Un approccio eziologico alle mesiorelazioni

Le mesiorelazioni sono la sindrome che si presenta in consultazione con minore frequenza. Tuttavia, quando il bambino si presenta con un profilo concavo, con zigomi infossati, con retroclasia superiore, proclasia inferiore e/o progenie, ci riempiamo di inquietudine. Ci riempiamo di inquietudine perché sappiamo che ci aspetta un lavoro facile, perché ci hanno insegnato che può presentarci una classe III "vera", di quelle che resistono a qualsiasi terapia, e che poi finiscono in chirurgia ortognatica.

Tuttavia, i nostri maestri e la nostra esperienza ci hanno insegnato che non tutte le mesiorelazioni sono uguali; che è altamente incompleta quella vecchia classificazione di "vere" e "false" e, ciò che è più importante: "tutte le mesiorelazioni trattate al momento opportuno; in età di crescita, possono essere risolte".

Dicevamo che in età di crescita ci sono sempre possibilità di soluzione, ma sempre a patto che siamo in grado di trovare in ogni caso qual è la causa che ha prodotto la sindrome. Cioè, abbiamo una sindrome: la mesiorelazione, con tutti i suoi segni e sintomi; per fare una diagnosi eziologica dobbiamo trovare la causa, e così avere una visione etiopatogenetica del problema.

Questa analisi della mesiorrelazione è l'unica che ci permetterà di toccare il tasto giusto e di percorrere la strada corretta per invertire il processo.

Quali sono i parametri principali che dobbiamo analizzare?

1. Le dimensioni delle mascelle (superiore e inferiore).
2. La posizione antero-posteriore delle mascelle rispetto alla base del cranio e tra di loro.
3. Gli assi dentali.

Quindi, di fronte a una mesiorrelazione, la sfida è trovare quale sia il principale fattore alterato, quale sia l'alterazione che ha permesso l'installazione di tutto il sindrome. Noi comprendiamo che possono presentarsi cinque situazioni ben definite:

1. Casi in cui la principale alterazione è nell'inclinazione anomala degli assi degli incisivi, rimanendo il resto dei parametri più o meno vicino alla norma. Si parla quindi di una MESIORRELAZIONE DENTALE o di un MORDITURA INCROCIATA ANTERIORE.
2. Casi in cui si verifica un avanzamento mandibolare a causa di un contatto prematuro nella zona anteriore, mentre gli altri parametri sono normali. La definiamo quindi come una MESIORRELAZIONE FUNZIONALE o PRODESLIZAMENTO. La diagnosi in questo caso deve essere fatta principalmente in clinica, cercando il punto di contatto.
3. Quando sono compromesse le strutture profonde, ci troviamo di fronte a ALTERAZIONI SKELETALE.

Possiamo trovare:

1. Mascellari superiori ridotti di dimensione.
2. Mascellari superiori situati in una posizione arretrata rispetto alla base del cranio.
3. Mandibole aumentate di dimensione.

In generale, ci troviamo in ogni caso con più di un elemento alterato, quindi dobbiamo prendere il parametro che più si discosta dal "deve essere" e indirizzare la nostra terapia verso quello.

È vano dire che la stragrande maggioranza delle volte questi bambini presentano disturbi funzionali. Tra i più comuni da trovare ci sono la respirazione orale e l'atteggiamento posturale della lingua bassa, disfunzioni che "per sé" aumentano i volumi di crescita nel mascellare inferiore e privano di questi stessi il terzo medio del viso nei tre sensi dello spazio. Parte principale della nostra terapia, passa quindi per la riabilitazione funzionale, che diventa elemento principale quando ci riferiamo alla stabilità dei risultati raggiunti con il trattamento.

Presenteremo ora alcuni esempi seguendo lo schema di classificazione precedentemente proposto.

Caso N°1

Morso incrociato anteriore o mesiorapporto dentale.

Paziente: Juan Blas

Sesso: Maschile

Età: 9 anni

Si presenta la consultazione con tutti i segni facciali e dentali di un mesiorapporto.

