Gestione dei tessuti molli perimplantari nell’inserimento di impianti postestrattivi con viti di guarigione digitalmente customizzate. Un caso clinico

Il condizionamento dei tessuti perimplantari nei casi postestrattivi è molto importante. Scopo: è quello di descrivere il condizionamento dei tessuti molli ottenibile con delle viti di guarigione digitalmente customizzate ottenute da tecnologia CAD/CAM. Questo case report descrive il procedimento per personalizzare digitalmente delle viti di guarigione con lo scopo di velocizzare e migliorare la pratica clinica. Materiali e metodi: una paziente di 36 anni non fumatrice, ASA 1, riabilitata su 1.5 con protesi impianto-supportata. Prima dell’avulsione è stata eseguita una scansione intraorale dell’elemento e delle zone limitrofe ed è stata posizionata una vite di guarigione digitalmente customizzata. Dopo tre mesi è stato eseguita la protesi definitiva. A distanza di un anno la zona interessata è stata scansionata per poter confrontare i cambiamenti volumetrici dei tessuti perimplantari. Risultati: clinicamente a distanza di un anno la metodica con vite di guarigione digitalmente customizzata risulta essere una metodica efficace e che in questo caso ha garantito dei tessuti perimplantari sani. Conclusioni: la procedura si è dimostrata molto accurata e rende il flusso digitale veloce e confortevole sia per il paziente che per il clinico.

Introduzione

È ampiamente descritto in letteratura come vi siano dei cambiamenti dimensionali dell’osso dopo un’estrazione. I cambiamenti dimensionali variano in base ai siti e avvengono soprattutto nei primi 6 mesi. L’inserimento flapless di un impianto diminuisce drasticamente tale fenomeno di riassorbimento dell’osso alveolare. Tarnow e Coll. hanno investigato attraverso uno studio retrospettivo come potesse variare il volume orizzontale dell’osso alveolare dopo il posizionamento di un impianto postestrattivo. Si è valutato il riassorbimento osseo trasversale in 4 comuni situazioni cliniche di impianti postestrattivi: con contestuale innesto d’osso con e senza provvisorio e in assenza di innesto d’osso con e senza provvisorio. I migliori risultati si sono ottenuti inserendo un innesto e stabilizzandolo con una vite di guarigione o con un provvisorio customizzato. Questo case report vuole descrivere una metodica per stabilizzare l’innesto dopo l’inserimento di un impianto postestrattivo utilizzando una vite di guarigione customizzata ottenuta ricorrendo ad un flusso digitale completo. I possibili vantaggi spaziano dalla velocizzazione e dalla semplificazione delle procedure tecnico-cliniche alla maggiore precisione dimensionale della vite di guarigione stessa.

Presentazione del caso

Una paziente di 36 anni si presenta alla nostra osservazione per una frattura parziale della corona del secondo premolare di destra (1.5). Verificata l’impossibilità del recupero restaurativo conservativo si è pianificato un trattamento implanto-protesico postestrattivo immediato per la sostituzione dell’elemento compromesso (Figg. 1,2). La paziente, non fumatrice, è stata classificata ASA 1. È stata eseguita quindi una CBCT localizzata nell’area interessata per verificare la presenza e la morfologia del versante osseo vestibolare all’elemento da estrarre del processo alveolare. Prima di estrarre l’1.5 si esegue una impronta digitale intraorale (iTero Flex, Align Technology) dell’elemento dentario e delle aree limitrofe (Fig. 3). Dopo l’anestesia plessica è stata eseguita l’estrazione, limitando il traumatismo ai tessuti parodontali separando le radici e utilizzando mini leve e sindesmotomi per conservare il piatto osseo vestibolare. Valutata l’integrità alveolare e le favorevoli condizioni anatomiche si procede con il posizionamento di un impianto di dimensioni tali da garantire una adeguata stabilità primaria (4.1 x 11,5 TSVH ZimmerBiomet). Viene posizionato l’impianto in posizione prossima palatale secondo le indicazioni della letteratura (Figg. 6,7), colmando il gap tra l’impianto ed la corticale ossea vestibolare con un innesto di osso eterologo (Copioss Zimmer-Biomet). Il dispositivo di montaggio viene sagomato come fosse un abutment e dopo averlo avvitato sull’impianto viene scansionato. Dalla scansione digitale intraorale si esegue la progettazione CAD della vite di guarigione (Fig. 4). Nel progetto verrà utilizzata sia la scansione pre-estrattiva che quella con il dispositivo di montaggio trasformato in abutment per poter riprodurre nel modo più fedele possibile la vite di guarigione. La morfologia della vite di guarigione riprodurrà le condizioni tissutali esistenti al momento della chirurgia e consentirà di evitare inestetismi a carico dell’estetica rosa. Terminata la progettazione digitale si esegue una stampa 3D in resina (Lab2 Formlab) della vite di guarigione customizzata. Ultimata la stampa, la vite di guarigione ottenuta con resina Nextdent viene cementata con cemento resinoso auto e foto-indurente (Relix Unicem, 3M) all’abutment ottenuto dal dispositivo di montaggio e quindi avvitato sull’impianto (Figg. 5,6). Sono stati eseguiti dei controlli radiografici a distanza di tre mesi e di un anno (Figg. 7,8). Dopo 3 mesi è stata realizzata la corona definitiva attraverso un flusso digitale con il medesimo scanner e gli scanbody dedicati (Gentek, Zfx) che permettono di identificare l’esatta posizione spaziale dell’impianto. A distanza di una settimana viene consegnata la corona definitiva monolitica in zirconia pitturata avvitata sul ti-base (Figg. 9,10). Dopo un anno è stata eseguita un’ulteriore scansione per valutare nel tempo gli eventuali cambiamenti volumetrici dei tessuti perimplantari. Le scansioni eseguite in fase pre-estrattiva e ad un anno sono state elaborate con dei software dedicati (meshlab) per valutare i cambiamenti dimensionali (Figg.11-13).

