Il consenso e le raccomandazioni basate su evidenze dell'ESTMJS (Società Europea dei Chirurghi dell'Articolazione Temporomandibolare) sulla gestione della dislocazione condilare

Abstract

Sebbene la dislocazione condilare non sia rara, la terminologia, la diagnostica e i concetti di trattamento variano considerevolmente in tutto il mondo. Questo studio mira a presentare una raccomandazione di consenso basata su una letteratura sistematicamente revisionata e approvata dalla Società Europea dei Chirurghi dell'ATM (ESTMJS). Basandosi sul modello delle linee guida tedesche basate sull'evidenza (registro # 007‐063), i membri dell'ESTMJS hanno votato su 30 raccomandazioni preliminari riguardanti la terminologia, la diagnostica e il trattamento inizialmente tramite una procedura Delphi modificata in cieco. Dopo la rimozione del cieco, è seguita una discussione e un voto, utilizzando un processo di consenso strutturato nel 2019. Un moderatore indipendente ha documentato e valutato i risultati del voto e le modifiche rispetto alla bozza originale. Sebbene i risultati del voto preliminare fossero molto eterogenei e differissero significativamente dalle linee guida tedesche S3 (p < 0.0005), è stato raggiunto un forte consenso nel voto finale sulla terminologia, la diagnostica e il trattamento. In questo voto, molteplici modifiche, inclusa l'aggiunta e la cancellazione di raccomandazioni, hanno portato a 24 raccomandazioni finali sulla valutazione e gestione della dislocazione dell'ATM. A nostra conoscenza, le raccomandazioni sull dislocazione condilare dell'ESTMJS sono le prime raccomandazioni internazionali sia basate sull'evidenza che sul consenso nel campo della chirurgia dell'ATM. Raccomandiamo che queste formino la base per le linee guida di pratica clinica per la gestione delle dislocazioni del condilo mandibolare.

Introduzione

La dislocazione dell'articolazione temporomandibolare (ATM) non è un evento raro, con un'incidenza stimata fino a 25 su 100.000 abitanti all'anno e una prevalenza nella vita del 5-8%. Nonostante queste diagnosi, i concetti di trattamento variano considerevolmente in tutto il mondo, e c'è una generale mancanza di accordo anche sulla terminologia di base riguardante la dislocazione dell'ATM.

Sebbene ci siano linee guida tedesche basate su evidenze sulla dislocazione dell'ATM, non ce ne sono di ampiamente accettate a livello internazionale. Pertanto, nel maggio 2019, i membri della Società Europea dei Chirurghi dell'ATM (ESTMJS) hanno discusso e concordato raccomandazioni riguardanti la gestione della dislocazione dell'ATM. L'obiettivo del nostro studio è presentare un approccio consensuale all'avanguardia alla dislocazione dell'ATM basato sulla letteratura attuale e sulle esperienze pratiche dei membri dell'ESTMJS a livello internazionale.

Materiali e Metodi

Il consenso è stato formato utilizzando una metodologia Delphi modificata, seguendo i principi dell'Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, cioè, gruppo di studio delle società scientifiche mediche tedesche) come segue.

Bozza della Linea Guida

Un insieme iniziale di linee guida è stato formulato, dalle linee guida interdisciplinari tedesche S3 sulla Dislocazione Condilare (registro AWMF 007–063, giugno 2016), tradotto in inglese. Questa linea guida tedesca S3 (cioè, basata su evidenze e consenso) (primo autore e coordinatore della linea guida A.N.) si basava su una ricerca sistematica della letteratura, utilizzando il termine “dislocazione dell'articolazione temporomandibolare” nelle banche dati PubMed, Cochrane, Embase e ZB MED, che è stata originariamente condotta nel 2014, 2015 e 2016. La metodologia di ricerca della letteratura secondo le regole AWMF per le linee guida S3 era sostanzialmente congruente con le checklist PRISMA, e le linee guida erano strutturate utilizzando grafici PICOTS (per ulteriori dettagli cf. versione lunga e rapporto della linea guida tedesca sulla dislocazione condilare, registro AWMF 007–063 sotto https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/007–063.html) (accesso il 30 settembre 2021)). Due autori indipendenti (U.V. e L.S.) hanno esaminato tutti i documenti. Un terzo autore (A.N.) è stato consultato in caso di disaccordo tra questi 2 risultati di screening indipendenti. I documenti identificati sono stati classificati in base al loro livello di evidenza secondo i criteri del Oxford Centre for Evidence‐based Medicine e secondo le regole dell'AWMF. La ricerca della letteratura è stata ripetuta nel 2019 (M.R., L.S. e A.N.), per valutare eventuali nuove pubblicazioni che potessero influenzare le raccomandazioni, e di nuovo nel 2020 (M.R., L.S. e A.N.) e 2021 (M.R. e A.N.) in preparazione per questo manoscritto.