Lo studio cefalometrico rivela che il mascellare superiore ha 1 mm. in meno rispetto a "quello che dovrebbe essere", dato che non è significativo, e che la dimensione mandibolare è quella attesa. A sua volta, il punto A forma un angolo normale con la base del cranio, cioè che la posizione spaziale del mascellare superiore è normale, e la mandibola rispetto al mascellare superiore presenta un leggero avanzamento.

Il parametro più alterato è l'asse dell'incisivo inferiore rispetto al piano mandibolare, presentando una notevole protrusione, che è ciò che alla fine determina e definisce l'installazione della sindrome.

Di conseguenza, si utilizza un elemento terapeutico in grado di normalizzare gli assi, in questo caso un piano inclinato in acrilico che in sole tre settimane ha risolto la situazione.

Caso N°2

Mesiorrelazione funzionale o proslittamento

Paziente: Facundo Alvarez

Sesso: Maschile

Età: 9 anni

Si presenta alla consultazione con lievi segni facciali che fanno presupporre una sindrome di mesiorrelazione.

Al contrario, i segni dentali sono evidenti: morso invertito anteriore, e relazioni canine e molari di classe III.

Facendo l'analisi clinica, si rileva un contatto prematuro nella zona anteriore che definisce la mesiorrelazione funzionale o proslittamento.

L'analisi cefalometrica ci mostra un angolo J di 79º e un angolo F di 80º, il che ci indica un mascellare superiore normale nella sua posizione antero-posteriore rispetto alla base del cranio.

Allo stesso modo, la dimensione del mascellare superiore è normale (dovrebbe essere di 48,6 mm. ed è di 48 mm.). Ci preoccupa la dimensione mandibolare che è aumentata di 3 mm. rispetto a quanto previsto. Pensiamo che, essendo privata della contenzione fisiologica del superiore, sia cresciuta in modo eccessivo, per influenza dell'atteggiamento posturale basso della lingua.

Infine, gli assi dentali ci mostrano un incisivo superiore con un angolazione di 65º, che conserva le caratteristiche proprie dell'eruzione, e un angolo per gli incisivi inferiori di 95º, che sono stati compromessi dal piano inclinato offerto dal contatto prematuro.

Di fronte all'analisi descritta si decide di agire attraverso una apparecchiatura dinamico funzionale, come il Bimmler C.

Dopo aver effettuato una diagnosi corretta e, di conseguenza, utilizzato un mezzo terapeutico adeguato, data la gravità della lesione, il caso si risolve in appena 30 giorni.

Caso N°3

Mesiorrelazione a spese di una diminuzione della dimensione del mascellare superiore

Paziente: Pablo Lezcano

Sesso: Maschile

Età: 6 anni e 1 mese

A Pablo Lezcano lo abbiamo ricevuto a

Neuquén nel 1993, con una sindrome di mesiorrelazione molto più severa di quanto le sue facce annunciassero.

Lo studio clinico ha dimostrato che dovevamo cercare le alterazioni in piani più profondi di una semplice inclinazione degli assi dentali.

Così l'analisi cefalometrica ci segnala una diminuzione della dimensione del mascellare superiore di 6,6 mm. rispetto a quello che dovrebbe essere. Anche se c'è un deficit nella posizione del mascellare superiore rispetto alla base del cranio, è molto piccolo, tanto da non farci agire su quel fattore. Gli altri fattori sono normali.

Una volta effettuata questa analisi, abbiamo pensato che il Regolatore di Funzione III fosse l'elemento terapeutico indicato, concentrandosi sul riordino delle matrici periostali, in particolare in questo caso la trazione del Legamento di Lathan.

Si è lavorato con il RRIII per alcuni mesi, osservando il cambiamento di posizione dei germi degli incisivi superiori.

Infine, dopo 28 mesi di trattamento si ottiene l'ordinamento del settore anteriore e delle relazioni anteroposteriori maxillo-mandibolari.

Vogliamo far notare che due anni e tre mesi dopo, abbiamo ottenuto un aumento nella lunghezza del mascellare superiore di 5,6 mm, mantenendo il resto dei parametri all'interno della norma.

Caso N°4:

Posizione retrusa del mascellare superiore rispetto alla base del cranio.

Paziente: Cintya Escalona

Sesso: Femminile

Età: 9 anni

Cintya arriva al corso dalla consulenza privata di un collega, che la porta preoccupato per la gravità del caso.

