L'uso di apparecchi funzionali nella pratica ortodontica contemporanea

Gli apparecchi funzionali sono stati utilizzati per oltre 100 anni in ortodonzia per correggere la malocclusione di Classe II. Durante questo periodo sono stati sviluppati numerosi sistemi diversi, spesso accompagnati da affermazioni di modifica e miglioramento della crescita. Recenti evidenze cliniche hanno messo in discussione se abbiano realmente un'influenza duratura sulla crescita facciale, i loro effetti scheletrici sembrando essere a breve termine. Tuttavia, nonostante questi risultati, l'efficacia clinica di questi apparecchi è riconosciuta e possono essere molto utili nella correzione delle discrepanze dell'arco sagittale. Questo articolo discuterà l'uso clinico degli apparecchi funzionali, le evidenze sottostanti al loro utilizzo e le loro limitazioni.

Introduzione

Il termine apparecchio funzionale si riferisce a una grande e diversificata famiglia di apparecchi ortodontici progettati principalmente per correggere la malocclusione di Classe II. Sono stati sviluppati principalmente in Europa, ma sono stati adottati da ortodontisti in molti paesi. Funzionano tutti posizionando la mandibola in avanti, la muscolatura e i tessuti molli allungati creano una forza, che viene trasmessa alla dentizione. Inoltre, l'involucro di tessuto molle che circonda i denti viene modificato. Questo porta a un movimento dentale, all'instaurazione di una nuova relazione occlusale e alla riduzione dell'overjet. L'efficienza di questi apparecchi nella correzione delle discrepanze sagittali nei pazienti in crescita ha intrigato gli ortodontisti per molti anni, in particolare la questione se influenzino significativamente la crescita scheletrica. C'è stata molta mistero e disinformazione associata al loro utilizzo, spesso supportata da teorie quasi scientifiche sulla crescita. Molte delle affermazioni fatte in associazione con questi apparecchi sono sotto forma di rapporti di casi o studi retrospettivi, utilizzando analisi cefalometriche inaffidabili e troppo complicate, con tutti i pregiudizi intrinseci associati a questi tipi di studio. Più recentemente, i risultati di diversi grandi studi clinici prospettici hanno fornito le migliori evidenze su cosa possano fare questi apparecchi e, altrettanto importante, cosa non fanno.

Lo sviluppo e l'uso di apparecchi funzionali furono pionieristici in Europa all'inizio del ventesimo secolo, nello stesso periodo in cui venivano sviluppati apparecchi fissi negli Stati Uniti. Un semplice apparecchio monoblocco fu descritto da Pierre Robin nel 1902 per l'uso nella retrognazia mandibolare e nell'espansione funzionale della mandibola, ed era il precursore dell'apparecchio utilizzato per il trattamento delle malocclusioni di Classe II descritto da Viggo Andresen mentre lavorava presso la scuola di odontoiatria di Oslo. La storia narra che, dopo la terapia con apparecchi fissi sulla figlia, le adattò un mantenitore modificato di tipo Hawley superiore con una flangia linguale inferiore che guidava la mandibola in avanti in una relazione inter-arcata ideale. L'apparecchio fu adattato come mantenitore durante le sue vacanze estive di tre mesi da indossare di notte, e corresse la sua relazione di Classe II. Andresen affinò la tecnica e l'apparecchio, con l'assistenza di Karl Häupl, e coniò la frase 'ortopedia funzionale della mandibola' per racchiudere la loro filosofia su come funzionavano gli apparecchi. Una storia dettagliata sugli apparecchi funzionali e le personalità coinvolte è stata pubblicata da Levrini e Favero.

Tipi di apparecchi funzionali

Gli apparecchi funzionali possono essere rimovibili o fissi. Sono stati descritti numerosi tipi e design diversi, di solito portano il nome del loro inventore e incorporano componenti che riflettono la loro filosofia. Gli apparecchi funzionali hanno tutti un effetto posturale sulla mandibola, anche se il modo in cui ciò viene realizzato e i componenti ausiliari che incorporano variano tra i diversi sistemi.

