Stampa digitale sugli impianti: cosa dobbiamo sapere?

I flussi di lavoro in tutte le specialità dell'Odontoiatria hanno subito un cambiamento sostanziale a causa dell'introduzione della tecnologia CAD-CAM. In particolare, le nuove tecniche e metodi di pianificazione, stampa e produzione hanno generato la necessità di definire nuovi protocolli di pianificazione ed esecuzione nella protesi e nell'implantologia.

Le tecniche convenzionali di stampa per registrare la posizione di un impianto osteointegrato utilizzano pilastri di trasferimento collegati al corpo dell'impianto, vassoi di stampa e materiali elastomerici come polivinilsilossano o poliuretano. Tuttavia, con l'arrivo del design assistito da computer e della tecnologia di produzione assistita da computer (CAD-CAM), è possibile utilizzare un flusso di lavoro completamente digitale basato solo sull'uso di uno scanner intraorale e di un pilastro di stampa digitale, comunemente denominati nella loro terminologia in inglese: scanbody.

La letteratura scientifica recente dimostra che attraverso l'uso di scanbodies, le impronte digitali intraorali hanno un'accuratezza non inferiore e in certi scenari come nei casi di riabilitazioni unitarie addirittura migliore, rispetto alle tecniche convenzionali (analogiche) di presa delle impronte.

A parte del miglioramento evidenziato del comfort per il paziente, l'applicazione della tecnologia CAD-CAM nell'implantoprotesi ha aiutato a semplificare o rendere più efficienti una serie di passaggi del trattamento.

L'uso di scanner intraorali elimina la selezione e l'uso del vassoio, il consumo di materiale, il tempo di indurimento dei materiali di impressione, la disinfezione e l'invio delle impressioni al laboratorio. Inoltre, ci sono alcuni vantaggi rispetto alle impressioni convenzionali, che includono minore distorsione e errore durante le fasi di laboratorio e una maggiore efficienza generale. Per definizione, l'accuratezza è una combinazione di precisione e veridicità. La precisione descrive quanto siano vicine le misurazioni ripetute dello stesso oggetto tra loro, mentre la veridicità descrive quanto si discosti la misurazione dalle dimensioni reali dell'oggetto misurato. Entrambi sono considerazioni importanti nel flusso di lavoro dell'odontoiatria degli impianti digitali e devono essere ottimizzati non solo dagli scanner ma anche dai propri scanbody.

Oggi gli scanner intraorali hanno raggiunto un livello di precisione senza precedenti con un errore di veridicità di 20-48 μm e una precisione tra 4 e 16 μm quando l'impronta è parziale.

I fattori che possono influenzare la precisione delle impronte digitali nell'implantoprotesi sono:

• Modello di scanner intraorale.
• Versione del software dello scanner intraorale.
• Strategia e protocollo di scansione.
• Fattori clinici come saliva, sangue, tessuto molle libero e umidità.
• Esperienza dell'operatore.
• Scanbody (dimensione, forma, materiale, librerie associate), poiché è il componente responsabile di trasferire le informazioni dell'impianto intraosseo dalla scansione al software CAD per progettare la protesi.

Con l'aumento della tendenza in odontoiatria a utilizzare più tecnologia digitale, il mercato offre molti scanner intraorali con una qualità di scansione comparabile. Inoltre, l'aggiornamento dei software degli scanner intraorali consente di migliorare l'accuratezza del risultato finale, pur mantenendo lo stesso scanner. Fortunatamente, da un po' di tempo i principali cambiamenti avvengono non nei componenti meccanici degli scanner (“hardware”), ma nei programmi e algoritmi che utilizzano (“software”), il che consente di aggiornare gli scanner dando loro un lungo tempo di vita utile che facilita enormemente il loro ammortamento.

Ottenere una scansione intraorale di massima precisione è un risultato dipendente dall'operatore. È necessario conoscere la strategia di ogni scanner intraorale che utilizziamo per ridurre i fattori che influenzano negativamente la precisione e la veridicità, ad esempio, allontanare i tessuti molli (lingua e guancia) con l'uso di specchi e separatori intraorali, ridurre l'umidità intraorale con aspirazione continua eliminando sangue e saliva, e evitare fonti di luce diretta nell'area da scansire.

Lo sviluppo dell'intelligenza artificiale può aiutare nel processo di scansione, informando il clinico di ogni dettaglio e a volte eliminando fattori clinici di rischio per ottenere una scansione intraorale di qualità, attraverso avvisi di eccesso di luminosità, eliminazione automatica di tessuto molle mobile e mappe di affidabilità “reliability map”, tra gli altri.

Scanbody

Un altro fattore che influisce sull'accuratezza della stampa digitale sugli impianti è lo scanbody. Gli scanbody sono componenti che vengono avvitati all'impianto e si occupano di trasferire la posizione dell'impianto nello spazio, presentano caratteristiche che variano molto da un'azienda all'altra, come: materiale, forma, dimensione, superficie, connessione, riutilizzo, compatibilità software / scanner, costo e geometria. Generalmente è composto da tre regioni: la base o connessione all'impianto, il corpo e la superficie di riconoscimento.