Procedura Delphi (Votazione Preliminare)

Il set iniziale di linee guida preliminari consisteva in 30 raccomandazioni individuali relative alla valutazione e al trattamento della lussazione dell'ATM. Il gruppo di esperti, composto da membri dell'ESTMJS (cfr.www.estmjs.org (accesso il 30 settembre 2021) e Tabella S1), ha ricevuto questa bozza iniziale 6 settimane prima dell'assemblea generale (GA) tenutasi a Marburg, Germania, nel maggio 2019. Sono stati invitati a valutare queste raccomandazioni e a fare suggerimenti per modifiche e alterazioni (cioè, in cieco rispetto agli altri partecipanti), che sono stati elaborati da un monitor indipendente (L.S.).

La valutazione è stata effettuata mediante 3 diversi gradi di raccomandazione (GoR, cfr. elenco delle abbreviazioni nella Tabella S2), che tengono conto del livello di evidenza, ma anche dell'opinione degli esperti, che includeva l'esperienza clinica su eventi avversi e preferenze dei pazienti (Figura 1). Di conseguenza, il grado A rappresenta una raccomandazione forte, espressa dalla parola “deve”, ed è solitamente basata su studi del livello di evidenza più alto disponibile (Tabella 1), o per i quali esiste un consenso estremamente elevato sulle buone pratiche cliniche. Il grado B rappresenta una raccomandazione non enfatizzata basata sul livello di evidenza II (e eventualmente livelli inferiori), indicata con “dovrebbe.” Il GoR più basso 0, formulato con “può”, lascia aperta la decisione ed è solitamente basato sui livelli rimanenti di evidenza (LoE III‐V, cfr. elenco delle abbreviazioni nella Tabella S2).

Votazione finale (Incontro di consenso)

I risultati della valutazione preliminare sono stati tabulati e una bozza aggiornata è stata presentata all'GA. I membri presenti e i membri associati dell'ESTMJS hanno discusso e votato su questo con un monitor indipendente (L.S.) che ha moderato e documentato la discussione e registrato i risultati del voto, seguendo le regole della procedura di consenso strutturato dell'AWMF.

Ogni esito di voto è stato rappresentato dalla forza del consenso (SoC, cf. elenco delle abbreviazioni nella Tabella S2), che si basava sulla percentuale di partecipanti a favore della dichiarazione (Tabella 2).

È stata effettuata un'analisi statistica che confronta GoR, SoR e le rispettive modifiche tra la Guida tedesca S3, il voto preliminare e il voto finale, utilizzando un test dei ranghi firmati di Wilcoxon. Il livello di significatività è stato fissato a p < 0.05.

Nella stessa sessione, i membri dell'ESTMJS hanno anche discusso e votato sulle definizioni da utilizzare per la lussazione dell'ATM, con l'obiettivo di stabilire una nomenclatura uniforme della terminologia.

Risultati

Ricerca della letteratura e aggiornamento della ricerca (2019–2021)

La ricerca iniziale della letteratura ha identificato 104 articoli pertinenti (Figura 2). Le ricerche aggiornate che hanno alimentato le evidenze presentate nelle Linee Guida Tedesche hanno identificato ulteriori 34 articoli. A seguito della nuova ricerca nel 2020 e di febbraio 2021, 92 articoli pubblicati di recente sono stati integrati nella linea guida, portando a un totale di 230 articoli che sono stati riassunti e considerati nella formulazione della presente raccomandazione (Figura 2).

