Flusso digitale: La provvisoria su impianti

Introduzione

Attualmente, la terapia con impianti è considerata un trattamento efficace per la riabilitazione funzionale ed estetica dei denti mancanti, come evidenziano studi a lungo termine con diversi sistemi di impianti. Nonostante queste alte percentuali di successo, gli impianti osteointegrati sono suscettibili ai cambiamenti nel livello dell'osso crestal e nei tessuti molli, attraverso la rimodellazione fisiologica o i processi patologici, come la periimplantite. Attualmente si ritiene che la perdita ossea precoce possa essere un fattore di rischio per l'insorgenza della periimplantite. Pertanto, c'è un maggiore interesse nel mantenere i livelli ossei periimplantari, principalmente l'osso buccale per le possibili implicazioni estetiche che possono portare a recessioni del tessuto molle vestibolare. D'altra parte, un buon supporto in termini di volume di tessuto molle aderente perimplantare può aiutare al mantenimento dell'impianto sia in termini di stabilità ossea che di igiene orale da parte del paziente.

Da qui la realizzazione di provvisori su impianti al fine di migliorare o aumentare il tessuto molle perimplantare è uno strumento che non deve mai essere sottovalutato. Il flusso digitale per la creazione di un provvisorio su impianto estetico/funzionale deve rispettare alcuni fattori biologici che, poco lo differenziano da un protocollo convenzionale. Si potrebbe dire che con l'implementazione del digitale possiamo confezionare elementi protesici che raggiungono una buona esattezza (Trueness) e precisione (Precision) così come accorciare il tempo in clinica e migliorare il flusso di informazioni con il laboratorio. Inoltre, sono elementi replicabili con facilità, senza dover riprendere le misure al paziente.

I fattori chiave sono riassunti in 6 punti: Volume di tessuto molle; Livello dei tessuti molli rispetto ai denti adiacenti; Sostrato osseo; Posizione dell'impianto in relazione al tessuto molle disponibile; Conversione del biotipo gengivale e Design del pilastro protesico.

Volume di tessuto molle

Lindhe ha evidenziato che l'85% delle persone presenta un biotipo spesso e il 15% un biotipo sottile. Kan et al. hanno suggerito che un tessuto è spesso se lo spessore è >1 mm, al contrario, un tessuto è sottile se lo spessore è <1 mm.

Lo spessore del tessuto ha una partecipazione diretta nell'influenza della recessione. Kan et al. hanno trovato che 35 impianti dopo 90 mesi presentavano una recessione media di 1 mm. Se si considerava solo il biotipo spesso, la recessione media era <0.5 mm; con il biotipo sottile, la recessione media è stata di 1.5 mm. Inoltre, le radici prominenti provocano un maggiore assottigliamento dei tessuti orali, con un maggiore rischio di recessione. Nelle ultime ricerche, è stata posta molta enfasi sulla misurazione del tessuto molle per stabilire realmente la quantità di tessuto che presenta il paziente e se questo è sufficiente per una corretta posizione dell'impianto.

La corretta misurazione del tessuto molle include: la larghezza orizzontale del tessuto cheratinizzato, la quantità di gengiva aderente vestibolare e l'altezza del tessuto molle crestale (spessore verticale della gengiva). (Fig. 1-1).

Essendo il futuro ambiente perimplantare composto da fibre circolari di collagene che abbracciano la porzione protesica dell'impianto individuando un contorno critico e subcritico (zona connettivale e zona di adesione epiteliale). (Fig. 1-2).

La formazione della larghezza biologica e la maturazione della funzione barriera attorno agli impianti transmucosi richiede da 6 a 8 settimane di guarigione. Per la corretta realizzazione di un provvisorio su impianto è importante la presenza di una buona gengiva cheratinizzata aderente sia in larghezza che in altezza affinché il provvisorio possa creare un ambiente perimplantare di sufficiente spessore che consenta la stabilità ossea perimplantare e così creare un buon profilo di emergenza.

