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Effetto degli strumenti rotanti associati a diverse tecniche di irrigazione sulla rimozione del rivestimento in idrossido di calcio

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Mario Leonardi
Mario Leonardi
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27 min di lettura 07 luglio 2025

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L'articolo originale è scritto in lingua EN (link per leggerlo).

Abstract

I residui di idrossido di calcio [Ca(OH)2] nei canali radicolari possono compromettere la sigillatura della otturazione e il successo del trattamento endodontico. L'obiettivo di questo studio era confrontare l'efficacia dell'uso di strumenti rotanti associati a EndoActivator, EndoVac, irrigazione ultrasonica passiva (PUI) e irrigazione con ago convenzionale (CNI), nella rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare, mediante immagini di microscopia elettronica a scansione (SEM). Sessantasei canini umani sono stati preparati con il sistema Protaper fino a F5 e riempiti con Ca(OH)2. Dopo 7 giorni, il Ca(OH)2 è stato rimosso con lo strumento rotante F5 associato alle tecniche di irrigazione utilizzate in ciascun gruppo (n = 15): GI (CNI), GII (EndoVac), GIII (EndoActivator) e GIV (PUI). In tutti i gruppi sono stati utilizzati 15 mL di NaOCl al 2,5% e 3 mL di EDTA al 17% per la rimozione di Ca(OH)2. I residui di Ca(OH)2 sono stati valutati tramite SEM nel terzo medio e apicale utilizzando un sistema di punteggi. I risultati sono stati analizzati mediante i test di Kruskal-Wallis e Dunn (α = 0.05). Nessuna delle tecniche ha rimosso completamente il Ca(OH)2 dai canali radicolari. Non c'era differenza tra EndoActivator, EndoVac e PUI (P > 0.05), ma le tre tecniche hanno rimosso più Ca(OH)2 rispetto al CNI (P < 0,05), nel terzo medio e apicale del canale radicolare. Si è concluso che lo strumento rotante combinato con EndoActivator, EndoVac e PUI si è dimostrato più efficiente rispetto allo strumento rotante combinato con il CNI nella rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare.

 

Introduzione

Il Idrossido di Calcio [Ca(OH)2] è stato ampiamente utilizzato come medicazione intracanalare, grazie alle sue proprietà antimicrobiche e ai suoi effetti biologici (Mohammadi e Dummer, 2011; Pereira et al., 2012). Tuttavia, questa medicazione deve essere rimossa prima che venga posato il materiale di otturazione, al fine di ottenere una migliore interfaccia tra le pareti del canale radicolare e il materiale di otturazione (Barbizam et al., 2008). I residui di Ca(OH)2 possono ridurre l'adesione del cemento (Barbizam et al., 2008), impedire la sua penetrazione nei tubuli dentinali (Calt e Serper, 1999), aumentare la perdita apicale (Adel et al., 2012) e compromettere la prognosi del trattamento endodontico (Ricucci e Langeland, 1997).

Il metodo più frequentemente descritto per rimuovere Ca(OH)2 dal canale radicolare è la ricapitolazione del file apicale master in associazione con l'irrigazione con ipoclorito di sodio (NaOCl) e acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) utilizzando l'irrigazione con ago convenzionale (CNI) (Lambrianidis et al., 1999; Kenee et al., 2006; Rödig et al., 2010a).

Studi hanno dimostrato che il sistema di irrigazione a pressione negativa—EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA), il sistema di agitazione sonica—EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental, OK) e l'irrigazione ultrasonica passiva (PUI) sono più efficienti nella rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare rispetto al CNI (Kenee et al., 2006; Wiseman et al., 2011; Yücel et al., 2011). Tuttavia, nessuno di questi metodi rimuove completamente Ca(OH)2 dal canale radicolare, in particolare dal terzo apicale (Kenee et al., 2006; Kuga et al., 2010; Wiseman et al., 2011; Yücel et al., 2011). Inoltre, non c'è consenso nella letteratura su quale sia la migliore tecnica per la rimozione di Ca(OH)2 (Tasdemir et al., 2011).

