Asimmetrie facciali: ortodonzia e chirurgia ortognatica

Analisi

Il paziente si è presentato in consulto per valutazione e trattamento di deformità dentofacciale, consistente in asimmetria mascellare e mandibolare e sindrome del dolore da disfunzione temporomandibolare sul lato sinistro.

L'esplorazione mostrava una significativa asimmetria con deviazione mandibolare verso sinistra e importante inclinazione del piano occlusale. Inoltre, l'articolazione temporomandibolare sinistra soffriva di blocco articolare con riduzione ed episodi intermittenti di dolore e incapacità funzionale. Esistevano molteplici compensazioni dentali per cui è stato inviato all'ortodontista per una corretta preparazione preoperatoria.

Anamnesi

Nome: C.G.

Età: 34 anni e 9 mesi.

Storia medica: Senza interesse

Motivo della consultazione: Inviato dal suo chirurgo maxillofacciale per la sua asimmetria.

Diagnosi

1. Analisi extraorale

• Asimmetria facciale: Deviazione del mento verso sinistra.
• Terzi facciali proporzionati.
• Adeguata esposizione degli incisivi a riposo e in sorriso.
• Nel sorriso si osserva l'inclinazione del piano occlusale superiore, così come della linea mediana dentaria superiore.
• Profilo dritto.
• Scarso contorno mandibolare.
• Doppio mento per eccesso di deposito di grasso sottomentoniero.

2. Analisi radiografica

2.1. Ortopantomografia:

• Dentizione permanente.
• Alterazione morfologica nel condilo sinistro che è anche di dimensioni minori.
• Presenza dei denti del giudizio erotti.

2.2. Telerradiografia laterale del cranio e tracciato cefalometrico:

• Mesofacciale.
• Classe I ossea.
• Incisivi correttamente posizionati rispetto alle loro basi ossee.

3. Analisi intraorale

• Deviazione della linea mediana inferiore verso sinistra di 2,5 mm di origine ossea (alterazione della morfologia e dimensione del condilo sinistro).
• Inclinazione del piano occlusale anteriore e posteriore.
• Compensazioni dentoalveolari all'asimmetria in entrambe le arcate:
  • Primo e terzo quadrante con torque corono linguale eccessivo (eccetto il 38 che presenta una torsione corono vestibolare accentuata).
  • Secondo e quarto quadrante con torque corono vestibolare accentuato, più marcato a livello del 48.
• Risalto canino destro aumentato. Risalto canino sinistro diminuito.
• Morso incrociato di 18-48 e 28-38.
• Risalto: 2,5 mm.
• Discrepanza osseo-dentale positiva in entrambe le arcate.
• Discrepanza di Bolton superiore per difetto mascellare.
• Lato destro: Classe III molare e Classe I canina.
• Lato sinistro: Classe I molare e canina.
• Overbite: 2 mm.

Studio iniziale

Montaggio su articolatore

Piano di trattamento

Una volta identificata l'etiologia scheletrica dell'asimmetria, così come le compensazioni dentoalveolari generate, è stato proposto al paziente un trattamento combinato di ortodonzia e chirurgia ortognatica nel quale la fase di ortodonzia prechirurgica consisterebbe in:

• Eliminare o ridurre le compensazioni dentoalveolari presenti in entrambe le arcate.
• Apertura di spazi distali agli incisivi laterali superiori per la successiva ricostruzione con composito al fine di adeguare la dimensione dentaria superiore a quella inferiore.

Chirurgia

Sotto anestesia generale è stata eseguita intubazione nasotracheale.

È stata eseguita osteotomia Lefort I multisegmentaria per ottenere espansione e livellare l'arcata superiore. È stato considerato come piano più estetico il discesa del mascellare superiore sinistro, utilizzando come filtro il mascellare destro e sono state posizionate cunei di idrossiapatite non riassorbibili che facevano scendere il mascellare posteriore sinistro di 6 mm all'altezza del primo molare e di 3 mm all'altezza del canino. Il mascellare destro ha ruotato all'altezza del primo molare e il mascellare è stato avanzato di 6 mm sagittalmente.

Le osteotomie sono state fissate rigidamente con placche e viti sulla mascherina intermedia.

Successivamente è stata verificata l'adattamento passivo alla mascherina intermedia e si è eseguita una settoplastica.

Una volta fissato il mascellare, si è generato un importante contatto prematuro sul lato sinistro a causa del discesa del mascellare, che ruotava posteriormente la mandibola aumentando così la magnitudine della traslazione da sinistra a destra da effettuare dalla mandibola.

Il segmento mandibolare sinistro è avanzato di 11 mm e ha ruotato in senso antiorario, mentre il segmento destro, centrando, è avanzato di 3 mm per ottenere un'occlusione con il mascellare avanzato sagittalmente.

Le osteotomie sono state fissate con placche e viti bicorticali.

Infine è stata eseguita una genioplastica di avanzamento, traslazione a destra e aumento verticale.

Il decorso postoperatorio ha presentato un'infiammazione moderata ed è stato dimesso dopo 36 ore.

Studio finale

Discussione

Le facce raramente sono simmetriche. Le asimmetrie devono essere considerate in tre dimensioni. In questo caso, includevano mascellare e mandibola con un'inclinazione importante del piano occlusale. Nella preparazione di questi casi, devono essere considerate sia l'inclinazione anteriore che quella posteriore del piano, insieme a quella del bordo mandibolare.

L'inclinazione mascellare viene valutata clinicamente su una misurazione nei bordi interni. Se questi sono simmetrici e non ci sono alterazioni orbitarie, successivamente si verifica sui modelli articolati in un articolatore con trasferimento dell'arco facciale.

In questo paziente, dopo un attento studio, si è deciso di risolvere l'inclinazione abbassando il mascellare per allungare il viso e proiettare sagittalmente il mascellare e successivamente la mandibola. Si è preso come punto di fulcro il lato controlaterale.

La mandibola sul lato sinistro, ruotando posteriormente, ha richiesto un importante avanzamento per ottenere il centraggio e si è utilizzata una fissazione estremamente rigida.

La genioplastica ha finito per centrare il mento e allungarlo.

Si è così riusciti ad alterare l'inclinazione e contemporaneamente allungare il terzo inferiore del viso, risultando in un viso più lungo, senza stigmi di viso lungo e insieme all'avanzamento dei mascellari si è aumentato il supporto scheletrico, producendo un miglior supporto dei tessuti molli e, naturalmente, si è ottenuto anche un viso simmetrico.

L'esame quindi del viso e la conoscenza delle ripercussioni che originano i cambiamenti verticali del mascellare sulla mandibola nel momento in cui, successivamente, viene trasferita orizzontalmente, sono la chiave per migliorare l'equilibrio e l'armonia del viso, ottenendo al contempo un'espansione scheletrica.

Teoricamente, la gestione degli angoli mandibolari in queste alterazioni tridimensionali è complicata e spesso necessita di modifiche al design dell'osteotomia sagittale di Obwegsser.

Comparativa prechirurgico/situazione finale

César Colmenero Ruiz, Fe Serrano Madrigal, Javier Prieto Serrano, Martínez Iturriaga

Bibliografia

1. Reyneke JP. Essentials of orthognatic surgery, pp. 240-245.
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4. Obwegesser HL. Anomalie di crescita mandibolare. Rou 2, pp. 215-231.