Eminectomia dell'articolazione temporomandibolare

Introduzione

Articolazione temporomandibolare (ATM) è considerata una delle più complesse del corpo umano. Le strutture ossee dell'ATM sono la cavità glenoidea dell'osso temporale e il condilo mandibolare. Nei bambini, la cavità glenoidea e l'eminente articolare sono appiattite, essendo l'azione dei carichi funzionali determinante per la definizione della morfologia dell'ATM (Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014; Mayrink et al., 2012; Undt, 2011).

Durante il movimento di apertura della bocca, il condilo ha un movimento di rotazione e successivamente un movimento di traslazione anteriore, idealmente fino al punto di maggiore convessità dell'eminente articolare (Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014; Mayrink et al., 2012; Undt, 2011).

Interposto tra queste superfici ossee si posiziona il disco articolare, una struttura di forma biconcava, flessibile, formata da tessuto connettivo fibrocartilagineo, responsabile di assorbire gli impatti funzionali e permettendo che il movimento del condilo sia armonioso durante l'apertura e la chiusura della bocca (Pereira et al., 2021).

L'anatomia pronunciata dell'eminenza articolare può rappresentare un problema per il normale funzionamento dell'ATM. In questa situazione, il paziente può presentare una limitazione nel movimento di apertura della bocca poiché il condilo mandibolare non percorre l'inclinazione dell'eminenza articolare.

Nel 1951, Hilmar Myrhaug introdusse la tecnica chirurgica di eminectomia; questa consiste nella riduzione dell'altezza dell'eminenza articolare affinché il condilo possa mobilizzarsi libero da interferenze durante l'apertura e la chiusura della bocca (Chakraborty, 2007; Liddell & Perez, 2015; Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011; Undt, 2011).

Relato di caso clinico

A. S., paziente di sesso maschile, di 20 anni, è stato osservato alla prima consultazione per dolore orofacciale e disfunzione temporomandibolare con sintomatologia dolorosa aspecifica di intensità moderata a grave nella regione cervicofacciale senza apparente fattore scatenante. Il paziente descriveva la presenza di scoppiettii, crepitii ed episodi ripetuti di blocco durante l'apertura della bocca. Tutta la condizione clinica esistente aveva un impatto di 7/10 Visual Analogue Scale (VAS) sulla sua qualità di vita.

All'esame obiettivo, abbiamo osservato un'apertura massima orale di 14 mm senza deviazioni, presenza di scoppiettii e contrattura muscolare bilaterale con: contrattura di grado 3 nei muscoli massetere e temporale e grado 2 nei muscoli sternocleidomastoideo e nel ventre anteriore del muscolo digastrico.

Sono stati eseguiti esami complementari di diagnosi, con la risonanza magnetica (RM) che ha dimostrato un buon posizionamento dei dischi con la bocca chiusa, tuttavia, con la bocca aperta si è verificato uno spostamento posteriore dei dischi articolari. La tomografia computerizzata (TC) ha evidenziato un angolo di eminenza articolare molto acuto che è stato associato al blocco della traslazione condilare e allo spostamento posteriore del disco. Nelle figure 1 e 2 si possono verificare le immagini della TC a bocca aperta e a bocca chiusa dell'ATM destra e dell'ATM sinistra.

Il paziente è stato proposto per eminectomia bilaterale.

Descrizione della tecnica chirurgica di eminectomia

L'approccio più comune nella chirurgia aperta dell'ATM è l'incisione preauricolare, descritta da Rowe nel 1972. Tuttavia, con la necessità di un approccio più estetico, è stata sostituita da un approccio endaurale e, più recentemente, è stata proposta una nomenclatura per una modifica dell'approccio endaurale classico: “Root of helix inter tragus notch incision (RHITNI)”. Questa incisione viene eseguita con una lama 15 ed è tracciata dal bordo inferiore della elica fino alla radice dell'orecchio, disegnando una forma a V e seguendo fino al bordo inferiore del tragus terminando nell'incisura dell'orecchio (Ângelo, 2020).

