentale.

È evidente come siano molteplici i vantaggi del passaggio dal flusso di lavoro analogico a quello digitale, tra cui: migliore diagnosi e pianificazione del trattamento, con possibilità di studiare e pianificare le terapie nel dettaglio e in 3D, siano esse protesiche, chirurgiche o ortodontiche; controllo della qualità dei processi produttivi, con standardizzazione su livelli ottimali dei restauri protesici in materiale altamente estetico; in chirurgia aumenta la sicurezza attraverso il posizionamento guidato degli impianti (possibilità di full-digital workflow) e l’utilizzo di innesti e mesh in titanio custom-made, personalizzati sul difetto del paziente; riduzione dei costi, legati non solo ai processi produttivi ma anche ai materiali di consumo (riduzione della necessità dei materiali da impronta tradizionali, nessuna spesa di spedizione dal momento che i file vengono inviati per via elettronica); riduzione dei tempi del trattamento, poiché vengono di gran lunga ridotti gli appuntamenti, con risparmio di tempo per il clinico ed il paziente; minore stress per il paziente durante le procedure di presa dell’impronta mediante lo scanner intraorale; percezione di qualità elevata da parte del paziente, con il quale è possibile comunicare direttamente, mostrando immagini 3D di elevata qualità delle diverse fasi chirurgiche e protesiche, il quale è in grado di accettare con maggior facilità le spese legate a trattamenti anche complessi.

Nonostante i molteplici vantaggi, ad oggi non esiste ancora un’elevata diffusione del flusso di lavoro digitale, riconducibile probabilmente alle seguenti cause: apparente complessità dei protocolli e della loro applicazione; curva di apprendimento; costi di avviamento legati all’acquisto delle strumentazioni e upgrade annuale dei software; costi dei singoli device (dime e kit chirurgici dedicati).

Tuttavia, con la diffusione sul mercato di un numero sempre maggiore di aziende specializzate nel settore digitale, vi è stato un incremento dell’offerta e della competizione, con netta riduzione dei prezzi. Di conseguenza, sia i software che gli interi flussi di lavoro si sono notevolmente semplificati, rendendoli più accessibili ai clinici.

Conclusioni

La riabilitazione implanto-protesica di un incisivo centrale di una paziente giovane rappresenta una grande sfida e impegno per il clinico: la tecnologia digitale oggi presente, che partendo da un esame tridimensionale delle ossa mascellari e delle arcate dentarie, da un’analisi digitale del sorriso con wax-up e arrivi alla realizzazione di una chirurgia implantare computer guidata con protesizzazione immediata, permette di ottimizzare il flusso di lavoro e raggiungere, in accordo con i dati presenti nella letteratura scientifica, risultati funzionali ed estetici.

Filippo Tomarelli, Giuseppe Marano, Maurizio De Francesco, Giorgio Serafini

Bibliografia

1. Dursun E, Lin GH, Taheri S, Chu SJ, Wang HL, Tözüm TF. A Comparison of Esthetic Features of Pre-existing Natural Tooth Versus Post-Implant Restoration in the Esthetic Zone: A Retrospective 12-month Follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 Jul/Aug;33(4):919-928.
2. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salama H. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Aug;27(4):313-23.
3. Grunder U. Crestal ridge width changes when placing implants at the time of tooth extraction with and without soft tissue augmentation after a healing period of 6 months: report of 24 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Feb;31(1):9-17.
4. Chen ST, Buser D. Esthetic outcomes following immediate and early implant placement in the anterior maxilla-a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:186-215.
5. Chu SJ, Salama MA, Garber DA, Salama H, Sarnachiaro GO, Sarnachiaro E, Gotta SL, Reynolds MA, Saito H, Tarnow DP. Flapless Postextraction Socket Implant Placement, Part 2: The Effects of Bone Grafting and Provisional Restoration on Peri-implant Soft Tissue Height and Thickness- A Retrospective Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015 Nov-Dec;35(6):803-9.
6. Zucchelli G, Gori G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L, De Sanctis M. Non-carious cervical lesions associated with gingival recessions: a decision-making process. J Periodontol. 2011 Dec;82(12):1713-24.
7. Jung RE, Heitz-Mayfield 2, Schwarz F; Groups of the 2nd Osteology Foundation Consensus Meeting. Evidence-based knowledge on the aesthetics and maintenance of peri-implant soft tissues: Osteology Foundation Consensus Report Part 3-Aesthetics of peri-implant soft tissues. Clin Oral Implants Res. 2018 Mar;29 Suppl 15:14-17.
8. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC, Salama M, Sala- ma H, Garber DA. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003 Dec;74(12):1785-8.
9. Testori T, Robiony M, Parenti A, Luongo G, Rosenfeld AL, Ganz SD, Mandelaris GA, Del Fabbro M. Evaluation of accuracy and precision of a new guided surgery system: a multicenter clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014;34 Suppl 3:s59-69.
10. Van Assche N, Vercruyssen M, Coucke W, Teughels W, Jacobs R, Quirynen M. Accuracy of computer-aided implant placement. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:112-23.
11. Daas M, Assaf A, Dada K, Makzoumé J. Computer-Guided Implant Surgery in Fresh Extraction Sockets and Immediate Loading of a Full Arch Restoration: A 2-Year Follow-Up Study of 14 Consecutively Treated Patients. Int J Dent. 2015;2015:824127.
12. D’haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H. Accuracy and complications using computer-designed stereolithographic surgical guides for oral rehabilitation by means of dental implants: a review of the literature. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Jun;14(3):321-35.
13. Ganz SD. Three-dimensional imaging and guided surgery for dental implants. Dent Clin North Am. 2015 Apr;59(2):265-90.
14. Al-Okshi A, Lindh C, Salé H, Gunnarsson M, Rohlin M. Effective dose of cone beam CT (CBCT) of the facial skeleton: a systematic review. Br J Radiol. 2015 Jan;88(1045):20140658.
15. Dawood A, Brown J, Sauret-Jackson V, Purkayastha S. Optimization of cone beam CT exposure for pre-surgical evaluation of the implant site. Dentomaxillofac Radiol. 2012 Jan;41(1):70-4.
16. Zimmermann M, Mehl A, Mörmann WH, Reich S. Intraoral scanning systems - a current overview. Int J Comput Dent. 2015;18(2):101-29.
17. Ting-Shu S, Jian S. Intraoral Digital Impression Technique: A Review. J Prosthodont. 2015 Jun;24(4):313-21.
18. Yuzbasioglu E, Kurt H, Turunc R, Bilir H. Comparison of digital and conventional impression techniques: evaluation of patients’ perception, treatment comfort, effectiveness and clinical outcomes. BMC Oral Health. 2014 Jan 30;14:10.
19. Patzelt SB, Lamprinos C, Stampf S, Att W. The time efficiency of intraoral scanners: an in vitro comparative study. J Am Dent Assoc. 2014 Jun;145(6):542-51.