Lo strumento rotante associato al CNI è stato anche raccomandato per rimuovere Ca(OH)2 dal canale radicolare (Kenee et al., 2006; Kuga et al., 2012, 2010) e ha mostrato un'efficienza simile a quella del PUI (Kenee et al., 2006) e migliore rispetto a quella dello strumento manuale associato al CNI. Inoltre, quando si utilizzano strumenti rotanti per la rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare, non c'è differenza tra le varie soluzioni irriganti utilizzate con il CNI, dimostrando che lo strumento rotante ha più influenza rispetto alla soluzione irrigante sulla rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare (Kuga et al., 2010).

Tuttavia, non si sa se l'uso dello strumento rotante associato all'agitazione sonica e ultrasonica dell'irrigante, o con il sistema di irrigazione a pressione negativa potrebbe aumentare l'efficacia della rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare. L'ipotesi nulla testata era che lo strumento rotante utilizzato in associazione con PUI, EndoActivator o Endovac non avrebbe aumentato la rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare, rispetto all'uso dello strumento rotante associato al CNI.

 

Materiali e metodi

Sono stati ottenuti sessantasei canini permanenti umani freschi estratti e conservati in soluzione di timolo al 1% dalla banca dei denti. I denti con curvatura apicale, frattura radicolare o crepa, trattamento endodontico precedente e presenza di riassorbimento radicolare esterno o interno non sono stati inclusi nello studio.

Le corone dentali sono state rimosse a 18 mm dall'apice e la resina composita è stata posizionata su ciascun apice radicolare per prevenire l'estrusione dell'irrigante dal forame apicale. I terzi cervicali e medi dei canali radicolari sono stati preparati utilizzando strumenti S1 e SX (ProTaper System – Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera). La lunghezza di lavoro è stata stabilita come 1,0 mm più corta della lunghezza totale del dente. La preparazione dei canali radicolari è stata eseguita utilizzando il sistema rotante ProTaper Universal (Dentsply Maillefer) da S1 a F5 sotto irrigazione con NaOCl al 2,5%. Dopo la preparazione biomeccanica, i canali radicolari sono stati irrigati con 5 mL di EDTA al 17% (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasile), 5,0 mL di NaOCl al 2,5%, asciugati con punti di carta assorbente, riempiti con pasta di Ca(OH)2 (Calen; S.S.White Artigos Denta´rios, Rio de Janeiro, RJ, Brasile) utilizzando una spirale lentulo e radiografati. Le cavità di accesso coronale sono state sigillate con un pellet di cotone e Coltosol (Coltène, WhaleDent, Svizzera). Tutti i campioni sono stati mantenuti in umidità relativa al 100% a 37◦C per 7 giorni e poi sono stati distribuiti casualmente in quattro gruppi (n = 15) secondo la tecnica di rimozione di Ca(OH)2: CNI (gruppo di controllo); EndoVac (Discus Dental); EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental) e PUI. I campioni dei quattro gruppi sono stati sottoposti a un protocollo che includeva irrigazione con 5 mL di NaOCl al 2,5%, uso dello strumento rotante F5, irrigazione con 5 mL di NaOCl al 2,5%, 3 mL di EDTA al 17% e 5 mL di NaOCl al 2,5%.

In tutti i gruppi, la tecnica di rimozione del Ca(OH)2 è iniziata con l'irrigazione con 5 mL di NaOCl e l'uso dello strumento rotante F5. Dopo questo, nel gruppo CNI, è stata eseguita l'irrigazione con 5 mL di NaOCl, 3 mL di EDTA e 5 mL di NaOCl. Nel gruppo EndoVac, l'irrigazione è stata eseguita con 2.5 mL di NaOCl utilizzando una macrocannula, e dopo questo, con una microcannula posizionata alla lunghezza di lavoro, l'irrigazione è stata eseguita con 2.5 mL di NaOCl, 3 mL di EDTA e 5 mL di NaOCl. Nel gruppo EndoActivator e nel gruppo PUI, l'irrigazione è stata eseguita nello stesso modo del gruppo CNI, con ciascun irrigante agitato con l'uso dell'EndoActivator o PUI per 20 s, rispettivamente. Il tempo totale di attivazione è stato di 60 s. L'EndoActivator è stato utilizzato a una frequenza di 10.000 cicli/minuto, con una punta di 35.04, posizionata a 2 mm dalla lunghezza di lavoro. Per PUI è stata utilizzata una lima 15/.02, montata in un apparecchio ad ultrasuoni (Varios 350/350 lux, NSK, Giappone) alla potenza di 3, posizionata a 2 mm dalla lunghezza di lavoro.