Apparecchi funzionali rimovibili

Attivatori

L'attivatore originale Andresen-Häupl era costruito da un unico blocco (o monoblocco) di Vulcanite, che è stato successivamente sostituito dall'acrilico (Fig. 1). L'elemento posturale dell'apparecchio è ottenuto mediante un'estensione linguale del blocco nell'arcata inferiore. È stato volutamente realizzato allentato per incoraggiare l'attivazione dei muscoli protractor ed elevator per mantenerlo in posizione. A parte questo effetto posturale, è progettato per essere un apparecchio passivo, anche se l'eruzione guidata della dentizione buccale può essere ottenuta tramite faccette tagliate nel blocco. Sono state sviluppate numerose variazioni dell'attivatore. Un'apertura verticale aumentata dell'apparecchio è stata descritta da Herren, Harvold e Woodside. Un aumento dell'apertura verticale oltre lo spazio di libertà attiverebbe presumibilmente la trazione viscoelastica dei tessuti, simile al riflesso di stiramento, invece di fare affidamento solo sull'attivazione dei muscoli. Altri attivatori sono progettati per essere utilizzati con apparecchi ortodontici per limitare la crescita mascellare, come l'apparecchio Teuscher (Fig. 2). Questo apparecchio incorpora speroni sugli incisivi superiori per prevenire l'inclinazione linguale dei denti mentre viene applicato un apparecchio ad alta trazione. Un'altra variazione dell'attivatore è il Bionator sviluppato da Wilhelm Balters, che ha ridotto il volume dell'apparecchio rendendolo più facile da indossare (Fig. 3). Altri come gli apparecchi Bass o Dynamax rimuovono il contatto diretto con gli incisivi inferiori per cercare di prevenire la loro proclivazione. La postura della mandibola in avanti è ottenuta tramite speroni o molle linguali che si trovano nel solco linguale mandibolare (Fig. 4).

Le modifiche più significative dell'apparecchio attivatore sono i regolatori di funzione sviluppati da Rolf Fränkel nella ex Repubblica Democratica Tedesca. Questi apparecchi sono progettati deliberatamente per avere un contatto minimo con i denti e consistono in una struttura metallica con schermi buccali e cuscinetti labiali anteriori progettati per alleviare la pressione su guance e labbra e interrompere qualsiasi attività muscolare periorale anomala (Fig. 5). Fränkel ha sviluppato questi apparecchi per essere indossati a tempo pieno combinati con esercizi orali e, tra tutti gli apparecchi funzionali, il regolatore di funzione è probabilmente quello che meglio si avvicina alla descrizione di funzionale.

Blocchi gemelli

Tutte le variazioni dell'attivatore descritte sopra sono essenzialmente dispositivi monoblocco. Ciò significa che non possono essere indossati durante i pasti. Per superare questo, William Clark ha sviluppato il dispositivo Twin Block (Fig. 6), che consiste in dispositivi rimovibili superiori e inferiori con blocchi morsi composti da rampe masticatorie impostate a circa 70 gradi. Quando si occlude, il blocco inferiore morde davanti a quello superiore per posizionare la mandibola in avanti. In generale, il dispositivo Twin Block è robusto e ben tollerato, ed è diventato molto popolare nel Regno Unito.

Apparecchi funzionali fissi

Un problema principale con qualsiasi apparecchio funzionale rimovibile è la compliance, poiché non funzionano a meno che non vengano indossati per il numero richiesto di ore ogni giorno. Questo può essere superato utilizzando un apparecchio funzionale fisso. L'apparecchio funzionale fisso più conosciuto e popolare è l'apparecchio Herbst. Questo è stato descritto per la prima volta da Emil Herbst nel 1905, il che lo rende quasi vecchio quanto la specialità dell'ortodonzia stessa.

Tuttavia, è scomparso nell'oscurità fino a quando non è stato riscoperto e reso popolare da Hans Pancherz alla fine degli anni '70. Da allora, è cresciuto in popolarità ed è ora uno degli apparecchi funzionali più utilizzati e studiati al mondo. Consiste in superstrutture separate cementate alla dentizione mandibolare e mascellare, e costruite con bande ortodontiche o splint in cobalto cromo collegati da pistoni telescopici che forniscono la forza protrusiva alla mandibola (Fig. 7).