L'analisi facciale presenta i segni classici delle mesiorelazioni.

All'ispezione clinica, presenta un vero collasso, sia trasversale che anteroposteriore dell'arcata superiore, con un gradino anteriore di 4 mm, e morso incrociato bilaterale posteriore.

Lo studio cefalometrico mostra un deficit di 5° nella posizione dell'arcata superiore rispetto alla base del cranio, sebbene osserviamo anche una diminuzione di 3,5 mm nella dimensione. Naturalmente, la posizione dell'arcata inferiore è avanzata, ma fortunatamente la sua dimensione è inferiore a quella attesa.

La magnitudine dei deficit dei diametri trasversali e la caratteristica degli assi dentali, paralleli alle basi ossee, ci hanno invitato a fare appello alla capacità di risposta della sutura palatina media, e abbiamo quindi eseguito una disgiunzione trasversale. La posizione arretrata dell'arcata superiore imponeva la trazione anteroposteriore con maschera di Delaire. Così si costruisce un disgiuntore, al quale si aggiunge una gotera vestibolare sezionata, con i classici ganci per elastici a livello mesiale dei canini. Si lavora, in senso trasversale e anteroposteriore allo stesso tempo, risolvendo in poco meno di un mese la normalizzazione dei diametri trasversali.

Un anno e mezzo dopo, si riesce a risolvere l'aspetto antero-posteriore, anche se c'è ancora un deficit verticale.

L'analisi cefalometrica di quel momento ci mostra che c'è ancora un piccolo ritardo del mascellare superiore rispetto alla base del cranio, che la lunghezza della mandibola è al di sotto dei limiti previsti e che possiamo ancora fare affidamento sulla crescita della premascella per completare la compensazione delle relazioni antero-posteriori.

Caso N°5:

Aumento della dimensione mandibolare

Paziente: Johatia Tapia

Sesso: Femminile

Età: 4 anni e 9 mesi

Si presenta in consulto inviato dal Pedodontista, che vedendo la gravità del quadro richiede la consultazione e eventualmente il trattamento, nonostante la giovane età della bambina. L'analisi clinica ci ha detto poco sulla etiopatogenesi del caso, anche se ci sono due dati da menzionare: il punto subnasale morbido non appare infossato nel profilo e si osserva un doppio mento, prodotto da un atteggiamento posturale basso della lingua.

Osservando gli archi vediamo un morso invertito anteriore e relazioni sagittali di mesiorapporto, si osserva anche una classe III nella chiave canina e molare.

È facendo lo studio cefalometrico che troviamo le alterazioni che hanno configurato questa sindrome. Come si osserva, la posizione del mascellare superiore rispetto alla base del cranio è praticamente normale, e la dimensione del mascellare superiore supera le aspettative. È la dimensione della mandibola, con un eccesso di 4 mm rispetto a quanto atteso, dove si trova la risposta che cerchiamo.

Ci troviamo quindi di fronte a un mesiorapporto per aumento di dimensione della mandibola.

Fortunatamente la paziente ha poco meno di cinque anni, e ci dedichiamo a risolvere il caso appellandoci alla rimodellazione delle alveolari. Si installa un Blimmer C.

Dopo un anno si effettua un'altra valutazione cefalometrica, dove si osserva che la mandibola ha continuato a crescere, forse secondo schemi genetici.

Tuttavia, quanto detto sopra, la clinica mostra un armonioso equilibrio morfofunzionale.

L'obiettivo di questa comunicazione è stato principalmente mettere in evidenza che ogni volta che possiamo arrivare alla causa della nostra mesiorrelazione è possibile risolverla, in età adeguate.

Riassunto

Le mesiorelazioni sono classificate in tre tipi:

1. Dentali
2. Funzionali
3. Scheletriche

1. per riduzione delle dimensioni dell'arcata superiore.
2. per posizione arretrata dell'arcata superiore.
3. per aumento delle dimensioni dell'arcata inferiore.

Viene esemplificata ciascuna di esse con un caso clinico, mostrando che in età di crescita e puntando con la terapia a risolvere il fattore più alterato, è possibile correggere le diverse varietà cliniche di questo sindrome.

Graciela I. Lorenz, Norma Rivas, Aniérico Ceccarelli

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