Ad eccezione dell'uso di EndoVac, le soluzioni irriganti sono state posizionate in siringhe da 5 mL (Ultradent Products, South Jordan, UT) con un ago endodontico 30G (Ultradent), che è stato inserito all'interno del canale radicolare 2 mm prima della lunghezza di lavoro.

In tre campioni il canale non è stato riempito con Ca(OH)2 (controllo negativo) e in altri 3 il Ca(OH)2 non è stato rimosso (controllo positivo).

Valutazione della Microscopia Elettronica a Scansione (SEM)

Le radici sono state divise longitudinalmente, preparate per l'analisi SEM e esaminate sotto un microscopio elettronico a scansione a 20 kV (EVO 50, Carl Zeiss, Oberkochen, Germania). Il Ca(OH)2 residuo è stato visualizzato a 5003 ingrandimenti e sono state scattate due fotomicrografie SEM rappresentative a 5003 ingrandimenti nei terzi medio e apicale di ciascun campione. La quantità di detriti di Ca(OH)2 è stata valutata utilizzando il seguente sistema: 1, parete del canale radicolare pulita, con solo pochi piccoli particelle di detriti; 2, poche piccole agglomerazioni di detriti; 3, molte agglomerazioni di detriti che coprono meno del 50% della parete del canale radicolare; 4, più del 50% della parete del canale radicolare coperta da detriti; e 5, parete del canale radicolare completamente o quasi completamente coperta da detriti (Huslmann et al., 1997). La valutazione è stata effettuata da due valutatori calibrati e ciechi. I punteggi sono stati confrontati e, quando c'era una differenza, i valutatori hanno esaminato congiuntamente il campione e il suo punteggio fino a raggiungere un accordo sul punteggio.

I confronti statistici tra i gruppi sono stati effettuati mediante il test non parametrico di Kruskal-Wallis e il post-test di Dunn. I confronti tra i terzi all'interno di ciascun gruppo sono stati effettuati mediante il test di Wilcoxon (α = 0.05).

Risultati

Nessuna delle tecniche ha rimosso completamente il Ca(OH)2 dai canali radicolari. La Tabella 1 mostra il confronto tra i gruppi. Non c'era differenza tra l'uso dello strumento rotante combinato con l'EndoActivator, l'EndoVac e il PUI (P > 0.05), e queste tre tecniche hanno rimosso significativamente più Ca(OH)2 rispetto allo strumento rotante combinato con il CNI (P < 0.05), sia nei terzi medio che apicale del canale radicolare. Pertanto, l'ipotesi nulla è stata rifiutata.

Confrontando l'efficacia di ciascuna tecnica riguardo al terzo del canale radicolare, è stato verificato che l'EndoActivator e l'EndoVac hanno rimosso più Ca(OH)2 nel terzo medio rispetto al terzo apicale del canale radicolare (P < 0.05). Nei gruppi CNI e PUI, non c'era differenza nei residui di Ca(OH)2 nei terzi medio e apicale (P > 0.05). I controlli negativi non presentavano residui di Ca(OH)2 sulle pareti dentinali, mentre i controlli positivi presentavano canali radicolari completamente riempiti di Ca(OH)2 (Fig. 1). Le immagini SEM rappresentative dei terzi medio e apicale dei campioni in ciascun gruppo sono mostrate nella Figura 2.

Fig. 1. Immagini SEM rappresentative dei controlli positivi e negativi. A, controllo positivo che mostra il canale radicolare completamente riempito da Ca(OH)2; B, controllo negativo che mostra nessun residuo di Ca(OH)2 sulla parete dentinale. Barra di scala = 100 μm.
Fig. 2. Immagini SEM rappresentative del canale radicolare nei terzi medio e apicale, dopo l'uso di strumenti rotanti associati all'irrigazione con ago convenzionale (A, terzo medio; B, terzo apicale), EndoActivator (C, terzo medio; D, terzo apicale); EndoVac (E, terzo medio; F, terzo apicale), e PUI (G, terzo medio; H, terzo apicale) per la rimozione dell'idrossido di calcio. Si noti che ci sono più residui di Ca(OH)2 nel gruppo di irrigazione con ago convenzionale rispetto agli altri gruppi. Scala = 100 μm.

