Determinazione dell'umidità relativa del campo operatorio con isolamento assoluto, modificato e relativo - studio pilota

Riassunto

Obiettivo: Determinare l'umidità relativa (UR) dell'aria a livello del bordo incisale degli incisivi centrali superiori sotto diverse tecniche di isolamento del campo operatorio.

Materiale e Metodi: Le misurazioni di UR sono state effettuate con un termoigrometro digitale. Quattro pazienti sono stati selezionati e sottoposti a tre diverse tecniche di isolamento: 1-isolamento assoluto; 2-isolamento modificato; 3-isolamento relativo. Nelle tecniche di isolamento modificato e relativo sono stati inoltre posizionati dispositivi di aspirazione tramite compressore e pompa a vuoto, per verificare la loro influenza sull'UR. Dopo l'isolamento, l'igrometro è stato posizionato a livello del bordo incisale degli incisivi centrali superiori e le misure di UR sono state registrate e calcolate le medie.

Risultati: L'UR dell'ambiente nel giorno delle misurazioni è stata del 31%. Le misurazioni con isolamento relativo hanno presentato una media del 98%. L'uso dell'aspirazione ha ridotto i valori di UR al 86% con compressore e al 69% con pompa a vuoto. Le misurazioni effettuate con isolamento modificato hanno presentato valori che variavano dal 31% al 95%, a seconda dell'uso di sistemi di aspirazione, mentre quelle ottenute sotto isolamento assoluto hanno mostrato un valore medio del 33%.

Conclusioni: Le misurazioni dimostrano che la UR è quasi completamente saturata a livello degli incisivi centrali superiori con isolamento relativo, mentre i valori ottenuti con l'isolamento assoluto dimostrano che è veramente assoluto, offrendo le migliori condizioni per le procedure cliniche.

Introduzione

L'isolamento assoluto è una tecnica che risale al 1864, quando il chirurgo dentista Sanford Christie Barnum la presentò alla Società Dentale di New York come una possibilità per l'uso nelle tecniche restaurative dell'epoca. Questo avvenne molto prima dello sviluppo dell'adesione e delle tecniche e materiali attuali, che determinano la necessità del suo utilizzo per procedure restaurative.

Endodonzia è probabilmente la specialità odontoiatrica in cui si utilizza di più l'isolamento assoluto. Il foglio di gomma costituisce una barriera fisica che minimizza la contaminazione del sistema dei canali radicolari da microrganismi dell'ambiente orale e protegge anche la cavità orale e le vie respiratorie del paziente da oggetti e sostanze chimiche.

Le ricerche hanno dimostrato che le procedure restaurative adesive sono sensibili alle condizioni del cavo orale, come l'umidità e la presenza di contaminanti come sangue, saliva, fluido gengivale e lubrificanti degli strumenti. L'umidità dell'aria è un fattore costante nella pratica odontoiatrica, non solo per la presenza dei fluidi orali, ma anche per l'aria espirata dal paziente, che provoca un'elevata umidità nella cavità orale, arrivando vicino al 100%. Pertanto, un adeguato isolamento del campo operatorio è essenziale per il successo a lungo termine delle restaurazioni adesive.

È noto che l'isolamento assoluto facilita e aumenta l'efficacia di varie procedure cliniche, poiché fornisce un campo operatorio asciutto e privo di contaminazione da fluidi e microrganismi, migliora il campo visivo, allontana i tessuti molli, protegge il paziente, l'operatore e l'assistente, rendendo il trattamento più sicuro ed efficace.

Studi che valutano i tassi di successo e fallimento nelle restaurazioni indirette in ceramica del tipo inlay cementate con diversi sistemi adesivi e cementi rivelano un tasso di solo il 4% di fallimento dopo un follow-up di 4 anni, quando la cementazione viene eseguita sotto isolamento assoluto. D'altra parte, le restaurazioni dirette realizzate con resina composita sotto isolamento assoluto in cavità di classe I e II mostrano tassi di successo del 75% e 64% rispettivamente dopo 17 e 22 anni di follow-up.

Browet e Gerdolle (2017) suggeriscono che ci sono tre punti fondamentali che portano al successo dell'isolamento assoluto: i materiali, la strategia e la tecnica. Questi punti devono essere completamente compresi e applicati correttamente per ottenere la massima qualità dell'isolamento.

Tuttavia, nonostante tutti i benefici, molti professionisti non utilizzano l'isolamento assoluto in modo routinario nella loro pratica clinica quando eseguono procedure adesive, portandoli a lavorare principalmente con isolamento relativo del campo operatorio. I principali motivi per la non utilizzazione dell'isolamento assoluto riportati sono la difficoltà tecnica, il consumo di tempo clinico e la difficoltà di ottenere contatti interprossimali adeguati durante l'esecuzione di restauri diretti.

