Chirurgia dei mascellari per il trattamento della sindrome da apnea del sonno

Introduzione

I chirurghi maxillo-facciali eseguono interventi chirurgici ossei per la correzione delle deformità scheletriche e occlusali delle mascelle. Comprendere l'influenza dei movimenti scheletrici sui tessuti molli della testa e del collo e le loro alterazioni nell'aspetto del viso è stata la base della chirurgia ortognatica. Negli ultimi anni si stanno comprendendo gli effetti che provoca a livello del palato e della base della lingua l'intervento di avanzamento delle mascelle. Noi, in collaborazione con pneumologi e neurofisiologi, in modo pionieristico nel 1991 abbiamo pubblicato la relazione che esiste tra la sindrome dell'apnea del sonno e le alterazioni maxillo-facciali e la loro soluzione con avanzamenti maxillo-mandibolari nella letteratura inglese.

Da allora esiste evidenza dimostrata che l'avanzamento maxillo-mandibolare è altamente efficace nel trattamento multinivello della SAOS.

La CPAP (pressione positiva continua delle vie aeree) è lo standard d'oro del trattamento della SAOS. La revisione Cochrane effettuata nel 2005 ha concluso che non esiste evidenza per l'uso ampio della chirurgia in pazienti con sonnolenza lieve a moderata associata all'apnea del sonno. Definitivamente, nei pazienti con OSAS da moderata a grave, che non riescono a tollerare la CPAP, la chirurgia è l'unica alternativa. La letteratura dimostra che dal 30 all'80% dei pazienti non utilizza la CPAP per un minimo di 4 ore a notte e che il 40-60% la abbandona dopo 2 anni. Tenendo conto che la CPAP è un trattamento a vita, c'è un interesse crescente per soluzioni chirurgiche efficaci.

Crediamo che esista un ruolo in casi selezionati in cui una procedura chirurgica ossea migliori le vie aeree a più livelli (oro-ipofaringe).

Chirurgia scheletrica

I chirurghi maxillo-facciali con interesse nella chirurgia ortognatica hanno esperienza nella realizzazione di osteotomie mascellari e mandibolari nella gestione delle anomalie dello sviluppo o acquisite dello scheletro facciale e dell'occlusione.

Questa chirurgia migliora l'aspetto del viso e l'occlusione, che è la principale ragione per cercare la dimensione e la posizione relativa delle mascelle. Si ottiene un'armonizzazione del viso, un miglioramento estetico e una normalizzazione occlusale.

La chirurgia ortognatica consente, attraverso una combinazione di movimenti di avanzamento-retrocessione e cambiamenti verticali, di ottenere risultati estetici e funzionali in modo prevedibile e stabile. Essa viene eseguita congiuntamente a un periodo di ortodonzia preoperatoria che varia tra 12-14 mesi.

Il risultato postoperatorio è un'occlusione funzionale, stabile e un'estetica eccellente. I procedimenti più frequenti sono l'osteotomia sagittale della mandibola, l'osteotomia Le Fort I e la genioplastica che viene eseguita per via intraorale.

L'osteotomia Lefort I mobilizza il mascellare e il palato dalla base del cranio a livello del pavimento della fossa cranica espandendo e avanzando le vie aeree. L'osteotomia sagittale della mandibola, osteotomia di Obwegesser, viene eseguita con tagli sagittali, permette di mobilizzare la mandibola in avanti con una ampia superficie ossea di contatto; i tagli iniziano nella parte linguale del ramo sopra il canale mandibolare e terminano nel corpo della mandibola nella parte buccale all'altezza del primo molare, la mandibola viene separata a metà e il frammento con i denti viene avanzato con il mascellare e la mandibola nella posizione predeterminata da splint nell'occlusione desiderata.

Si esegue osteosintesi con placche e viti. I movimenti dei tessuti molli possono essere previsti preoperatoriamente basandosi sui movimenti ossei proposti utilizzando un software di previsione e viene utilizzato per consigliare i pazienti sul cambiamento nell'estetica e/o nell'aspetto. La chirurgia ortognatica viene eseguita prevalentemente in pazienti con ortodonzia di classe II e III per ottenere postoperatoriamente la classe I con occlusione funzionale. Di base, verrà eseguito uno studio occlusale, dentale cefalometrico e, soprattutto, un'analisi facciale.

