Ortodonzia e chirurgia ortognatica mandibolare

Caso clinico

La paziente di 20 anni si è presentata al centro di ortodonzia preoccupata per la mobilità di un dente temporaneo, il risalto e la deviazione della linea mediana inferiore, dopo un trattamento ortodontico precedente.

Si è proceduto a effettuare una diagnosi approfondita del problema osseo e dentale nei tre piani dello spazio, nonché della salute parodontale e articolare, dopo di che sono stati illustrati i diversi piani di trattamento con i rispettivi vantaggi e svantaggi. Essendo indispensabile la collaborazione del chirurgo maxillofacciale in uno di essi, la paziente è stata rimandata alla consulenza di chirurgia maxillofacciale dove è stata informata dei potenziali benefici e degli effetti collaterali del trattamento combinato.

Anamnesi:

• Nome: E.C.
• Età: 20 anni e 8 mesi.
• Storia medica: Senza interesse.
• Motivo della consulta: Mobilità di un dente temporaneo, risalto e deviazione della linea mediana inferiore.

Diagnosi

1. Analisi extraorale:

Terzo inferiore leggermente più piccolo del terzo medio.

Adeguata esposizione degli incisivi a riposo e nel sorriso.

Sorriso asimmetrico per insufficiente elevazione della commissura sinistra.

Profilo convesso.

Retroclinia inferiore.

Mentone leggermente retrognatico.

Angolo mentolabiale marcato.

2. Analisi radiografica:

2.1. Ortopantomografia:

• Dentizione permanente.
• Condilo destro di dimensioni inferiori rispetto a quello sinistro.
• Agenesia del 45.
• Assenza di: 18, 14, 24, 28, 35 e 48.

2.2. Telerradiografia laterale del cranio e tracciato cefalometrico:

• Mesofacciale.
• Classe II ossea di causa mandibolare.
• Incisivi correttamente posizionati rispetto alle loro basi ossee.

3. Analisi intraorale:

• Deviazione della linea mediana inferiore verso sinistra di 1,5 mm per causa dentaria inferiore (arcata inferiore asimmetrica a causa di un trattamento ortodontico precedente che ha coinvolto estrazioni dentarie asimmetriche nell'arcata inferiore, mantenendo l'85 nonostante l'agenesia).
• Mordida incrociata di 46-16 e 17 per causa dentaria inferiore (eccesso di torsione corono-vestibolare del 46 e posizione fuori dalla linea dell'arcata).
• Rimarcatura: 5 mm.
• Lato destro: Classe II molare completa e classe I canina.
• Lato sinistro: Classe II molare e classe II canina completa.
• Overbite: 4,5 mm.
• Presenza di tartaro linguale nel settore anteriore inferiore.

Studio iniziale

Piano di trattamento

Il primo passo prima di iniziare la pianificazione del trattamento consiste nel determinare gli obiettivi di trattamento per ogni caso specifico e focalizzati su ciascuna delle aree che potrebbero essere interessate dal trattamento proposto. A sua volta, tali obiettivi costituiscono un quadro di riferimento sia per il paziente che tra i diversi professionisti, nonché un elemento critico per la valutazione dei risultati ottenuti al termine del trattamento. Tali obiettivi sono:

1. Estetica facciale.
2. Estetica dentale.
3. Oclusione funzionale.
4. Salute parodontale.
5. Stabilità.

Soddisfazione del motivo di consulto del paziente. Sulla base di ciò sono state valutate 2 opzioni di trattamento:

Opzione A: Trattamento solo con ortodonzia

• Tartrectomia.
• Riapertura dello spazio tra il canino inferiore sinistro e il primo premolare inferiore sinistro, con l'obiettivo di correggere il risalto, la classe II canina sinistra, ottenere simmetria nell'arcata inferiore e centrare le linee medie dentali.
• Estrazione del secondo molare temporaneo inferiore destro e chiusura dello spazio fino a ottenere una dimensione identica a quella generata sul lato controlaterale.
• Correzione del morso incrociato posteriore destro, migliorando il torque del 46 e portandolo al suo posto nell'arcata dentaria.
• In ultima istanza, sarebbe necessario riabilitare gli spazi del terzo e quarto quadrante.
• A fini del possibile impatto rispetto agli obiettivi di trattamento menzionati in precedenza, è stato valutato il potenziale effetto deleterio sulla salute parodontale di fronte alla necessità di protrudere eccessivamente gli incisivi inferiori e la eventualità di forzarli troppo rispetto alla corticale vestibolare, così come rispetto all'estetica facciale accentuando l'angolo mentolabiale. Inoltre, è stato preso in considerazione il basso livello di prevedibilità riguardo al raggiungimento degli obiettivi a livello occlusale, così come un incremento del rischio di recidiva di fronte all'inevitabile vestibolizzazione eccessiva del settore antero-inferiore.

Opzione B: Trattamento combinato di ortodonzia e chirurgia ortognatica

• Tartrectomia.
• Estrazione del secondo molare temporaneo inferiore destro al fine di ottenere simmetria nell'arcata inferiore, centrando la linea mediana dentale inferiore con quella superiore e compensando la classe II scheletrica.
• Correzione del morso incrociato posteriore destro, migliorando il torque del 46 e portandolo al suo posto nell'arcata dentale.
• Estrazione del 38.
• Successivamente si eseguirebbe la chirurgia ortognatica di avanzamento mandibolare per armonizzare l'estetica facciale della paziente e ottenere un adeguato grado di risalto e sovramorso, così come classe I canina e classe II molare completa bilaterale.
• In ultima istanza, si passerebbe alla fase di assestamento e terminazione fino a raggiungere tutti gli obiettivi di trattamento a livello occlusale.
• Con questa opzione si raggiungerebbero tutti gli obiettivi di trattamento.

La paziente ha preferito optare per l'opzione B, motivata principalmente dal maggiore grado di aderenza rispetto agli obiettivi di trattamento proposti.

Studio preoperatorio

Chirurgia

Sotto anestesia generale è stata eseguita un'intubazione nasotracheale. È stata effettuata un'osteotomia sagittale mandibolare Obwegesser-Dalpont-Epker, che per ottenere una buona superficie di contatto, è stata portata fino al distale del 2° premolare.

Il frammento distale è stato liberato ampiamente per ottenere un avanzamento senza tensioni. È stata posizionata una maschera dove avevamo programmato che si fissasse l'osteotomia.

Le fratture sono state fissate con miniplacche da 2mm e viti bicorticali di classe II dopo aver verificato l'adattamento passivo della maschera.

La paziente è stata estubata in sala operatoria e dimessa dopo 24 ore.

Studio finale

Discussione

La classe II è la malocclusione più comune in ortodonzia ed è anche quella trattata nel maggior numero di casi dai chirurghi maxillo-facciali. Si stima che il 5% dei caucasici sia suscettibile a un avanzamento mandibolare. Di solito, la classe II non è un problema sagittale puro, ma è associata a un problema verticale, il più comune dei quali è l'eccesso verticale mascellare con o senza morso aperto. L'avanzamento mandibolare viene eseguito utilizzando l'osteotomia sagittale di ramo. Nei casi di chirurgia monomascellare mandibolare, la dimensione del rialzo determina l'entità dell'avanzamento della mandibola ed è quindi fondamentale che l'ortodontista crei il rialzo necessario eliminando anche le compensazioni dentoalveolari. In quelle occasioni in cui è necessario, si utilizza una mentoplastica per ottenere il risultato estetico adeguato. Gli avanzamenti mandibolari sono prevedibili con una piccola percentuale di recidiva se eseguiti con successo.

Confronto prechirurgico/situazione finale

Javier Prieto Serrano, César Colmenero Ruiz, Fe Serrano Madrigal, Teresa Martínez Iturriaga

Bibliografia

1. Epker BN. Modifiche nell'osteotomia sagittale della mandibola J. Oral Surg. 1977 35-157-159.
2. Obwegsseer H. Interventi sull'arcata superiore per la correzione del prognatismo. Zahnheilk 1965; 75: 356.