Così è la prevalenza della malocclusione di Classe II nei paesi sviluppati e il desiderio di un modo prevedibile e senza necessità di compliance per la correzione che sono state descritte numerose variazioni del correttore fisso di Classe II basato sul principio di Herbst. Di solito hanno nomi entusiasmanti e promettenti, ma la maggior parte viene introdotta senza essere stata adeguatamente testata clinicamente. Alcuni persistono e si dimostrano clinicamente utili. Un esempio di questo è la molla FORSUS® di 3M. Questa è simile nel design all'Herbst, ma si attacca direttamente ai bande molari di un apparecchio fisso e all'arcata inferiore. Consiste in un pistone e una molla in titanio nickel che produce una forza protrusiva sull'arcata dentale inferiore (Fig. 8).

Come funzionano gli apparecchi funzionali?

Non c'è dubbio che un apparecchio funzionale in un paziente in crescita possa essere molto efficace nel ridurre anche un overjet molto grande. Tuttavia, rimane controverso come riescano effettivamente a farlo. I sostenitori del loro utilizzo credono che abbiano un effetto diretto e duraturo sulla crescita facciale, in particolare della mandibola. Le prove di questo si sono dimostrate elusive e sembrano funzionare attraverso una combinazione di alterazione dell'involucro dei tessuti molli che circondano i denti, interruzione dell'occlusione e creazione di una forza intermascellare.

Cambiare l'ambiente dei tessuti molli

I denti si trovano in una zona di equilibrio dei tessuti molli tra le labbra e le guance da un lato e la lingua dall'altro. Alcuni sistemi di apparecchi funzionali, come i regolatori di funzione sviluppati da Rolf Fränkel, incorporano scudi o cuscinetti buccali e labiali che spostano le labbra e le guance lontano dai denti. Questo consente agli archi dentali, specialmente quello superiore, di espandersi man mano che la forza dei tessuti molli viene rimossa. Tuttavia, non ci sono prove che questo tipo di espansione sia più stabile di altre forme di espansione più attive, specialmente attraverso la larghezza intercanina inferiore, che è particolarmente soggetta a recidiva. Posizionare la mandibola in avanti cambierà anche la posizione del labbro inferiore. Con un overjet aumentato, il labbro inferiore spesso si trova dietro gli incisivi superiori, inclinando questi ultimi e retroclinando gli inferiori. Questo è spesso definito come una trappola per le labbra. Posizionando la mandibola in avanti, il labbro inferiore si sposta davanti agli incisivi superiori, liberando gli incisivi inferiori per inclinarsi e applicando una forza sugli incisivi superiori, che li retroclina. Dopo il trattamento, è importante che questa relazione venga mantenuta, con il labbro inferiore che riposa davanti agli incisivi superiori creando una tenuta orale anteriore, perché se il labbro superiore scende dietro di essi, l'overjet aumenterà.

Effetto di Classe II

Gli ortodontisti confrontano regolarmente una mascella contro l'altra quando utilizzano elastici inter-mascellari per aiutare a correggere problemi antero-posteriori e fornire supporto di ancoraggio. Gli apparecchi funzionali producono un effetto molto simile attraverso i muscoli e i tessuti molli che circondano i denti. Molti degli apparecchi di tipo attivatore sono stati progettati specificamente per essere allentati in bocca, attivando i muscoli elevatori e protractor delle mascelle per mantenere l'apparecchio in posizione. Le forze generate venivano trasmesse alle mascelle e ai denti. Poiché queste forze sono intermittenti, questa forza sarebbe ridotta di notte e quindi alcuni degli apparecchi erano progettati per aprire il morso verticalmente in misura molto maggiore rispetto all'attivatore originale di Andresen. La teoria era che questo attivasse le proprietà elastiche dei muscoli e dei tessuti connettivi o 'forze viscoelastiche', che sarebbero state mantenute anche se l'attività muscolare diminuiva. L'apparecchio era anche più probabile che rimanesse in posizione di notte. Pertanto, apparecchi come gli attivatori Harvold o Woodside aprono il morso molto più lontano dello spazio di libero passaggio e cambiamenti simili ci si aspetterebbe dall'apparecchio Twin Block.