La dissezione della pelle e dei tessuti sottocutanei è stata effettuata con forbici iris, fino allo strato superficiale della fascia temporale. Dopo una buona esposizione della fascia, questa è stata aperta fino all'arco zigomatico, con un angolo di 45° per minimizzare il rischio di lesione del ramo temporale del nervo facciale (vedi figura 3). Per la riduzione dell'eminenza articolare si è proceduto alla marcatura dell'osteotomia con una penna dermografica (vedi figura 4). La riduzione dell'eminenza articolare è stata eseguita in modo atraumatico con il piezoelettrico (vedi figura 5).

La chiusura della ferita chirurgica è stata effettuata per piani, con sutura vicryl 3/0 a livello sottocutaneo e sutura monocryl 5/0 per la pelle. Per protezione, è stata applicata anche colla chirurgica su tutta la sutura, rimossa venti giorni dopo l'intervento.

Tutta la chirurgia si è svolta senza complicazioni, registrando nel post-operatorio immediato un'apertura massima orale di 31 mm e una traslazione condilare adeguata.

Il paziente è stato seguito in sessioni di fisioterapia e sessioni di logopedia.

Nella figura 6(A) e 6(B) è possibile osservare la fotografia di profilo pre-operatoria del paziente e dopo sei mesi dall'intervento in apertura massima orale.

Discussione

L'eminectomia è una tecnica versatile nel trattamento di diversi tipi di pazienti con patologia dell'ATM. Vari autori descrivono l'eminectomia con un'efficacia del 100% fino a 5 anni (Mayrink et al., 2012; Tocaciu et al., 2019).

L'intervento è generalmente eseguito in anestesia generale, sebbene alcuni autori descrivano questa procedura eseguita con anestesia locale e sedazione cosciente endovenosa (Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011).

La riduzione dell'eminenza articolare può essere effettuata utilizzando scalpelli, frese rotative o lime ossee reciproche o, in un approccio più recente, utilizzando il piezoelettrico. Il principale vantaggio del piezoelettrico è la precisione del taglio e il fatto di essere atraumatico, preservando l'integrità delle strutture vascolari o nervose. Diversi autori hanno anche riportato una riduzione delle complicazioni post-operatorie con il piezoelettrico rispetto alla chirurgia convenzionale (Isler et al., 2018; Undt, 2011). L'altezza dell'osso da ridurre non è ancora definita nella comunità scientifica. Alcuni autori raccomandano la resezione completa dell'eminenza, mentre altri indicano solo la riduzione in altezza o il contorno parziale dell'eminenza (Undt, 2011). Nella nostra esperienza viene effettuata una riduzione funzionale dell'eminenza, definita da una riduzione progressiva fino a ottenere una traslazione ideale.

Nella letteratura scientifica sono descritte alcune complicazioni dell'eminectomia, come lesioni del nervo facciale e del trigemino o danni a strutture adiacenti. Alcuni autori hanno osservato persistenza della lussazione mandibolare, osteoartrosi, frattura della testa del condilo, deviazione laterale nel movimento di apertura e ipermobilità condilare (Isler et al., 2018; Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014).

Anche se è prevedibile un'ipermobilità condilare a causa dell'assenza dell'eminenza articolare per contenere il movimento del condilo, uno studio di Undt et al. non ha mostrato alterazioni nei movimenti articolari nel pre o post-operatorio; gli autori riferiscono la presenza di una cicatrice fibrosa nel settore anteriore della capsula come causa probabile che impedisce il movimento eccessivo del condilo. Uno studio di Stanssen et. al riporta che nessun paziente ha presentato disfunzione risultante da ipermobilità post-operatoria. Inoltre, nessun paziente ha presentato problemi di masticazione, di deglutizione o di parola (Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011; Undt, 2011).