Partecipanti Votazione Preliminare e Finale

Votazione Preliminare dei Partecipanti

Nella votazione preliminare, 20 su un totale di 44 membri ESTMJS provenienti da 12 paesi hanno restituito i questionari; 5 membri hanno aggiunto commenti da discutere durante la votazione finale (per ulteriori informazioni sull'ESTMJS, si prega di consultare www.estmjs.org (accesso il 30 settembre 2021)).

Votazione Finale dei Partecipanti

Nel maggio 2019, 22 su un potenziale di 44 membri ESTMJS provenienti da 12 paesi hanno partecipato alla votazione finale. Di questi, 16 avevano partecipato alla votazione preliminare in forma anonima, e 6 hanno partecipato solo alla votazione finale.

Risultati della Votazione

Terminologia

I membri ESTMJS presenti all'AG hanno concordato all'unanimità (22/22) sulle definizioni e sulla terminologia per la dislocazione condilare, differenziando tra (a) dislocazioni fisse e non fisse, (b) episodi singoli (una tantum), dislocazioni ricorrenti e abituali e (c) dislocazioni acute, croniche (persistenti) e di lunga durata (Tabella 3).

Bozza Iniziale

Sono state fatte 30 raccomandazioni, derivate dalle linee guida tedesche sulla gestione della dislocazione condilare. È stato raggiunto un forte consenso su tutte queste da parte del comitato di approvazione.

Valutazione Preliminare

Delle 30 raccomandazioni originali, c'era disaccordo su solo 3 (9%), anche se non è stato possibile raggiungere un forte consenso (approvazione >95% di tutti i partecipanti) sulle restanti (Tabella S3). La differenza nel SoC tra le linee guida tedesche e il Voto Preliminare effettuato dai membri dell'ESTMJS è risultata statisticamente significativa (p = 0.0005) (Figura 3). Sono state portate avanti 30 raccomandazioni per discussione e voto all'GA.

Dei 30 proposte raccomandate, 8 raccomandazioni preliminari sono state scartate dopo la discussione, mentre 2 sono state aggiunte, portando a 24 raccomandazioni basate sul consenso (Tabella 4). Dodici raccomandazioni sono state accettate con un forte consenso, senza alcuna modifica. Per 6 raccomandazioni, è stato raggiunto un forte consenso dopo una modifica del testo, e per 4 raccomandazioni, i membri hanno raggiunto un forte consenso per un diverso grado di raccomandazione (GoR).

A questo punto, tutte le 24 raccomandazioni sono state approvate con un forte consenso. C'era una differenza statisticamente significativa riguardo al GoR e al contenuto (modifiche del testo, passaggi eliminati e nuovi) tra le linee guida originali tedesche e la versione finale approvata dall'ESTMJS nella sua forma modificata al GA (p = 0.0005, test dei ranghi firmati di Wilcoxon), nonostante entrambe raggiungessero un forte consenso (con SoC = 100%) riguardo a tutte le raccomandazioni adottate.

Per quanto riguarda i Gradi di raccomandazione, i membri dell'ESTMJS nella maggior parte dei casi (15/24) hanno concordato su una raccomandazione GoR B (“dovrebbe”), mentre in 8/24 raccomandazioni c'era un accordo su GoR 0, cioè una raccomandazione aperta (vedi sopra). Complessivamente, è stata stabilita solo una raccomandazione forte mostrata da GoR A (“deve”).

Riguardo agli SoC, c'era una differenza significativa tra le linee guida tedesche (tutte le raccomandazioni fatte con forte consenso) e il voto preliminare (p < 0.005). A differenza del voto preliminare, per il quale nessuna delle raccomandazioni ha raggiunto un forte consenso, il voto finale ha stabilito un forte consenso per tutte le raccomandazioni (cioè, corrispondente al SoC delle linee guida tedesche) dopo una discussione moderata e la modifica di vari argomenti durante il GA. Questo ha incluso sia modifiche del testo che del GoR.