Dagli articoli di Powel e Guilleminault e da quello pubblicato da noi si riconosce sempre di più che le osteotomie mascellari hanno un effetto positivo o negativo sullo spazio aereo posteriore a livello del palato e/o della base della lingua. Tali cambiamenti sono prevedibili e dipendono dalla direzione del movimento della mascella e della mandibola che, insieme a una genioplastica di avanzamento, migliora in modo impressionante la via aerea posteriore. In generale, la magnitudine del cambiamento deve superare i 10-12 mm.

Lo spazio aereo posteriore può essere mediato in telerradiografie laterali e, più recentemente, in studi CBCT. Tuttavia, più importante dei risultati radiologici è la risoluzione dei sintomi dell'OSAS e il miglioramento dimostrabile negli studi polisomnografici. Anche molto tempo fa è stato dimostrato che il setback mandibolare produce OSAS in una persona precedentemente sana, in questo modo si riduce sempre di più il valore dell'avanzamento bimaxillare come trattamento molto efficace multinivello nel trattamento dell'OSAS severa.

Avanzamento maxillomandibolare

I pazienti a cui viene offerta la chirurgia ortognatica devono avere SAOS da moderato a severo, comprovato in studi polisomnografici, e che ha fallito ad altri trattamenti più semplici e misure igieniche di tipo di vita.

L'ostruzione delle vie aeree si stabilisce secondo Fujita in 3 livelli. Esistono tre aree di collasso nelle vie aeree:

1. Tipo I: palato molle.
2. Tipo II: base della lingua e palato molle.
3. Tipo III: alla base della lingua.

La diagnosi del livello di ostruzione e collasso delle vie aeree è difficile e include tecniche come la nasoendoscopia durante il sonno, TAC delle vie aeree superiori, ecc. La telerradiografia laterale del cranio e il CBCT sono utili per delimitare le vie aeree posteriori. I dispositivi di avanzamento mandibolare possono essere utili come predittivi per definire il livello dell'ostruzione a livello della base della lingua. La nostra esperienza suggerisce che quanto più severo è il SAOS, il problema è multinivello e la soluzione deve essere applicata a entrambi i livelli oro e ipofaringeo.

Criteri per l'avanzamento maxilomandibolare

• Clinica chiara di SAOS Indice apnea-ipopnea maggiore di 20
• Fallimento o abbandono della CPAP
• Ostruzione alla base della lingua o multinivello.

Esiste un chiaro errore di concetto tra i professionisti che sostengono che i pazienti che trarrebbero beneficio dall'avanzamento bimaxillare o dalla chirurgia ortognatica sono solo quelli con una mandibola retrusa e malocclusione di classe II.

Nei pazienti con occlusione di classe I manteniamo l'occlusione preoperatoria avanzata massimamente sia per il mascellare che per la mandibola in modo tale da ottenere un beneficio e un miglioramento delle vie aeree a livello del palato e della base della lingua.

È interessante notare che uno dei potenziali problemi dell'avanzamento bimaxillare potrebbe essere il cambiamento che accompagna l'estetica del viso; tuttavia, nella maggior parte dei casi, l'effetto è stato visto come positivo dai nostri pazienti poiché ha un effetto ringiovanente e si tratta di volti più esteticamente armonici secondo gli standard attuali di bellezza.

Riepilogo

Nella nostra serie di 32 pazienti trattati con avanzamento bimaxillare per SAOS da moderato a severo, l'indice AIH era 36.5, variava tra 25-74, riducendosi a una media postoperatoria di 8, variando tra 0 e 24, l'età media era di 41 anni e il BM medio 27.2.

Il successo è stato del 92%. Due pazienti hanno necessitato di tracheotomia preoperatoria che è stata rimossa dopo 4 giorni, erano casi gravissimi. Un paziente continua con la CPAP nonostante l'intervento chirurgico. L'avanzamento bimaxillare per il trattamento del SAOS è una procedura efficace a più livelli. I tassi di successo superano l'85%. I pazienti richiedono 3-4 giorni di ricovero e 24 ore in terapia intensiva. Il tempo medio di assenza dal lavoro è di 3 settimane considerando questo come un'unica procedura con un alto tasso di guarigione per il SAOS. È molto più economico della CPAP a vita.

In accordo con la sfida di trattare il SAOS severo nel modo più efficace, la società europea delle malattie respiratorie si è proposta di determinare il valore di altri trattamenti non-CPAP. Le conclusioni in base all'avanzamento maxillomandibolare dopo aver esaminato la letteratura sono che l'avanzamento bimaxillare è tanto efficace quanto la CPAP in pazienti che hanno fallito o non vogliono trattamenti conservativi, in particolare, giovani, senza un BMI eccessivo e/o altre comorbidità.