Livello dei tessuti molli

Di fondamentale importanza è la localizzazione del margine gengivale in relazione ai denti adiacenti. Possiamo trovarci in tre situazioni: un margine gengivale più apicale, a livello o più coronale del margine del dente adiacente. (Fig. 2-1) Essendo quest'ultima la più favorevole per la possibile perdita di tessuto molle che può verificarsi dopo l'estrazione.

Negli altri casi è necessario agire in modo tale da minimizzare i rischi di recessione utilizzando ad esempio innesti di tessuto molle/osseo, estrusione ortodontica ecc. prima della riabilitazione protesica. Il livello del sorriso influisce anche sull'estetica, un sorriso alto è il meno favorevole in termini estetici.

Sostrato osseo

Il margine gengivale della nostra futura protesi è condizionato non solo dai tessuti molli peri-implantari ma anche dal sostrato osseo presente.

È importante individuare: Situazione, altezza, posizione dell'inserzione ossea nel suo punto più coronal nelle parti (o impianti) adiacenti al difetto.

Il framework osseo e la sua relazione con l'ambiente implantare sono fattori condizionanti dell'estetica rosa.

Tarnow nel 2000 identifica che si ottiene il 100% di formazione della papilla interprossimale solo quando la distanza tra la cresta/punta ossea e il punto di contatto è inferiore ai 5 mm. (Fig. 2-2).

Posizione dell'impianto in relazione ai tessuti molli

Secondo le ultime ricerche, la corretta posizione di un impianto deve tenere conto, da un lato, della corretta posizione tridimensionale nell'osso e dall'altro della relazione con il tessuto molle disponibile. In un alveolo post-estrazione, una posizione corretta è di 4-5 mm sotto il margine gengivale (Fig. 2-3), mentre in cresta edentula è importante misurare 4 mm di altezza verticale gengivale, calcolata dopo il primo taglio per sollevare il lembo vestibolare (se il tessuto non è sufficiente, sarà necessario scegliere un impianto adeguato per la sua collocazione subcrestale o eseguire un aumento di tessuto molle, poiché da questa gengiva cheratinizzata si andrà a formare in futuro lo spazio biologico perimplantare). (Fig. 1-1a).

Conversione del biotipo gengivale

La realizzazione di un innesto di connettivo nella fase chirurgica o in seconda fase può convertire un biotipo sottile in un biotipo spesso e aumentare così la stabilità dei tessuti perimplantari nel tempo. Elian et al nel 2007 consigliano un approccio trimodale per impianti immediati con provvisoria immediata: Innesto di tessuto connettivo, innesto osseo e Provvisoria immediata. (Fig. 2-4).

Kan y col. nel 2011 hanno evidenziato che dopo un tempo medio di follow-up di 4 anni (intervallo, 2 a 8,2 anni), il cambiamento medio globale del livello gengivale vestibolare (–1,13 mm) è stato significativamente maggiore rispetto a quello osservato nel follow-up di 1 anno (–0,55 mm), il che suggerisce che la recessione del tessuto gengivale vestibolare è un processo dinamico e può continuare oltre i 12 mesi dopo l'intervento chirurgico di impianto.

Design del pilastro protesico

Il design del pilastro protesico deve rispettare l'ambiente gengivale sia in altezza che in larghezza. L'altezza del pilastro è il punto in cui inizierà il nostro profilo di emergenza. Pertanto, è consigliabile utilizzare una Ti-base che abbia un'altezza di 1 mm se l'impianto è a livello della cresta e di 2-3 mm se l'impianto si trova subcrestale per non essere compressivo nel “tunnel osseo” creato durante la fresatura.

In contrasto con la forma standard del pilastro, il design transmucoso del pilastro, quando possibile, deve essere concavo, anziché convesso. (Fig. 2-5). I tecnici sono abituati a modellare il pilastro senza considerare la biologia del tessuto molle. In generale, modellano il pilastro modificandolo per sottrazione, ma un pilastro convesso provoca una compressione dei tessuti molli e, di conseguenza, ischemia con la possibile recessione associata. La forma del pilastro concavo può aiutare a preservare l'osso crestal creando una sorta di giunzione connettivo-epiteliale con il tessuto molle perimplantare con la funzione di barriera nell'interfaccia osso-impianto e evitando così la filtrazione batterica. In questo modo si favorisce la preservazione, mantenendo il tessuto più stabile nel tempo. Il tessuto molle apparirà molto sano con un colore rosa chiaro e, a volte, con una caratteristica simile alla punteggiatura della buccia d'arancia come quella che circonda i denti naturali.

