Ricostruzione dei mascellari dopo un trauma facciale: impianti, ortodonzia e chirurgia maxillofacciale

Introduzione

La ricostruzione delle deformità secondarie dopo traumi facciali rappresenta una sfida importante per i chirurghi maxillo-facciali. È necessario un chirurgo con esperienza in chirurgia orbitopalpebrale, rinoplastica e chirurgia ortognatica in combinazione con ortodonzia, chirurgia preprotesica e impianti. La gestione delle avulsioni del processo alveolare con impianti è fondamentale.

La combinazione di tecnica di chirurgia estetica e ricostruttiva produce i migliori risultati, tranne in caso di piccole deformità, dove l'approccio richiede più interventi chirurgici a causa della sua complessità. Dopo fratture panfaciali, le conseguenze sono frequenti, specialmente se si combinano orbitozigomatiche e nasoetmoidali. Nelle fratture complesse con perdite dentarie e del processo alveolare risulta difficile ottenere un'immobilizzazione intermascellare e una perfetta riduzione delle fratture. Se le conseguenze delle fratture sono complesse e interessano più zone, i migliori risultati si ottengono se si realizza un approccio organizzato con esposizione delle zone di frattura, riduzione di queste dopo osteotomie mascellari e orbitarie, fissazione rigida e innesti ossei autologhi principalmente prelevati dalla calotta. Si combina con tecniche di chirurgia preprotesica e impianti e chirurgia cosmetica.

Caso clinico

Post-traumatico. Ricostruzione facciale complessa.

La paziente di 32 anni è stata inviata per una ricostruzione facciale e mascellare dopo aver subito un incidente stradale con frattura panfacciale che ha interessato entrambe le orbite, nasoetmoidali e mascellari.

La paziente era stata precedentemente operata da chirurghi non maxillo-facciali e presentava diverse sequele (figure 1-5). La vista frontale dimostra una significativa malposizione orbitale con enoftalmo dell'orbita sinistra, distopia orbitale verticale e telecanto; il naso è deviato e lateralizzato con spostamento verso sinistra. Il setto è deviato verso sinistra con deformità a C, risultando in insufficienza respiratoria nasale. Il mascellare è retroposizionato e spostato verso sinistra con mancanza di elementi dentali, fratture coronali e morso incrociato sinistro. Nella vista di profilo spicca l'abbassamento del radix nasale e la mancanza di supporto del labbro a causa dell'edentulismo e della frattura del mascellare. Il mento è retroposizionato.

Sono stati stabiliti una serie di obiettivi per cercare di riportare la paziente allo stato premorboso e, anzi, migliorare la sua estetica sfruttando le chirurgie successive. A causa della complessità delle conseguenze, è stato spiegato alla paziente che avrebbe avuto bisogno di più interventi chirurgici nei quali si sarebbero combinati procedure estetiche e ricostruttive sui tessuti molli e duri del viso e che si sarebbero inseriti in un piano di ricostruzione globale delle unità estetiche del viso. Una parte molto importante della ricostruzione sarebbe stata la chirurgia ortognatica per poter successivamente posizionare al suo posto naso e orbita e realizzare impianti nei luoghi protesicamente adeguati.

Obiettivi:

• Ortodonzia preoperatoria.
• Chirurgia di ricostruzione dei mascellari tramite chirurgia ortognatica con innesti ossei autologhi per stabilizzare le osteotomie e successivamente posizionare impianti.
• Ricostruzione nasale con innesti costali.
• Ricostruzione orbitale con cantopexia esterna e interna.
• Ricostruzione orbitale sinistra con innesti ossei.
• Genioplastica.
• Innesti di tessuto connettivo subepiteliale.
• Impianti osteointegrati.
• Lifting del terzo medio e frontale.
• Revisione delle cicatrici e innesti di grasso nel terzo medio e labbro.
• Ponte su impianti e ricostruzione di fratture coronali di denti fratturati.

Evidentemente tutti questi obiettivi hanno richiesto quattro interventi chirurgici.

Fase I: Ricostruzione del mascellare superiore (figure 6 e 7)

Dopo un processo di 12 mesi di ortodonzia, è stata eseguita un'osteotomia lefort I di avanzamento e centratura. Il mascellare è stato spostato in blocco verso destra e avanzato.