Una volta effettuata la scansione intraorale, viene generato un file digitale in Standard Tessellation Language (STL) contenente lo scanbody. Questo file sarà inserito in un software di design CAD specifico che contiene diverse librerie di scanbody (Nubi), mediante algoritmi specifici il software CAD identificherà lo scanbody e lo allineerà alla sua biblioteca di appartenenza, trasferendo così con precisione la posizione dell'impianto nello spazio.

Studi recenti dimostrano che geometrie di minore complessità risultano più affidabili nella fase di acquisizione dei dati, durante la scansione intraorale, e di allineamento con le librerie, quando si effettua la sovrapposizione nel software CAD. In generale, gli oggetti con superfici profonde, scavate, affilate, angolari o ingombranti sono più difficili da scansionare, il che genera una nuvola di punti meno precisa. Pertanto, la geometria del corpo da scansionare ha un ruolo molto importante nella precisione del trasferimento digitale della posizione dell'impianto, un fatto che è stato trascurato in Odontoiatria negli ultimi anni.

Un altro punto da considerare durante la selezione di un scanbody è il materiale di cui è fatto e troviamo principalmente due tipi: Polietereterchetone (PEEK) e titanio. L'importanza nella selezione del materiale non sta tanto nel corpo dello scanbody quanto nella base o connessione all'impianto. Una base radio-opaca come quella offerta dal titanio ci consente di effettuare una verifica radiografica dell'assestamento dello scanbody prima della scansione. Per questo motivo, è comune trovare pilastri che hanno una base metallica e un corpo in PEEK, poiché questo facilita la scansione evitando i riflessi tipici del metallo, sebbene con un adeguato trattamento della superficie si possano ottenere anche pilastri con corpo in titanio perfettamente scansionabili.

A differenza dei scanbody in titanio, gli scanbody in PEEK richiederanno una cura aggiuntiva con la sterilizzazione, poiché questi sono soggetti a un maggiore usura e deterioramento nel tempo, potendo influenzare la forma geometrica dello stesso e, di conseguenza, il riconoscimento e l'allineamento del file. Nel caso di utilizzare scanbody che combinano PEEK e titanio è necessario prestare attenzione a un buon adattamento tra i due materiali, poiché i successivi utilizzi possono compromettere l'unione causando imprecisioni.

È importante ricordare che nell'ambiente digitale non contano solo i fattori legati allo scanbody, ma anche la disponibilità e le caratteristiche delle librerie che influenzeranno la selezione dello scanbody. Per riabilitare un impianto, esistono diverse marche di scanbody, fabbricati dalla stessa casa dell'impianto, da centri di fresatura o da aziende "cloniche". Di fronte a questo scenario, si raccomanda una comunicazione efficiente con il laboratorio che indicherà e faciliterà la selezione dello scanbody da utilizzare per la successiva fabbricazione della protesi definitiva in base alle soluzioni protesiche necessarie per ogni caso.

Il protocollo da seguire per effettuare una corretta impressione digitale definitiva è:

• Scansione intraorale (S.I.) dell'arcata da trattare con il provvisorio in posizione (o in caso di assenza di protesi provvisoria, scansionare con tappo di cicatrizzazione).
• S.I. dell'arcata antagonista.
• S.I. della relazione occlusale come registrazione di morso.
• Disassemblare la protesi provvisoria e S.I. del profilo di emergenza.
• Avvitare lo scanbody e posizionare la faccia piatta di riferimento verso palatino nell'arcata superiore a causa della presenza del labbro e verso vestibolare nella mandibola a causa della presenza della lingua.
• Controllare radiograficamente il posizionamento dello scanbody nella connessione.
• S.I. dell'arcata problematica con lo scanbody in bocca.
• Facoltativamente si può effettuare una scansione extraorale della protesi provvisoria per avere informazioni sul profilo di emergenza.

I metodi di fabbricazione di protesi definitive con materiali monolitici richiedono un flusso di lavoro digitale nelle fasi di laboratorio. Tuttavia, non è necessario seguire un protocollo totalmente digitale da parte del clinico. Un'alternativa è che, prendendo un'impronta convenzionale, il laboratorio sia in grado di digitalizzarla posizionando scanbody per la scansione extraorale, consentendo così di realizzare un flusso ibrido digitale. Tuttavia, sebbene gli scanner da tavolo utilizzati dal laboratorio siano molto precisi (più degli intraorali), hanno il difetto di trascinare gli errori dell'impronta convenzionale, generalmente meno precisa di quella digitale.

In definitiva, i vantaggi dei trattamenti in implantoprotesi attraverso flussi digitali superano di gran lunga quelli presenti nel flusso convenzionale. Per questo è necessario conoscere e controllare i fattori che influenzano l'accuratezza delle impronte digitali sugli impianti, tra cui spiccano:

• Selezione degli scanbody in base alle loro caratteristiche e librerie.
• Fattori clinici favorevoli.
• Esperienza dell'operatore.

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