Le ricerche iniziali si sono concentrate su come il componente posturale di questi apparecchi influenzasse l'attività dei muscoli della masticazione, in particolare il pterigoideo laterale, le cui fibre si inseriscono direttamente nella cartilagine condilare. L'uso dell'elettromiografia (EMG) ha mostrato un'iperattività di questo muscolo durante la protrusione della mandibola e la conclusione è stata che ciò avrebbe portato a rimodellamento osseo e crescita al condilo e alla fossa glenoidea. Tuttavia, mentre gli studi EMG hanno fornito risultati equivoci o addirittura contraddittori, non c'è dubbio che l'elemento posturale dell'apparecchio eserciti una forza considerevole tra le dentizioni mascellari e mandibolari. Questo porta a una inclinazione distale e movimento dei denti mascellari e movimento mesiale dei denti mandibolari, che aiuta la correzione di Classe II. Questo può essere facilitato introducendo facettature nell'acrilico dell'apparecchio per guidare l'eruzione della dentizione buccale. Clinicamente, gli effetti dentoalveolari sono più evidenti con la proclino dei denti incisivi mandibolari e la retroclino dei denti incisivi mascellari. Questi cambiamenti dentali sono più evidenti con apparecchi funzionali fissi, dove si osservano costantemente inclinazioni rapide dei denti e cambiamenti nel piano occlusale a causa delle forze direzionali a tempo pieno.

Gli apparecchi funzionali fanno crescere le mascelle?

È noto fin dal diciannovesimo secolo che le ossa si rimodellano e si adattano al carico meccanico. Questo è ulteriormente supportato da pratiche culturali, come il legamento dei piedi e l'uso di anelli al collo, che dimostrano che i fattori ambientali possono cambiare e modellare lo scheletro. Tuttavia, questi tipi di forze vengono forniti dalla nascita, quando si verifica la maggiore quantità di crescita. Pertanto, mentre ci si potrebbe aspettare che gli apparecchi funzionali abbiano qualche effetto sulla crescita dello scheletro facciale, è probabile che questo sia un'influenza relativamente a breve termine durante l'uso dell'apparecchio. Tuttavia, questo si è rivelato un'idea attraente e allettante sia per i clinici che per i pazienti, anche se le prove che gli apparecchi funzionali possano influenzare significativamente la crescita della mascella sono limitate. Studi sugli animali in roditori e primati hanno mostrato che se la mandibola è posizionata in avanti, si verificano cambiamenti cellulari al condilo e alla fossa glenoidea, in particolare nei giovani e negli animali in crescita. Questi cambiamenti consistono in un aumento dell'attività mitotica dello strato cellulare precondroblasto nel condilo e nel rimodellamento osseo del bordo anteriore della fossa glenoidea. Tuttavia, i roditori e i primati crescono e maturano più rapidamente degli esseri umani, il che ha l'effetto di amplificare questi cambiamenti. Inoltre, questi esperimenti consistono generalmente nel convertire un'occlusione normale in una malocclusione, piuttosto che correggere una discrepanza scheletrica esistente. Questi apparecchi impongono anche invariabilmente all'animale un regime di trattamento che sarebbe difficile per un paziente umano tollerare. Infine, la fisiologia e l'anatomia sono diverse, in particolare nei roditori, e quindi l'applicazione diretta di qualsiasi risultato agli esseri umani deve essere fatta con cautela.