L'osteotomia è stata fissata rigidamente con due miniplacche e sono stati prelevati innesti dalla calotta cranica che sono stati posizionati nel mascellare sinistro e nel processo alveolare lombo in onlay per, successivamente, posizionare impianti nei tratti edentuli secondari all'avulsione del processo alveolare.

La procedura si è svolta senza complicazioni continuando successivamente con l'ortodonzia.

Fase II: Ricostruzione nasale e genioplastica (figure 8 e 9):

Dopo aver creato una piattaforma sulle mascelle, a 10 mesi è stato pianificato un intervento chirurgico principalmente estetico.

Sono stati prelevati innesti dalla 6ª costola e si è eseguita una rinoplastica di centratura e aumento.

La settoplastica ha migliorato l'asse del naso e la respirazione. La costola è stata fissata con un chiodo di Kirschner per 15 giorni. La genioplastica è stata eseguita avanzando il mento di 6 mm, fissata con placche e viti da 1.6 mm e il muscolo mentalis e la borla del mento sono stati sospesi.

La paziente è stata dimessa dopo 24 ore con rimozione del tamponamento nasale.

Fase III: Ricostruzione orbito-nasale:

Questa è, senza dubbio, la fase più complessa della ricostruzione. È stata eseguita cantoplexia transnasale con tre fili per fissare il canto interno e telecanto. L'orbita sinistra è stata ricostruita con innesti di calotta per spingere il bulbo oculare e fissata con viti da 2 mm. Infine, è stata eseguita cantopexia esterna al bordo orbitario esterno transosseo. È stato eseguito un innesto di derma nel naso e osteotomie sul lato sinistro nasale. Il miglioramento dell'estetica del viso è stato considerevole e si è conclusa la ricostruzione ossea delle sue fratture.

Fase IV: L'ultima fase corrisponde alla ricostruzione estetica delle parti molli insieme ai perfezionamenti delle procedure precedentemente eseguite (figure 10-13).

È stato eseguito un sollevamento endoscopico del terzo superiore insieme alla sospensione del terzo medio, migliorando la parte superesterna dell'orbita, dando più volume alla zona zigomatica. Sono state riviste cicatrici nella zona nasolabiale e innesti adiposi nella regione nasolabiale e labbro.

Sono stati posizionati impianti osteointegrati nell'arcata mascellare precedentemente innestata con osso cranico. Gli innesti avevano subito un minimo processo di riassorbimento ottenendo una buona stabilità primaria. È stato eseguito un innesto di tessuto correttivo subepiteliale prelevato dal palato. Dopo tre mesi è stata eseguita la 2ª fase sugli impianti. Sono stati posizionati provvisori per modellare il tessuto gengivale e ottenere papilla e un'estetica adeguata.

Discussione

Spesso i pazienti che soffrono di fratture complesse sviluppano deformità secondarie. Il ritardo nel trattamento, l'avulsione dei tessuti e la iatrogenia producono alterazioni estetiche e funzionali gravi con importante disfigurazione e malposizione di orbita, naso e mascelle. Le deformità secondarie di queste conseguenze devono essere individualizzate per ricostruire la visione, la respirazione nasale, le relazioni intermascellari e il processo alveolare. Il paziente deve essere informato della necessità di molteplici e complesse chirurgie e di procedure cosmetiche e dentali aggiuntive.

Le alterate relazioni intermascellari si risolvono con procedure di chirurgia ortognatica con le quali si ricostruisce una piattaforma stabile.

Si utilizzano sempre innesti autologhi. Le avulsioni dentarie del processo alveolare vengono ricostruite con innesti e, successivamente, con impianti osteointegrati una volta terminata l'ortodonzia e considerata stabilizzata.

Se si seguono questi principi si ottiene un miglioramento estetico e funzionale e si trasformano queste ricostruzioni in una delle chirurgie più soddisfacenti e apprezzate dello scheletro facciale (figure 14-21).

Autori: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Bibliografia:

1. Bussicres M, Tatum. Chirurgia craniofacciale secondaria per trauma chirurgia plastica facciale vol 12: 2000, 135-152.
2. De Souza M, Oeltjen J, Panthaki Z. Deformità mandibolari post-traumatiche. La rivista di chirurgia craniofacciale 17: 2007, 912-917.
3. Clausen L, Galic M, Pagliero F. Enoftalmo post-traumatico. J. Chirurgia craniofacciale 19: 2008, 351-359.