Abbiamo valutato le modifiche tra SoC e GoR nel voto preliminare e nella versione finale approvata delle raccomandazioni.

Le raccomandazioni con consenso nel voto iniziale erano più propense a rimanere invariate (8/14, 57%). Tra quelle con consenso iniziale, 2/14 (14%) hanno raggiunto un forte consenso con alcune modifiche e 4/14 (29%) sono state infine scartate.

Nelle raccomandazioni “approvate dalla maggioranza,” 6/13 (46%) sono rimaste invariate nelle raccomandazioni finali, 5/13 (38%) sono state modificate (2 hanno avuto modifiche di formulazione e 3 modifiche al GoR), e 2/13 (15%) sono state scartate.

Tra le 3 raccomandazioni per le quali non è stato raggiunto un consenso iniziale, 2 sono state scartate e 1 ha raggiunto un forte consenso con una modifica nella formulazione e nel GoR.

Discussione

La dislocazione del condilo mandibolare non è un evento raro, nonostante ci sia una notevole mancanza di dati epidemiologici affidabili disponibili. È stato riportato che rappresenta il 3% di tutte le dislocazioni articolari del corpo e può verificarsi in ogni fascia di età. La dislocazione può essere trascurata in presenza di comorbidità o difficoltà di comunicazione, e si può presumere che molti casi non siano riportati. Il trauma è descritto come la causa principale in una percentuale che varia dal 6% al 60% dei casi, con la dislocazione spontanea e la dislocazione secondaria all'intubazione (anestesia o endoscopia) che sono le altre cause più comuni. Alcune caratteristiche morfologiche dell'articolazione temporomandibolare, come un condilo mandibolare piatto, possono aumentare il rischio di dislocazione anche durante attività quotidiane, come sbadigliare. La lassità della capsula articolare o dei legamenti può predisporre alla dislocazione, in particolare negli anziani. I disturbi neurologici, in particolare nei pazienti anziani, possono dare origine a dislocazioni croniche e necessitano di particolare attenzione. Un arco dentale accorciato può anche predisporre alla dislocazione.

Una diagnosi precoce e corretta è importante per consentire un trattamento immediato, con la massima probabilità di successo. Nelle lussazioni di lunga data (cioè persistenti), la riduzione manuale è raramente efficace e potrebbe essere necessario un trattamento chirurgico.

Inoltre, i pazienti con trattamento ritardato sono più spesso soggetti a lussazioni ricorrenti.

Per quanto ne sappiamo, non ci sono linee guida internazionali o raccomandazioni basate su consenso riguardo alla nomenclatura e alla gestione della lussazione dell'articolazione temporomandibolare, nonostante la moltitudine di letteratura sull'argomento. C'è, quindi, un forte bisogno di un consenso basato su evidenze sulla nomenclatura e sulla gestione della lussazione dell'articolazione temporomandibolare.

Per quanto riguarda la nomenclatura, la lussazione dell'articolazione temporomandibolare è descritta in modo incoerente nella letteratura e sono stati utilizzati molti termini diversi in modo intercambiabile. I membri dell'ESTMJS hanno quindi discusso e alla fine raggiunto un forte consenso su una nomenclatura appropriata da utilizzare.