Complicazioni relative al profilo di emergenza

In alcuni casi, la scelta errata dei componenti protesici può creare serie complicazioni. Per evitare la riassorbimento osseo è necessario selezionare con attenzione l'altezza e l'angolazione dei pilastri. Se gli impianti vengono posizionati subcrestali e si opta per una protesi avvitata, i tappi di guarigione e il futuro pilastro protesico devono essere sufficientemente alti per consentire l'inizio della restaurazione sopraossea e il più dritti possibile per non essere compressivi rispetto al tunnel creato dalla fresatura; in questo modo evitiamo riassorbimenti ossei e conseguente recessione gengivale. Se si opta per una protesi cementata, il pilastro segue le stesse regole ma inoltre la linea di margine della cementazione non dovrebbe superare 1 mm subgengivale (in settori con alta richiesta estetica) per poter rimuovere i resti di cemento (quando possibile optare per protesi cemento/avvitate che consentano la lucidatura extraorale). Nelle zone posteriori dove non c'è alta richiesta estetica, la cementazione dovrebbe essere sopragengivale.

Un'altra complicazione importante è la scelta del materiale, lo studio errato del margine gengivale o la fabbricazione scorretta della protesi possono portare all'esposizione del margine della protesi impiantare. Seguendo le indicazioni precedenti si possono evitare questi errori. (Fig. 2-6).

Flusso digitale: realizzazione di protesi provvisorie su impianti.

Nel momento di scegliere il protocollo adeguato per la realizzazione di un provvisorio su impianti, è necessario tenere in considerazione tutti i fattori precedentemente descritti e cercare di rivelare la massima quantità di informazioni per evitare errori e ottenere successo con ogni progetto.

I procedimenti attuali per la fabbricazione di un provvisorio con flusso digitale presentano 4 fasi “E-D-F-A”:

• Scansione digitale intraorale utilizzando uno scanbody o con presa di impronta convenzionale dell'impianto e sua successiva digitalizzazione attraverso la scansione del modello master.
• Progettazione del provvisorio digitale (Fase CAD): Possiamo progettare un pilastro individuale o utilizzare un pilastro preformato (es. blocchi di PMMA) in base alla posizione 3D dell'impianto. Si realizza a partire da file della libreria (pilastro dell'impianto) e si progetta la restaurazione temporanea con il materiale scelto; il file del pilastro individuale creato (disegno CAD originale) viene salvato (come file STL) in una cartella specifica, etichettata come “progettazione del pilastro”, pronto per essere recuperato nelle fasi successive.
• Fresatura del pilastro o utilizzo di pilastro preformato e fresatura della corona temporanea (Fase CAM); Se si opta per una protesi cementata, verrà fabbricata e successivamente verrà effettuata la sua cementazione sul pilastro che abbiamo progettato.
• Applicazione clinica: Posizionamento del pilastro in bocca. (Fig. 3-1).

Il processo inizia con una scansione intraorale dell'arcata di lavoro e dell'antagonista, registrazione dell'occlusione e successivamente posizionamento di uno o più scanbody (che possono essere personalizzati in bocca con ritocchi con frese per poter adattare il profilo di emergenza) e la successiva scansione. Possiamo anche effettuare la presa dell'impronta convenzionale e la scansione del modello master. Se utilizziamo uno scanner intraorale dobbiamo prestare attenzione alle zone di punti di contatto con i denti adiacenti e alle zone occlusali per aumentare la precisione della scansione, poiché in questa zona si verificano spesso sovrapposizioni. In questo passaggio si effettua una prima validazione della qualità.

La scansione intraorale deve essere eseguita con rigore e cercando di procedere in modo lineare (utilizzando un protocollo di scansione con il minor numero possibile di interruzioni) per non creare sovrapposizioni che possano generare margini di errore nella creazione del file STL, pronto per essere importato in CAD.