Altre prove degli effetti degli apparecchi funzionali sulla crescita provengono da studi clinici, principalmente utilizzando la radiografia cefalometrica. I primi studi tendevano a essere serie di casi retrospettive che riportavano gli effetti degli apparecchi. Pertanto, erano suscettibili a bias e tendevano a sovrastimare gli effetti positivi del trattamento. Non riportavano tassi di successo e spesso confrontavano pazienti trattati con apparecchi funzionali con soggetti non trattati provenienti da studi storici di crescita non correlati. Le misurazioni tendevano a essere effettuate su cefalogrammi laterali presi immediatamente dopo il trattamento con apparecchi funzionali, utilizzando punti cefalometrici inaffidabili e convenienti per misurare il cambiamento scheletrico e non tenendo conto della crescita normale attesa. È quindi comprensibile che molti di questi studi abbiano riportato che gli apparecchi funzionali potessero aumentare significativamente la lunghezza mandibolare. Negli ultimi dieci anni, sono stati condotti tre ampi studi clinici randomizzati, due negli Stati Uniti e uno nel Regno Unito. Questi hanno mostrato che inizialmente c'è un aumento significativo della lunghezza mandibolare, che può essere misurato cefalometricamente nei pazienti trattati con un apparecchio funzionale, rispetto ai controlli. Tuttavia, poiché questi pazienti sono stati seguiti durante l'adolescenza, questi cambiamenti favorevoli nella crescita sono stati persi e, alla fine, i pazienti trattati con apparecchi funzionali e quelli trattati con altri tipi di apparecchi erano essenzialmente gli stessi. I critici di questi studi hanno suggerito che non rappresentano l'ortodonzia del "mondo reale", spesso condotta in dipartimenti universitari da studenti meno esperti con gli apparecchi. Tuttavia, lo studio basato nel Regno Unito è stato condotto in reparti ospedalieri da consulenti esperti e ha raggiunto le stesse conclusioni. Gli apparecchi funzionali non hanno comportato un aumento significativo a lungo termine della lunghezza mandibolare misurata cefalometricamente. Si può sostenere che le misurazioni utilizzate non tengono conto delle rotazioni di crescita della mandibola che si verificano e sono state descritte dagli studi sugli impianti di Björk e quindi sottovalutano la crescita mandibolare. C'è anche una vasta variazione e imprevedibilità nella risposta agli apparecchi, con una percentuale di relazioni mandibolari dei pazienti che migliorano da sole senza trattamento, il che rende difficile l'interpretazione di una media. Tuttavia, combinati, questi studi clinici hanno fornito dati per ben oltre 300 pazienti, il che rende difficile ignorare i loro risultati.

In termini di effetti dei diversi tipi di apparecchi, una serie di studi clinici controllati nel Regno Unito ha confrontato gli apparecchi Twin Block con altri tipi di apparecchi funzionali, inclusi Bionatori, miniblock, apparecchi Bass e Dynamax, abbinando sistematicamente i campioni per età e sesso e mirato al trattamento durante la pubertà precoce. Il risultato è stato un aumento costantemente maggiore della lunghezza mandibolare con il Twin Block, gran parte di questa lunghezza si esprimeva come un aumento della dimensione verticale. L'aumento complessivo della lunghezza era clinicamente significativo verticalmente, specialmente con un periodo di trattamento più lungo, ma limitato a un ulteriore movimento in avanti del mento di circa 3 mm nel corso di un periodo di 15 mesi. Tuttavia, mentre i risultati di questa serie di studi sono promettenti, vengono presentati solo gli effetti a breve termine degli apparecchi. A lungo termine, è improbabile che la dimensione media di qualsiasi cambiamento di crescita sia clinicamente importante o significativa, riecheggiando i risultati degli studi clinici randomizzati a lungo termine.

Quindi, se gli apparecchi funzionali non aumentano la protrusione mandibolare in modo significativo, come producono una correzione di Classe II così drammatica e di solito duratura? Gran parte dell'effetto è dentoalveolare, inclinando i denti mascellari distalmente e la dentizione mandibolare mesialmente. Discludono anche la mandibola dalla mascella o 'saltano il morso' mentre limitano la crescita mascellare. Questo stabilisce una nuova relazione occlusale mentre il paziente è in crescita attiva. La mandibola crescerà sempre di più rispetto alla mascella durante la crescita normale, ma nei casi di Classe II non trattati, questa crescita extra di solito non si manifesta come correzione di Classe II, perché la relazione occlusale cuspidale di Classe II viene mantenuta e le mascelle crescono in avanti insieme. Tuttavia, se viene stabilita e mantenuta una nuova relazione occlusale di Classe I mentre il paziente cresce, la naturale maggiore crescita della mandibola rispetto al viso medio consente ai condili di crescere nuovamente nelle fosse glenoidee, mentre limita il movimento in avanti della mascella. Questo è il motivo per cui un effetto simile può essere ottenuto con l'uso di apparecchi ortodontici o elastici di Classe II, come utilizzato con le meccaniche Begg o Tip Edge.