Attraverso l'utilizzo di mezzi alternativi che offrono un isolamento parziale come separatori labiali, rotoli di cotone e aspiratori di saliva, si riesce a controllare il contatto diretto della saliva con le superfici dentali da restaurare, senza considerare l'umidità relativa dell'aria generata dalla respirazione del paziente, punto determinante nel protocollo adesivo.

L'obiettivo di questo lavoro è stato determinare l'umidità relativa dell'aria a livello del bordo incisale degli incisivi centrali superiori sotto isolamento assoluto con diga di gomma, isolamento relativo con apribocca e tecnica di isolamento modificato.

Materiale e metodi

Per l'analisi dell'umidità, è stato utilizzato un termoigrometro digitale (DIEHL Thermotron Hygro), strumento che misura la temperatura e l'umidità relativa dell'aria ambiente.

Sono state effettuate diverse misurazioni dell'umidità relativa dell'aria nell'ambiente dello studio, per poi confrontarla con l'umidità relativa dell'aria a livello degli incisivi centrali superiori di quattro pazienti sottoposti a diversi tipi di isolamento del campo operatorio.

Dopo il posizionamento del paziente sulla poltrona odontoiatrica, sono state effettuate tre diverse tecniche di isolamento: 1-isolamento relativo con distanziatore labiale e rotoli di cotone (Immagine 1A); 2-isolamento modificato con lenzuolo di gomma e un'apertura aumentata per tutti gli incisivi superiori (Immagine 2A); 3-isolamento assoluto con morsetti e lenzuolo di gomma (Immagine 3A). Nelle tecniche di isolamento modificato e relativo sono stati inoltre posizionati dispositivi di aspirazione tramite compressore e pompa a vuoto (alta potenza), per verificare la loro influenza sull'umidità relativa.

Dopo aver effettuato l'isolamento, l'igrometro digitale è stato posizionato a livello del bordo incisale degli incisivi centrali superiori e i valori di umidità relativa sono stati registrati. Un totale di 12 misurazioni sono state ottenute, dalle quali sono state calcolate le medie per la verifica dei risultati.

Risultati

I valori medi trovati per ogni situazione clinica sono descritti nella Tabella 1.

L'umidità relativa dell'ambiente dello studio nel giorno delle misurazioni era del 31%. I risultati ottenuti nelle misurazioni effettuate in bocca con isolamento relativo hanno mostrato un valore medio del 98%, dimostrando che l'aria a quel livello, solo per la respirazione del paziente, era quasi completamente satura di umidità (Immagine 1B). L'uso di aspirazione ha ridotto i valori di umidità relativa al 86% con compressore e al 69% con pompa a vuoto (Immagini 1C e 1D).

Le misurazioni effettuate con isolamento modificato hanno mostrato valori che variavano dal 31% al 95% di umidità relativa, a seconda dell'uso di sistemi accessori di aspirazione (Immagini 2B, 2C e 2D).

Le misurazioni ottenute sotto isolamento assoluto del campo operatorio hanno mostrato un valore medio del 33% di umidità relativa, con risultati molto vicini al valore di umidità relativa dell'ambiente (Immagine 3B).

Discussione

Il presente lavoro ha valutato l'umidità relativa nella regione degli incisivi superiori sottoposti a diverse tecniche di isolamento del campo operatorio, e ha dimostrato che l'isolamento assoluto e l'isolamento modificato associato all'uso di aspiratore ad alta potenza hanno fornito un'umidità relativa vicina a quella trovata nell'aria ambiente.

I procedimenti adesivi sono essenziali per la maggior parte dei protocolli restaurativi utilizzati nella odontoiatria moderna. Diverse tecniche vengono utilizzate per stabilire una buona adesione tra i materiali restauratori e il substrato dentale, al fine di prevenire la formazione di spazi vuoti e microinfiltrazioni, riducendo problemi clinici e promuovendo una maggiore prevedibilità nel trattamento. Sono stati fatti sforzi significativi per sviluppare materiali restauratori che aderiscano adeguatamente alla dentina nel cavo orale senza procedure cliniche complicate.

Il meccanismo di base dell'adesione allo smalto e alla dentina è essenzialmente un processo di scambio, che coinvolge la sostituzione di minerali rimossi dal tessuto dentale duro con monomeri resinosi, i quali, dopo la polimerizzazione, diventano interconnessi micromeccanicamente alle porosità create. Nel cavo orale, l'acqua è sempre presente e può avere un effetto deleterio sulla polimerizzazione, influenzando i processi restaurativi adesivi in vari modi, sia prima che dopo la polimerizzazione.