Nella nostra esperienza, è stata osservata un ipermobilità controllata e prevedibile, che è stata determinante per migliorare l'apertura della bocca e per un riposizionamento passivo del disco. Dopo un anno, il paziente ha effettuato una nuova TC dove si è potuta verificare la rimodellazione dell'eminenza articolare bilaterale, come si può vedere nelle figure 7 e 8.

Conclusioni

L'eminectomia sembra essere una tecnica sicura ed efficace, associata a un rapido recupero funzionale con minimo impatto estetico, grazie all'evoluzione delle tecniche chirurgiche.

David Ângelo, David Sanz, Rute Marques

Riferimenti Bibliografici:

1. Ângelo, D. F. (2020). Una lettera al redattore su “Incisione della tacca inter tragus della radice dell'elica (RHITNI) per chirurgia aperta temporomandibolare.” In International Journal of Surgery (Vol. 83, pp. 233–234). Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.09.051
2. Chakraborty, C. S. K. (2007). Eminectomia per la gestione del blocco chiuso dell'articolazione temporomandibolare. Medical Journal Armed Forces India, 63(4), 384–385. https://doi.org/10.1016/S0377-1237(07)80031-1
3. Isler, S. C., Cakarer, S., Yalcin, B. K., & Sitilci, T. (2018). Gestione della dislocazione cronica bilaterale dell'articolazione temporomandibolare. Annals of Maxillofacial Surgery, 8(1), 154–157. https://doi.org/10.4103/ams.ams_142_17
4. Liddell, A., & Perez, D. E. (2015). Dislocazione dell'Articolazione Temporomandibolare. In Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America (Vol. 27, Issue 1, pp. 125–136). W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.coms.2014.09.009
5. Martins, W. D., de Oliveira Ribas, M., Bisinelli, J., França, B. H. S., & Martins, G. (2014). Dislocazione ricorrente dell'articolazione temporomandibolare: Una revisione della letteratura e due casi trattati con eminectomia. In Cranio: Journal of Craniomandibular & Sleep Practice (Vol. 32, Issue 2, pp. 110–117). Chroma, Inc. https://doi.org/10.1179/0886963413Z.00000000017
6. Mayrink, G., Olate, S., Assis, A., Sverzut, A., & de Moraes, M. (2012). Dislocazione mandibolare ricorrente trattata con eminectomia. Journal of Craniofacial Surgery, 23(5). https://doi.org/10.1097/SCS.0b013e31825ab523
7. Pereira, J. V. C., Campos, G. S., & Paula, D. M. de. (2021). Approccio chirurgico nei disturbi dell'Articolazione Temporomandibolare (ATM): una revisione della letteratura. Research, Society and Development, 10(13), e568101321711. https://doi.org/10.33448/rsd-v10i13.21711
8. Stassen, L. F., & O’Halloran, M. (2011). Chirurgia funzionale dell'articolazione temporomandibolare con sedazione cosciente per “blocco chiuso” utilizzando l'eminectomia come trattamento: Una serie di casi. Journal of Oral and Maxillofa- cial Surgery, 69(6). https://doi.org/10.1016/j.joms.2010.11.034
9. Tocaciu, S., McCullough, M. J., & Dimitroulis, G. (2019). Gestione chirurgica della dislocazione ricorrente dell'ATM—una revisione sistematica. Oral and Maxillofacial Surgery, 23(1), 35–45. https://doi.org/10.1007/s10006-019-00746-5
10. Undt, G. (2011). Eminectomia dell'Articolazione Temporomandibolare per Dislocazione Ricorrente. In Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America (Vol. 19, Issue 2, pp. 189–206). https://doi.org/10.1016/j.cxom.2011.05.005
11. Vyloppilli, S., Joseph, B., Manojkumar, K. P., Sayd, S., & Krishnakumar, K. S. (2017). Correzione chirurgica della dislocazione bilaterale dell'ATM con eminectomia e capsulorrafia come adiuvante: Rapporti di casi. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, 17(3), 345–349. https://doi.org/10.1007/s12663-017-1030-y