Uso clinico degli apparecchi funzionali

Tempistica del trattamento

Il dentista generale svolge un ruolo molto importante nel facilitare l'uso efficace degli apparecchi funzionali, riferendo il paziente al momento appropriato. Un aumento del overjet e un malocclusione di Classe II divisione 1 possono presentarsi nella dentizione primaria, ma in modo più marcato nella dentizione mista precoce, con l'eruzione degli incisivi permanenti. La tentazione è quindi quella di iniziare il trattamento in questa fase con un apparecchio funzionale per ridurre rapidamente l'overjet. Tuttavia, iniziare il trattamento nel periodo pre-adolescenziale, sebbene di solito efficace, richiederà spesso un periodo prolungato di mantenimento per consentire alla dentizione permanente di stabilizzarsi prima di un secondo ciclo di trattamento con apparecchi fissi per definire l'occlusione. Ci sono evidenze che il risultato dopo un trattamento precoce non è diverso da quello ottenuto da un ciclo di trattamento effettuato in adolescenza. Infatti, l'effetto di questi apparecchi sembra essere migliore nei bambini che entrano nel loro picco di crescita adolescenziale. Quindi, in generale, mentre il trattamento viene spesso iniziato nella dentizione mista negli Stati Uniti, nel Regno Unito, il trattamento con apparecchi funzionali viene avviato più frequentemente nella dentizione mista tardiva o nella dentizione permanente precoce. Questo consente una transizione immediata agli apparecchi fissi dopo la fase funzionale del trattamento, riducendo il tempo complessivo di trattamento e il carico sul paziente (Fig. 9). Pertanto, nella maggior parte dei pazienti, il rinvio per una valutazione ortodontica dovrebbe avvenire nella dentizione mista tardiva in modo che il trattamento coincida con il picco di crescita adolescenziale e sia il più efficiente possibile. Nelle ragazze, tuttavia, la pubertà può verificarsi prima di questo periodo e quindi, se ci sono segni che stanno entrando nel loro picco di crescita adolescenziale, dovrebbero essere riferite prima. La mancata referenza al momento corretto può comportare un'opportunità persa per il paziente di correggere anche discrepanze scheletriche piuttosto gravi semplicemente con apparecchi funzionali, rendendo necessaria l'uso della chirurgia ortognatica per la correzione, che comporta maggiori rischi e costi.

Ci sono alcune evidenze che il trattamento precoce possa ridurre l'incidenza del trauma dentoalveolare. Inoltre, un aumento dell'overjet può avere implicazioni psicosociali, rendendo un bambino più suscettibile al bullismo e il trattamento precoce sembra portare a un miglioramento temporaneo, ma probabilmente importante, dell'autostima. Pertanto, in alcuni individui che sono considerati a maggior rischio di trauma o sono particolarmente preoccupati per l'aspetto dei loro denti e per essere presi in giro o bullizzati, il trattamento può essere avviato prima con la comprensione che il tempo complessivo di trattamento sarà esteso o che potrebbe essere necessario un ulteriore ciclo.