 

Discussione

In questo studio, l'efficacia dell'uso di uno strumento rotante associato all'EndoActivator, Endo-Vac, PUI o con il CNI, nella rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare, è stata confrontata mediante analisi delle immagini SEM. L'uso dello strumento rotante combinato con l'EndoActivator, EndoVac e PUI ha portato alla rimozione di una maggiore quantità di Ca(OH)2 rispetto al suo utilizzo combinato con il CNI.

Il CNI è relativamente inefficace nella pulizia del terzo apicale del canale radicolare (Abou-Rass e Piccnlino, 1982) perché porta il liquido irrigante a un punto non più di 1 mm corto della sua punta (Boutsiokis et al., 2009) e non può essere posizionato molto vicino al forame apicale, a causa dell'aumentata possibilità di estrusione della soluzione (Druttman e Stock, 1989). L'EndoVac, un sistema di aspirazione/irrigazione a pressione negativa, è stato sviluppato con lo scopo di irrigare e rimuovere detriti dal terzo apicale del canale radicolare in modo sicuro, senza forzare i liquidi irriganti nei tessuti periapicali (Nielsen e Baumgartner, 2007; Shin et al., 2010; Munoz e Camacho-Cuadra, 2012). Questo sistema è composto da una macrocannula e una microcannula collegate a un dispositivo di aspirazione ad alta velocità (Nielsen e Baumgartner, 2007). Crea un sistema a pressione negativa che tira il liquido irrigante dalla camera pulpare nel canale radicolare ed evacua la soluzione irrigante e i detriti tramite piccoli orifizi nella cannula accoppiata al dispositivo di aspirazione (Nielsen e Baumgartner, 2007; Gu et al., 2009; Shin et al., 2010). Studi hanno dimostrato che l'EndoVac è più efficiente nel portare il liquido irrigante alla lunghezza di lavoro (Munoz e Camacho-Cuadra, 2012) e nella rimozione dei detriti e dello strato di smear dal terzo apicale del canale radicolare, rispetto al CNI (Nielsen e Baumgartner, 2007; Shin et al., 2010).

In questo studio, il sistema EndoVac è stato più efficiente nella rimozione di Ca(OH)2 dal canale radicolare rispetto al CNI e non ha mostrato differenze rispetto all'EndoActivator e al PUI. Questi risultati sono in accordo con quelli di studi precedenti su canali radicolari dritti o curvi, che hanno dimostrato che l'irrigazione con EndoVac ha migliorato la rimozione di Ca(OH)2, risultando in canali radicolari più puliti rispetto a quelli ottenuti con l'uso del CNI (Yu€cel et al., 2011; Goode et al., 2013). Sono anche in accordo con i risultati di uno studio che non ha trovato differenze tra l'efficacia di EndoVac e PUI nella rimozione di Ca(OH)2 (Yücel et al., 2011). Goode et al. (2013) hanno dimostrato che l'EndoVac ha rimosso significativamente più Ca(OH)2 dal solco creato nel terzo apicale in modelli di canali curvi, rispetto al CNI, EndoActivator, irrigazione ultrasonica continua, agitazione manuale con un cono di gutta-percha e con il sistema di irrigazione a pressione negativa - VPro EndoSafe.

L'EndoActivator, un dispositivo attivato sonicamente, produce una vigorosa agitazione dell'irrigante mediante l'attivazione di una punta composta da un polimero flessibile e non tagliente (Ruddle, 2007; Desai e Himel, 2009; Gu et al., 2009) con lo scopo di aumentare la rimozione di detriti e strato di fango (Ruddle, 2007). L'EndoActivator presenta una maggiore efficienza nella rimozione dei detriti rispetto al PUI e al CNI (Kanter et al., 2011) ed è più efficiente nella rimozione dello strato di fango rispetto al CNI (Blank-Gonçalves et al., 2011). In questo studio, l'uso dell'EndoActivator in combinazione con lo strumento rotante risulta in canali significativamente più puliti, rispetto all'uso dello strumento rotante associato al CNI, ma non è stato migliore del PUI e dell'EndoVac.