Si sa che oltre all'umidità, fluidi come saliva, sangue e altri contaminanti sono indicati come cause di fallimenti nel processo di adesione. I metodi comuni di controllo dell'umidità includono il foglio di gomma e i rotoli di cotone combinati con aspirazione. Il foglio di gomma promuove un campo operativo secco ideale durante l'esecuzione della procedura, e questo isolamento è ampiamente considerato per ridurre i fallimenti e aumentare la longevità del trattamento. I fogli di gomma controllano anche l'infezione crociata, riducendo l'aerosol microbico durante la preparazione della cavità e promuovendo una barriera per la potenziale propagazione di malattie infettive nell'ambiente dello studio dentistico.

L'analisi delle condizioni di umidità in cui si svolgeranno le procedure adesive è di estrema importanza. In molte situazioni cliniche, in cui il chirurgo dentista deve eseguire o cementare restauri molto vicini ai tessuti molli o addirittura all'interno del solco gengivale, l'isolamento assoluto rappresenta una vera sfida. Tuttavia, si sa anche che questo fornirà senza dubbio le condizioni ideali di lavoro. Perciò, la conoscenza, i materiali e la formazione necessari sono essenziali per raggiungere un isolamento assoluto del campo operatorio che fornisca queste condizioni.

Il successo dell'adesione è messo alla prova da vari fattori e può essere influenzato dal tipo e dal trattamento superficiale dato al substrato, dal tipo e dal trattamento dato al materiale restauratore, dalla corretta esecuzione della tecnica così come dal tipo e dalla qualità del sistema adesivo o di cementazione utilizzato. In generale, i sistemi adesivi sono altamente sensibili all'umidità estrinseca alla dentina, risultando in valori molto bassi di resistenza adesiva in alta umidità, come dimostrato in diversi studi di laboratorio condotti per valutare l'influenza dell'umidità relativa dell'ambiente sulle procedure adesive. Plasmans et al. (1993) hanno valutato in vitro la sensibilità all'umidità della resistenza adesiva di quattro sistemi adesivi. C'è stata una differenza significativa per tutti gli adesivi quando si è confrontata alta (95%) e bassa umidità (40%), con i valori di adesione più bassi in alta umidità.

Miyazaki et al. (2001) e Chiba et al. (2004) hanno investigato l'influenza della temperatura e dell'umidità relativa sull'adesione alla dentina di diversi sistemi adesivi in vitro. Gli autori hanno osservato che maggiore è l'umidità, minore è la resistenza adesiva alla dentina. Quando i campioni sono stati sottoposti a un'umidità relativa del 95%, l'adesione di tutti i sistemi valutati è diminuita significativamente. La temperatura, invece, non ha influenzato in modo significativo l'adesione. Questi risultati suggeriscono che l'umidità estrinseca derivante dalla cavità orale, quando supera un livello critico, può influenzare negativamente l'adesione alla dentina.

Una revisione della letteratura ha investigato i risultati di studi di laboratorio sull'influenza della temperatura e dell'umidità relativa sull'adesione allo smalto e alla dentina. È stato osservato che l'umidità è una variabile importante durante le procedure adesive, specialmente quando si testa la resistenza adesiva dei materiali in vitro con l'intento di simulare le condizioni in vivo. La maggior parte degli studi ha dimostrato l'influenza dell'umidità sull'adesione ai tessuti dentali, ma nessuno studio ha spiegato adeguatamente questa influenza nei processi fisico-meccanici che si verificano all'interfaccia. La comprensione del meccanismo del fallimento adesivo in condizioni di elevata umidità è fondamentale per lo sviluppo di strategie razionali per aumentare le prestazioni e la fiducia nell'uso di adesivi dove queste condizioni si presentano. Tuttavia, gli autori sottolineano che la relazione tra l'evidenza delle prestazioni cliniche e gli studi in vitro che valutano una proprietà isolata è problematica, ma concludono che l'uso del foglio di gomma rimane essenziale, anche se non elimina il problema dell'alta umidità nell'ambiente del trattamento.

Oltre all'isolamento relativo con rotoli di cotone e separatori buccali, altri dispositivi sono stati valutati per il controllo dell'umidità del cavo orale come alternativa all'isolamento assoluto. Kameyama et al. (2011) hanno valutato nei pazienti l'effetto di due dispositivi intrabucali a vuoto (Isolite i2 e Coolex) sulla temperatura e umidità relativa, confrontati con l'isolamento assoluto con foglio di gomma e senza isolamento. L'umidità relativa e la temperatura sono state misurate nella regione dei molari inferiori tramite un apparecchio digitale prima e dopo l'applicazione dei dispositivi. L'umidità relativa in assenza di isolamento assoluto ha mostrato valori di umidità prossimi al 100%, così come nello studio presente. Utilizzando invece l'isolamento con foglio di gomma e i dispositivi testati, l'umidità è diventata simile a quella rilevata nell'aria ambiente. Gli autori hanno concluso che i tre metodi di isolamento testati hanno ridotto efficacemente l'umidità relativa del campo operatorio, migliorando le condizioni dell'ambiente per le restaurazioni adesive.