Prima di tutto, deve essere chiaro cosa si intende per dislocazione. Nella maggior parte degli studi, il termine è usato per uno spostamento fisso del condilo mandibolare fuori dalla fossa articolare, che deve essere ridotto da un medico esperto. Questi episodi possono essere differenziati da uno spostamento non fisso del condilo mandibolare, che si riduce spontaneamente o può essere auto-ridotto, che è meglio definito come “sublussazioni”. Il significato di dislocazione una tantum è auto-evidente, con il termine ricorrente che si applica quando ci sono stati più di un episodio singolo. Il termine “dislocazione abituale” è inoltre definito come dove la dislocazione si verifica durante movimenti fisiologici come masticare, parlare, ecc., che tipicamente si verifica dopo una serie di dislocazioni ricorrenti. La maggior parte degli autori classifica le dislocazioni dell'ATM in acute, croniche e ricorrenti, tuttavia, non esiste una definizione coerente per questi termini. Nella maggior parte degli studi, il termine “acuta” è usato per dislocazioni (episodio singolo). C'è molto meno consenso su cosa definisca una “dislocazione cronica”. Mentre Hillam e Isom hanno etichettato una dislocazione come “cronica” dopo 72 ore, Papoutsis et al. hanno descritto eventi che persistono per più di 72 ore come “cronici persistenti” e come casi “di lunga durata” o “prolungati” che persistono per più di un mese. Per Akinbami, una dislocazione “cronica prolungata” inizia dopo due settimane, quando si verificano spasmi e accorciamento dei muscoli temporale e massetere, e la riduzione diventa difficile da ottenere manualmente. “Acuta” è meglio considerata una dislocazione recentemente verificatasi, con “cronica” definita come dove questa è persistere per più di 4 settimane. Cambiamenti degenerativi al condilo e ai tessuti molli circostanti possono essere visti nella dislocazione cronica, e per evidenziare dove tali cambiamenti si trovano, viene proposto il termine “di lunga durata”, definito principalmente dai cambiamenti patologici piuttosto che dalla durata in sé.

Per quanto riguarda la valutazione clinica della dislocazione dell'articolazione temporomandibolare, in assenza di trauma facciale acuto, la diagnosi di dislocazione può essere effettuata esclusivamente sulla base della storia medica e dell'esame fisico (ispezione, palpazione). Le radiografie non sono necessarie nei casi standard, ma dovrebbero essere considerate nei pazienti con sintomi atipici o una storia di trauma facciale. Queste possono anche essere indicate nella fase post-acuta per valutare la patogenesi e per considerare ulteriori approcci terapeutici.

Dopo che la diagnosi è stata stabilita, la riduzione manuale della dislocazione può essere inizialmente tentata senza somministrazione di alcun farmaco. Se tali tentativi non hanno successo, dovrebbero essere fatti ulteriori tentativi con l'ausilio di miorilassanti e/o analgesici, e se necessario, con l'uso di sedazione o anestesia generale. Questo tentativo di riduzione manuale dovrebbe inizialmente essere effettuato secondo il metodo ippocratico di riduzione, poiché è stato dimostrato avere un alto tasso di successo. Sebbene il metodo di riduzione a perno del polso sia descritto con un livello di evidenza relativamente alto (LoE Ib-IV) come almeno equivalente al metodo ippocratico di riduzione, i membri dell'ESTMJS non erano esperti con la tecnica, e solo 2/20 erano pronti a sostenere questa raccomandazione alternativa nelle linee guida preliminari. Inoltre, quando si utilizza il metodo ippocratico, è stato fortemente raccomandato che i pollici del medico siano posizionati sulla linea obliqua della mandibola invece che sui molari del paziente o utilizzando blocchi di morsicatura e/o guanti per prevenire lesioni da morso durante la riduzione manuale.

Nei pazienti con malattie potenzialmente infettive, demenza, ecc., la riduzione della dislocazione unilaterale può essere eseguita anche tramite via extraorale.

Un argomento che ha generato molta controversia è stata la sequenza della tecnica di riposizionamento. Mentre le Linee Guida tedesche S3 raccomandano fortemente (GoR A, SoC: consenso forte, cioè, "deve") di eseguire la riduzione manuale un lato alla volta, come suggerito da alcuni autori, i membri dell'ESTMJS ritenevano fermamente che la decisione di ridurre prima unilateralmente o sincronamente bilateralmente dovesse essere lasciata alla preferenza e all'esperienza individuale del medico (GoR 0, SoC: consenso forte).