Nel PUI, una punta sottile e liscia viene introdotta nel canale riempito con soluzioni irriganti e viene attivata mediante ultrasuoni; in modo che si verifichi un microflusso acustico attorno allo strumento (Van der Sluis et al., 2007), producendo agitazione della soluzione irrigante (Gu et al., 2009). Questa agitazione crea un movimento intenso dell'irrigante attorno allo strumento, con un flusso diretto verso la regione apicale (Desai e Himel, 2009). Così, la soluzione irrigante è in grado di penetrare più facilmente nelle irregolarità del sistema del canale radicolare (Van der Sluis et al., 2007) e nella lunghezza di lavoro (Munoz e Camacho-Cuadra, 2012), fornendo una pulizia migliore rispetto al CNI (Van der Sluis et al., 2007; Jiang et al., 2011). Vari studi hanno dimostrato che la soluzione di NaOCl associata al PUI, nella fase finale di irrigazione, rimuove più detriti, batteri e tessuto pulpare rispetto al CNI (Van der Sluis et al., 2007; Al-Jadaa et al., 2009; Rödig et al., 2010b; Jiang et al., 2011).

Secondo la letteratura, nei denti monoradicolati, il PUI si è dimostrato più efficace del CNI per la rimozione di Ca(OH)2 (Kenee et al., 2006; Van der Sluis et al., 2007; Tasdemir et al., 2011). Nei canali radicolari della radice mesiale dei molari mandibolari, Wiseman et al. (2011) hanno verificato che il PUI era più efficiente dell'EndoActivator per la rimozione di Ca(OH)2. Mentre, Khaleel et al. (2013) non hanno trovato differenze tra l'EndoActivator e il PUI, poiché entrambi erano più efficaci nella rimozione di Ca(OH)2 rispetto ai denti monoradicolati CNI.

Confrontando i terzi degli stessi gruppi, l'Endo-Vac e l'EndoAtivator hanno rimosso più Ca(OH)2 nel terzo medio rispetto al terzo apicale del canale radicolare, il che è in accordo con le indagini che hanno mostrato più residui di Ca(OH)2 nei terzi apicali del canale radicolare dopo l'uso di questi apparecchi (Yücel et al., 2011; Khaleel et al., 2013). Tuttavia, nei gruppi CNI e PUI, non c'era differenza nei residui di Ca(OH)2 nei terzi medio e apicale, il che è in contrasto con altre indagini che hanno trovato residui di Ca(OH)2 principalmente nella regione apicale dopo l'uso di CNI o PUI (Yücel et al., 2011; Khaleel et al., 2013). D'altra parte, alcuni studi non hanno trovato differenze significative tra i terzi del canale nei gruppi in cui sono stati utilizzati CNI (Salgado et al., 2009) o CNI più patenza (Lambrianidis et al., 2006) per la rimozione di Ca(OH)2. Un altro studio ha mostrato che la rimozione di Ca(OH)2 utilizzando CNI era superiore nel terzo apicale radicolare rispetto al terzo coronale (Rödig et al., 2010a).

I risultati di questo studio hanno mostrato che lo strumento rotante associato al CNI non era sufficiente per rimuovere il Ca(OH)2 dal canale radicolare. L'uso dello strumento rotante associato all'EndoVac, all'EndoActivator e al PUI ha migliorato la rimozione del Ca(OH)2, portando a canali radicolari più puliti. Tuttavia, nessuna delle tecniche ha rimosso completamente il Ca(OH)2 dal canale radicolare, e questo è in accordo con studi precedenti che hanno trovato residui di questo medicinale nel canale radicolare, indipendentemente dall'uso di diversi sistemi di irrigazione/agitatore di irriganti e dispositivi, come il laser, per esempio (Van der Sluis et al., 2007; Kuga et al., 2010; Silva et al., 2011; Tasdemir et al., 2011; Wiseman et al., 2011; Kaptan et al., 2012; Goode et al., 2013). Pertanto, devono essere condotte ricerche future, utilizzando altre tecniche per la rimozione del Ca(OH)2 dal canale radicolare.

È stato concluso che lo strumento rotante combinato con l'EndoActivator, l'EndoVac e il PUI era più efficiente rispetto allo strumento rotante combinato con il CNI nella rimozione del Ca(OH)2 dal canale radicolare.

 

Gisele Faria, Kennia Scapin Viola, Milton Carlos Kuga, Arturo Javier Aranda Garcia, Vanessa Bossolani Daher, Mário Francisco De Pasquali Leonardo, Mário Tanomaru-Filho

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