Raskin et al. (2000) hanno condotto uno studio confrontando le prestazioni cliniche delle restaurazioni posteriori di classe I e II in resina composita realizzate con e senza isolamento assoluto. I pazienti sono stati seguiti per un periodo totale di 10 anni e non sono state osservate differenze significative per i criteri clinici valutati quando si è utilizzato isolamento assoluto o relativo. Gli autori hanno concluso che il comportamento clinico delle restaurazioni in resina composita di denti posteriori eseguite correttamente utilizzando isolamento efficace con rotoli di cotone e aspirazione non è stato diverso dal comportamento delle restaurazioni realizzate sotto isolamento assoluto con foglio di gomma.

Daudt et al. (2013) hanno valutato le prestazioni cliniche delle restaurazioni dirette in resina composita in lesioni cervicali non cariose realizzate sotto isolamento assoluto e sotto isolamento relativo con rotoli di cotone. Sono stati valutati 62 pazienti e si è osservato che il tipo di isolamento non ha influenzato le prestazioni delle restaurazioni in resina composita di classe V dopo 1 anno di follow-up.

Saraiva et al. (2015) hanno valutato la temperatura e l'umidità relativa in siti intra-orali anteriori e posteriori e i loro effetti sulla resistenza adesiva nella dentina di sistemi adesivi a due fasi. La temperatura e l'umidità relativa nella regione dei molari erano maggiori (27ºC e 90,79%) rispetto alla regione degli incisivi (26ºC e 84,84%). Tuttavia, queste differenze non hanno influenzato la resistenza adesiva immediata dei sistemi adesivi valutati.

Nonostante i risultati di studi clinici riguardanti le prestazioni delle restaurazioni in resina composita non evidenzino differenze sostanziali tra isolamento assoluto e isolamento relativo con rotoli di cotone, questi studi sono scarsi, e sia i risultati di ricerche in vivo che in vitro hanno indicato che esiste un'influenza dell'ambiente sulla resistenza adesiva dei materiali restauratori, sulla microinfiltrazione marginale e sulla contrazione di polimerizzazione delle resine composite. Pertanto, è preferibile evitare di eseguire procedure adesive in assenza di qualche tecnica di isolamento per mantenere il campo asciutto.

Oltre alle restaurazioni dirette, ampiamente investigate, un'altra condizione clinica in cui l'umidità relativa può influenzare l'adesione sono le procedure di cementazione adesiva delle restaurazioni indirette in resina o ceramica. Tuttavia, c'è una scarsità di studi nella letteratura che valutino l'influenza dell'umidità dell'ambiente sul successo della cementazione di questi pezzi. Il criterio clinico e l'esperienza del professionista saranno cruciali per diagnosticare se la cementazione sotto isolamento assoluto del campo operatorio è possibile e fattibile o se questo rappresenterà un rischio maggiore rispetto a un beneficio.

L'uso dell'isolamento assoluto con foglio di gomma si dimostra ancora favorevole per le prestazioni ideali delle procedure adesive, confermando la raccomandazione tradizionale del suo utilizzo per ottenere condizioni ottimali di lavoro. Devono essere condotti studi clinici controllati e a lungo termine al fine di chiarire la reale influenza dell'umidità relativa del campo operatorio nelle procedure adesive dell'odontoiatria attuale.

Conclusione

Le misurazioni riportate in questo lavoro dimostrano che l'umidità relativa dell'aria è quasi completamente satura a livello del bordo incisale di un incisivo centrale superiore con isolamento relativo del campo operatorio. Considerando che questa è la regione in cui l'isolamento relativo avrebbe la sua migliore funzione, si deve riflettere su quale sarebbe la condizione e il controllo in altre regioni orali. I valori ottenuti con l'isolamento assoluto del campo operatorio dimostrano che è veramente assoluto, fornendo le migliori condizioni per le procedure cliniche. Si deve valutare ogni caso clinico individualmente se è possibile e fattibile realizzare un isolamento totale della struttura dentale per una migliore adesione.

Nicolas Andres Caviglia, Oscar Arauco Urzagaste, Patrícia Correia de Siqueira, Rafael de Almeida Decurcio, Daniel de Almeida Decurcio

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