Discussione

In relazione agli obbiettivi clinici descritti da Tarnow e Coll. si evidenzia da questo caso clinico come la simultanea stabilizzazione del sito osseo e il riempimento del gap esistente con del materiale eterologo permetta il mantenimento dei volumi orizzontali e verticali del sito postestrattivo. La velocità e la facilità di eseguire una vite di guarigione customizzato con questa metodica, permette di migliorare il sigillo del tragitto trasmucoso e di mantenere le caratteristiche morfologiche e volumetriche pre-estrattive. Qualora si utilizzassero delle viti di guarigione non anatomiche ma di diametro maggiore, avremmo sicuramente un maggior sigillo rispetto alle classiche viti di guarigione standard del commercio, ma non permetterebbero di riprodurre esattamente i confini del sito postestrattivo come una vite di guarigione customizzata ottenuta con metodica analogica e/o digitale. La digitalizzazione consente una sostanziale contrazione dei tempi esecutivi ed una maggior personalizzazione del manufatto ottenuto. La riproduzione fedele della situazione esistente verosimilmente può garantire all’impianto un minor numero di interventi di manutenzione su di esso, come avvitamenti e svitamenti, per le fasi di prova. Questo case report suggerisce come la stabilizzazione dei tessuti perimplantari possa garantire una guarigione e una maturazione dei tessuti ottimale, rendendo semplice le fasi di protesizzazione finali. Ciò può permettere di evitare ulteriori interventi per gestire i tessuti perimplantari quali seconde chirurgie, innesti e utilizzo di provvisori. La fase CAD permette di riprodurre fedelmente il profilo di emergenza copiando la forma del terzo cervicale del dente. Inoltre è da considerare che la realizzazione analogica della vite di guarigione richiede dei tempi morti che possono essere utilizzati per altro e che quindi nella gestione intraoperatoria si velocizza il flusso di lavoro ed il raggiungimento del risultato finale. L’uso di scansioni digitali pre- e post-chirurgiche ha permesso di confrontare i volumi tissutali perimplantari, sovrapponendo la scansione pre- e post-chirurgica a distanza di tre mesi e ad a un anno per evidenziarne i cambiamenti volumetrici. Questo è uno strumento utile per eventuali valutazioni cliniche, ma anche come comunicazione nei confronti del paziente.

Conclusioni

Questo case report è stato il primo di una serie di casi che ha determinato un nuovo flusso di lavoro estetico. Tenendo conto dei limiti di un singolo caso clinico, l’approccio digitale al flusso di lavoro per la creazione di una vite digitale customizzata risulta essere affidabile e accurato, oltretutto velocizzando e migliorando il comfort sia del paziente che del clinico.

Maurizio De Francesco, Grazieli Dalmaschio, Giuseppe Marano, Filippo Tomarelli, Piero Venezia, Riccardo Scaringi

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