Questa è la nostra esperienza di un gruppo di pazienti con SAOS severo incapaci di tollerare la CPAP ed esposti a tutti i rischi associati e mortalità del SAOS. Crediamo che questi pazienti abbiano tratto enormi benefici e che pazienti simili accettino il rischio di un intervento chirurgico scheletrico sia importante.

Conclusioni

La chirurgia di avanzamento bimaxillare è utile nel trattamento della sindrome da apnea del sonno moderata o severa. La percentuale di guarigione e di efficacia è simile alla CPAP e evita un trattamento prolungato a vita e, nell'epoca di crisi in cui viviamo, è molto più economico del trattamento a vita con CPAP.

Caso clinico n. 1

Ortodonzista: Dr. Páez

Il paziente di 23 anni presentava una sindrome da apnea del sonno severa. Il paziente si è presentato in consultazione per un intervento chirurgico del palato e della faringe. Valutando le sue caratteristiche antro-cefalometriche, è stato informato riguardo alla combinazione di chirurgia di avanzamento bimaxillare e ortodonzia. Dopo un periodo di 10 mesi di ortodonzia preoperatoria, il paziente è stato operato, eseguendo un avanzamento mandibolare di 14 mm, un abbassamento posteriore di 3 mm, un avanzamento mandibolare di 14 mm e una genioplastica. Il paziente ha evoluto in modo soddisfacente, scomparendo le apnee e le ipoapnee.

Caso clinico n. 2

Ortodonzista: Dott.ssa Población.

Paziente inviato dall'unità del sonno dell'ospedale Ruber Internacional. Paziente di 22 anni con sindrome da apnea del sonno severa e intolleranza al CPAP. Il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico con avanzamento mascellare di 9 mm e avanzamento mandibolare di 12 mm, genioplastica di avanzamento e aumento verticale. I parametri polisomnografici si sono normalizzati. È evidente il miglioramento estetico dopo l'intervento di avanzamento bimaxillare.

Caso clinico n. 3

Ortodonzista: Dott.ssa Berraquero.

Paziente con obesità morbida e classe III scheletrica. Il paziente presenta associato una osas moderata-severa. Considerato il grave problema respiratorio del paziente, è stato rifiutato qualsiasi tipo di retrazione mandibolare per l'effetto negativo sulla via aerea. Il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico con avanzamento mascellare di 15 mm e avanzamento mandibolare di 8 mm. Il risultato della chirurgia è stato stabile. Le telerradiografie laterali dimostrano un'importante ampliamento della via aerea. Le foto sono state scattate dopo 2 anni.

Caso clinico n. 4

Ortodontista: Dott.ssa Berraquero.

La paziente soffre di conseguenze di chirurgia ortognatica in un altro centro. Da allora presenta sindrome da apnea del sonno severa con episodi di desaturazione importante. La paziente è stata sottoposta a intervento chirurgico con avanzamento mascellare di 9 mm, mandibola di 14 mm tramite osteotomie extraorali in L, intervenuta con innesti di calotta cranica e fissazione estremamente rigida; mentoplastica di avanzamento. Il risultato della chirurgia è stabile, scomparendo il russare, la sonnolenza e normalizzando i parametri polisomnografici.

Autori: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Riferimenti:

1. Colmenero C, Esteban R, Albariño AB, Colmenero B. Apnea del sonno associata a anomalie maxillo-facciali. J. Laringol. Otol 1991; 105: 94-100.
2. Rama A.N, Tekwani SH, Kushida C.A. Siti di ostruzione nell'apnea ostruttiva del sonno. Chest 2002; 112: 1139-44.
3. Kribbs NB, Redline S, Smith PL. Monitoraggio obiettivo dell'uso di CPAP nasale nei pazienti con OSAS. Sleep Res. 1991; 20: 270.
4. Quilleminanlt C, Powell BC. Nuovi approcci chirurgici per la sindrome dell'apnea ostruttiva del sonno. Sleep. 1984; 7: 1-2.
5. Reley RW, Powell NB, Quilleminanlt C. Avanzamento mascellare, mandibolare e ioide un'alternativa alla tracheostomia nella chirurgia otorinolaringoiatrica OSAS. 1986; 94: 584-8.
6. Robertson CO, Gooddey RH Rejda M. Risultati del trattamento soggettivi e oggettivi degli avanzamenti maxillo-mandibolari per il trattamento dell'OSAS: Journal of oral maxillofacial surgery. 2005; 63: 148-54.