Morso funzionale

Dopo aver deciso di correggere un aumento dell'overjet con un apparecchio funzionale, una domanda importante è se questo debba essere fatto in un'unica seduta di trattamento, o attraverso una progressiva postura in avanti della mandibola. Un overjet fino a 10 mm può teoricamente essere corretto con un'unica avanzamento, ma la postura oltre questo è più difficile da tollerare, quindi in queste circostanze un apparecchio dovrà essere riattivato o un secondo apparecchio utilizzato una volta che è stata ottenuta una certa riduzione dell'overjet. Gli apparecchi attivatori possono essere riattivati sezionandoli e avanzando le flange linguali; i Twin Blocks mediante l'aggiunta di acrilico al blocco e gli apparecchi funzionali fissi come Herbst o altri mediante anelli aggiuntivi o shim crimpabili al componente maschile del telescopio o del pistone. Alcuni clinici, tuttavia, sostengono che invece di ridurre l'overjet in un colpo solo, dovrebbe essere ridotto gradualmente riattivando l'apparecchio. Affermano che questo migliorerà la tolleranza e l'usura dell'apparecchio ottimizzando gli effetti sulla crescita. In realtà, gli effetti di qualsiasi correzione con protrusione massima o mediante avanzamento graduale sembrano essere molto simili.

Gestione clinica

Dopo l'applicazione di un apparecchio, il paziente di solito viene visto alcune settimane dopo. I progressi vengono monitorati misurando l'overjet, che dovrebbe ridursi se il paziente indossa l'apparecchio come indicato. È essenziale assicurarsi che il paziente non stia abitualmente posizionando la mandibola in avanti e il grado in cui il paziente lo fa dalla posizione occlusale dovrebbe essere controllato, riferito come overjet inverso. Anche la relazione del segmento buccale dovrebbe cambiare da una Classe II a una Classe I o addirittura a una relazione di Classe III. Altre indicazioni che l'apparecchio viene indossato includono un ritorno della parola alla normalità e prove di usura generale associata all'apparecchio. Un apparecchio Twin Block produrrà un morso aperto laterale entro poche settimane di utilizzo a tempo pieno. Le indicazioni che l'apparecchio non viene indossato sono nessuna riduzione dell'overjet o correzione della relazione del segmento buccale, nessun miglioramento nella parola e rotture ripetute poiché l'apparecchio viene rimosso troppo frequentemente.

La riduzione dell'overjet può avvenire rapidamente, nel giro di pochi mesi, con apparecchi come il Twin Block. Tuttavia, è imprudente interrompere l'uso dell'apparecchio non appena l'overjet è ridotto. Inizialmente, gran parte del cambiamento è posturale, quindi se l'apparecchio viene fermato troppo presto, l'overjet aumenterà poiché il condilo tornerà nella fossa glenoidea. Pertanto, la posizione posturale della mandibola deve essere mantenuta mentre l'adattamento del tessuto duro e la crescita del condilo consolidano la nuova posizione della mandibola. Più a lungo l'apparecchio funzionale può essere mantenuto, più stabile sembra essere il risultato. In un mondo ideale, la posizione posturale della mandibola dovrebbe essere mantenuta fino alla fine della crescita adolescenziale, anche se questo è raramente pratico, soprattutto se sono previsti apparecchi fissi, poiché allungherebbe irrealisticamente i tempi di trattamento. Alcuni clinici riducono l'uso dell'apparecchio solo alla notte per consentire un certo assestamento occlusale. Tuttavia, il problema di questo approccio è che qualsiasi osso recentemente formato al condilo o nella fossa glenoidea sarà immaturo, altamente vascolarizzato e suscettibile a riassorbimento fino a quando non si calcifica completamente, il che è possibile solo se non è caricato. Ci vuole tempo affinché quest'osso maturi, il che significa che se l'apparecchio viene ritirato troppo presto o indossato solo part-time, qualsiasi rimodellamento osseo o cambiamento potrebbe andare perso. Questo è supportato da alcune evidenze cliniche che mostrano che estendendo il periodo di tempo in cui gli apparecchi funzionali vengono indossati, i cambiamenti prodotti sembrano essere più stabili.

Un periodo di trattamento con apparecchi fissi è solitamente necessario dopo la terapia con apparecchi funzionali poiché molti casi presentano anche affollamento. L'occlusione corretta avrà anche bisogno di consolidamento e dettagli. Questo è particolarmente evidente con gli apparecchi Twin Block, poiché questi non consentono l'eruzione libera della dentizione buccale e lasciano morsi aperti laterali alla fine della fase funzionale del trattamento. Stabilire una buona relazione del segmento buccale di Classe I aiuterà nella stabilità (Fig. 9).