Un altro argomento controverso identificato durante la sessione di consenso è stata la posizione ottimale del paziente durante la manovra di riposizionamento. Pubblicazioni recenti raccomandano una riduzione manuale delle dislocazioni acute non traumatiche dell'articolazione temporomandibolare in posizione supina. Al contrario, le Linee Guida tedesche S3 raccomandano di tentare una riduzione manuale in posizione seduta con la testa del paziente stabilizzata su un poggiatesta, come descritto da Chan et al. e Chen et al. Alcuni membri dell'ESTMJS hanno dichiarato una preferenza personale per stabilizzare la testa del paziente contro il loro sterno invece che sul poggiatesta, sottolineando la necessità di stabilizzazione, e alla fine è stato considerato che i dettagli tecnici delle rispettive tecniche di riposizionamento sono di minore rilevanza rispetto al fatto che vengano eseguite in modo competente ed efficiente e che il riposizionamento delle dislocazioni acute non traumatiche possa essere effettuato in diversi modi, a seconda dell'esperienza clinica e della competenza del medico (GoR 0, SoC: consenso forte). Le bende possono essere utilizzate post-riduzione per aiutare la stabilizzazione, ma dovrebbero essere considerate nei casi di dislocazioni ricorrenti, di lunga data e/o abituali.

I metodi non chirurgici dovrebbero aver fallito prima che si consideri qualsiasi intervento chirurgico minimamente invasivo o aperto in caso di dislocazione acuta. Le tecniche minimamente invasive per la dislocazione ricorrente includono l'iniezione di tossina botulinica, la scleroterapia e l'iniezione di sangue autologo (ABI). Le migliori evidenze finora sono per l'uso dell'ABI con livello di evidenza Ib. L'immobilizzazione può essere indicata dopo la terapia con iniezione di sangue autologo con l'obiettivo di limitare l'apertura massima delle mascelle; la fissazione rigida non è raccomandata.

Le tecniche chirurgiche dovrebbero essere considerate quando le tecniche non chirurgiche e minimamente invasive non hanno successo nell'evitare la dislocazione ricorrente. I metodi chirurgici per il trattamento delle dislocazioni ricorrenti includono l'eminectomia per facilitare la riduzione spontanea, tecniche restrittive per la prevenzione della ricorrenza della dislocazione (procedure di blocco o di raddrizzamento) e correzione chirurgica del complesso legamentoso capsulare. Dopo qualsiasi trattamento chirurgico, i pazienti dovrebbero, per alcuni giorni, mangiare solo cibi morbidi e astenersi dall'aprire la bocca ampiamente. Dopo l'intervento sul complesso legamentoso capsulare, l'immobilizzazione può essere indicata.

Nella votazione preliminare, il livello più alto di accordo (19/20) è stato sulla dichiarazione che i pazienti con dislocazione persistente dovrebbero essere trattati secondo un protocollo individualizzato che consideri l'intera gamma di metodi e procedure chirurgiche disponibili.

Un'altra controversia si è concentrata sulla dislocazione condilare che potrebbe verificarsi durante l'intubazione per anestesia generale. La causa iatrogena più frequentemente descritta per la dislocazione temporomandibolare è l'anestesia generale con intubazione orale, così come le procedure endoscopiche e laringoscopiche che richiedono un'ampia apertura della bocca. Nelle Linee Guida S3 tedesche, c'era una raccomandazione unanime di valutare il rischio di dislocazione del singolo paziente prima di qualsiasi intubazione, così come di controllare clinicamente la mobilità funzionale della mandibola prima e dopo tali misure. Tuttavia, i membri dell'ESTMJS hanno scartato queste raccomandazioni, sulla base del fatto che erano più per considerazione da parte degli anestesisti come parte della valutazione pre-anestetica.