Una volta importati gli scansioni nel software CAD (Exocad DentalCAD®, Exocad, Darmstadt, Germania), lo scanbody dello scan dell'impianto viene sostituito dal file di libreria corrispondente, e si selezionano le diverse basi di connessione (es. Ti-base). Il design digitale del provvisorio (CAD) deve raggiungere lo scopo di stabilizzare i tessuti perimplantari e garantire una buona estetica. Per questo motivo, l'approccio da seguire è la creazione di un corretto profilo di emergenza.

All'interno del software CAD, si può quindi scegliere il pilastro che meglio si adatta al contesto e disegnare su di esso la parte superiore di un pilastro personalizzato; in questo modo, si può preparare un provvisorio convenzionale in PMMA o un pilastro ibrido personalizzato, realizzato con una Ti-Base (porzione inferiore) e zirconio/PMMA (porzione superiore). La porzione inferiore corrisponde alla base di connessione scelta, che sarà la zona di unione della porzione connettivale del tessuto perimplantare, un componente preformato fornito dal produttore dell'impianto, accoppiato all'impianto (per evitare la frattura del zirconio-chipping); la porzione superiore corrisponde alla porzione individuale, che sarà la zona di adesione epiteliale che si andrà formando, essendo questa modellata e poi fresata in zirconio/PMMA in base al profilo di emergenza che vogliamo conformare. Possono essere realizzati diversi provvisori che verranno cambiati per modificare gradualmente il profilo di emergenza (ad esempio in zone anteriori con alto requisito estetico dove è necessario un controllo rigoroso del livello del margine).

Dopo un attento controllo dell'adattamento occlusale e della congruenza dei punti di contatto, è necessario eseguire la lucidatura e la caratterizzazione per verificare l'occlusione. Per verificare la qualità dei punti di contatto si utilizza il filo interdentale che deve passare con un leggero sforzo. Si consiglia, per motivi biologici, di lasciare la restaurazione provvisoria per un certo periodo, 2 mesi, per favorire l'adattamento dei tessuti molli e l'utilizzo in occasione di vari provvisori.

Kokat e Akca nel 2013 per realizzare un corretto design del margine gengivale hanno elaborato un protocollo in cui utilizzano una sovrapposizione della scansione dell'impianto con un design virtuale di un profilo di emergenza ideale.

La precisione del profilo di emergenza dei provvisori consente di ottenere una guarigione ideale dei tessuti molli e determina un condizionamento gengivale che, se guidato correttamente, porta a un aspetto naturale del passaggio tra gengiva e dente, il che consente anche al paziente di eseguire le operazioni di igiene orale in modo semplice ed efficace.

Si realizza il provvisorio in base al materiale scelto: VITA, ENAMIC, PMMA, PROCERA, altri.

È di fondamentale importanza realizzare un design del profilo di emergenza convesso e senza gradini o con una lucidatura extra, per consentire la migrazione e la conseguente creazione di tessuti perimplantari stabili.

Se si opta per un provvisorio cementato, la cementazione tra il pilastro e la corona provvisoria può essere effettuata con cementi duali opachi (Ivoclar Vivadent Multilink Hyutter Pilastro o simili), e la superficie del pilastro protesico deve evitare di essere trattata in precedenza con sabbiatura con ossido di alluminio perché diminuisce la sua ritenzione.

Conclusione

L'utilizzo di un provvisorio in implantologia è uno strumento utile e molte volte imprescindibile per potenziare la funzione e l'estetica dentale dei tessuti molli.

Si sono prodotti grandi progressi tecnologici che vengono applicati nell'odontoiatria moderna per facilitare o ampliare il ventaglio di opzioni a disposizione del professionista per il suo lavoro clinico.

Attualmente è fattibile creare un “paziente virtuale” in 3D con l'uso combinato del CBCT, scanner facciale e scanner intraorale per una migliore diagnosi, pianificazione e trattamento; oltre a migliorare la comunicazione con il laboratorio affinché sia più efficace.

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