Limitazioni degli apparecchi funzionali

Non c'è dubbio che gli apparecchi funzionali possano produrre risultati spettacolari in un periodo relativamente breve; tuttavia, questo non è sempre il caso. Gran parte della ricerca iniziale condotta in relazione a questi apparecchi era retrospettiva e quindi suscettibile di bias, spesso sovrastimando i risultati positivi. Dallo studio prospettico otteniamo un quadro più realistico di ciò che accade.

Il principale problema con gli apparecchi funzionali rimovibili è la compliance. Questi sono spesso apparecchi difficili da indossare poiché possono influenzare la parola e la funzione orale e quindi non tutti i pazienti li tollerano. Da studi prospettici sono stati riportati tassi di fallimento fino al 34% per i Twin Block. Questo è principalmente dovuto alla non compliance. Gli apparecchi funzionali fissi teoricamente rimuovono il problema della cooperazione ma sono più soggetti a rottura e sono più costosi, il che significa che rispetto ad altre parti del mondo non sono così popolari nel Regno Unito. La quantità di movimento dentale per inclinazione è anche più marcata e il corso di trattamento più breve è più soggetto a recidiva, poiché qualsiasi sviluppo osseo aumentato ha bisogno di tempo per essere stabilito.

Una certa percentuale di pazienti non crescerà bene e quindi non risponderà bene al trattamento con apparecchi funzionali. Questi tendono ad essere i casi ad angolo alto con morso ridotto o morso aperto anteriore che mostrano un modello di crescita facciale prevalentemente verticale piuttosto che orizzontale. Questo può essere aggravato dall'uso di un apparecchio funzionale, poiché tende ad aumentare la parte inferiore del viso. Questo li rende ideali in pazienti con altezze della parte inferiore del viso medie o ridotte, ma non in pazienti con altezza della parte inferiore del viso aumentata. Inoltre, un'altezza della parte inferiore del viso aumentata alla fine del trattamento è poco probabile che sia utile per sviluppare una chiusura labiale orale anteriore e competenza labiale, che è importante per la stabilità della riduzione del overjet. Pertanto, questi tipi di casi tendono ad essere più inclini a recidive.

Infine, va ricordato che gran parte dell'effetto degli apparecchi funzionali è dentoalveolare, con la proclina dei incisivi inferiori e la retroclina degli superiori che si verifica quasi uniformemente. La proclina degli incisivi inferiori è intrinsecamente instabile e tende a recidivare. Pertanto, l'uso di apparecchi funzionali non è ideale in pazienti che presentano incisivi inferiori proclini. Tuttavia, possono essere utilizzati in malocclusioni di Classe II divisione 2 se il segmento labiale superiore è proclino o decompensato, sia prima che durante la fase funzionale del trattamento (Fig. 10).

Conclusioni 

Nonostante la mancanza di prove che gli apparecchi funzionali abbiano un effetto duraturo clinicamente significativo sulla crescita mandibolare, sono apparecchi molto efficaci per il trattamento della malocclusione di Classe II e la riduzione di un aumento dell'overjet. Questo sembra essere ottenuto attraverso una combinazione di effetti dentoalveolari, alterazione dell'ambiente dei tessuti molli e l'utilizzo di un maggiore potenziale di crescita mandibolare rispetto alla mascella, in un momento in cui il paziente è in crescita attiva. Tuttavia, molti di questi apparecchi sono difficili da indossare e tollerare, il che può rendere difficile la compliance. Pertanto, il trattamento non è sempre universalmente efficace. Di conseguenza, qualsiasi potenziale paziente deve essere selezionato con attenzione, in un'età e morfologia scheletrica appropriate e informato della necessità di una cooperazione eccellente prima di intraprendere un trattamento che può essere molto impegnativo ma alla fine molto efficace e gratificante.

Autori: A. T. DiBiase, M. T. Cobourne e R. T. Lee

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