La metodologia di voto preliminare in forma anonima del procedimento DELPHI modificato consente commenti e osservazioni anonime e aumenta l'opinione individuale e, pertanto, serve a raccogliere tutti i temi degni di discussione e a identificare tendenze iniziali. Tuttavia, può portare a una significativa eterogeneità nel voto, come dimostrato qui, dove c'era una significativa discordanza all'interno del voto preliminare, specialmente se confrontato con l'omogeneità raggiunta con la linea guida tedesca S3, che ha servito come documento di bozza. Questo può in parte essere dovuto al gruppo di lavoro della linea guida tedesca, terapeuticamente più omogeneo, che era composto da 9 membri invece dei 22 membri dell'ESTMJS. Nell'assemblea generale dell'ESTMJS, i partecipanti sono stati invece esposti a fattori di influenza sociali interpersonali e situazionali, inclusi il risultato immediato non anonimo del sondaggio, che ha portato a un potenziale bias dovuto alla pressione del gruppo. La sessione di consenso moderato ha offerto l'opportunità di discutere, rivalutare e modificare varie raccomandazioni o passaggi testuali, portando a una bozza che potrebbe essere concordata all'unanimità. Un moderatore indipendente è stato utilizzato nel nostro studio secondo le regole dell'AWMF per prevenire l'eccessiva enfatizzazione di certe opinioni nella discussione. Sebbene ci siano state alla fine differenze significative tra le proposte di bozza e le raccomandazioni finali concordate di questa linea guida, c'è stato un consenso completo da parte dei membri dell'ESTMJS su questa versione finale, basata sulla letteratura più recente e sull'esperienza di questo gruppo di esperti. Una versione completa della linea guida ESTMJS (incluso il rapporto della linea guida) può essere trovata su www.estmjs.org (accesso il 30 settembre 2021).

Sebbene non abbiano uno status giuridico vincolante, raccomandiamo vivamente queste linee guida per l'uso clinico da parte di tutti i clinici coinvolti nella gestione della dislocazione dell'ATM. Inoltre, il progetto di dislocazione condilare ESTMJS ha dimostrato di funzionare anche come pilota per stabilire ulteriori evidenze e raccomandazioni internazionali basate sul consenso, e quindi può aiutare a stabilire diagnosi e terapie basate sull'evidenza per i pazienti secondo un consenso paneuropeo e/o internazionale.

Tuttavia, ci sono diverse limitazioni a questo studio. Sebbene la linea guida tedesca S3 possa essere considerata rappresentativa a livello nazionale, le raccomandazioni ESTMJS non sono completamente equivalenti a livello internazionale. A differenza delle linee guida tedesche, che sono emesse dall'AWMF come organizzazione ombrello delle società scientifiche nazionali e sono formalmente approvate dai rispettivi consigli nazionali delle società interdisciplinari coinvolte, l'ESTMJS costituisce piuttosto un campione più o meno casuale di individui. Inoltre, non tutti i membri dell'ESMTJS hanno partecipato attivamente alla creazione del consenso. Anche se i membri dell'ESTMJS sono esperti nel campo dell'ATM, per lo più basati in università e/o attivamente impegnati scientificamente, non rappresentano tutti i chirurghi dell'ATM europei e non hanno un mandato formale per rappresentare le loro società nazionali di OMFS. Di conseguenza, i risultati del nostro studio sono meno rappresentativi e robusti e potrebbero non essere generalmente applicabili ad altri paesi nel mondo. Tuttavia, potrebbero costituire una prova di una tendenza. Pertanto, nel prossimo passo, questa linea guida dovrebbe cercare l'approvazione da parte delle rispettive società nazionali europee.

Conclusioni

A nostra conoscenza, le raccomandazioni per la dislocazione condilare sono le prime raccomandazioni internazionali di gestione basate sia su evidenze che su consenso nel campo della chirurgia dell'ATM, stabilite secondo un protocollo di consenso ben definito e comprovato. Le raccomandazioni sono state accettate dall'ESTMJS, che rappresenta una società scientifica di esperti europei e internazionali nel campo della chirurgia dell'ATM. Le raccomandazioni per la dislocazione condilare dell'ESTMJS possono quindi essere rappresentative per la gestione all'avanguardia delle dislocazioni dell'articolazione temporomandibolare secondo gli attuali standard europei.

L'approccio di consenso codificato secondo il protocollo delle linee guida tedesche può essere raccomandato anche per ulteriori linee guida grazie alla sua procedura basata su evidenze, trasparente e ben definita.

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