Linee guida cliniche nazionali per l'estrazione dei primi molari permanenti nei bambini

Questo articolo riassume le linee guida recentemente aggiornate prodotte dalla Direzione della Governance Clinica della British Orthodontic Society attraverso il Comitato degli Standard Clinici della Faculty of Dental Surgery, Royal College of Surgeons of England (FDSRCS) sull'estrazione dei primi molari permanenti nei bambini. Il primo molare permanente è suscettibile a

difetti cronologici dello smalto, ipomineralizzazione dei molari e degli incisivi e carie, che possono rendere necessaria l'estrazione forzata nella dentizione in sviluppo. Nelle giuste circostanze, l'estrazione di questi denti può essere seguita da un'eruzione riuscita del secondo molare permanente e, infine, dell'eruzione del terzo molare per completare la dentizione molare. Per questo motivo, l'estrazione elettiva dei primi molari permanenti con una prognosi a lungo termine discutibile dovrebbe essere considerata quando si pianificano estrazioni forzate. Tuttavia, diversi fattori possono influenzare il processo decisionale, inclusa la necessità di un'anestesia generale per consentire l'estrazione, la potenziale cooperazione con il trattamento restaurativo o ortodontico e la probabile futura pratica preventiva all'interno della famiglia. Inoltre, la presenza di eventuali malocclusioni sottostanti deve essere valutata nel contesto della pianificazione dell'estrazione. Le attuali evidenze disponibili sono state valutate e premiate con un grado basato su quelle raccomandate dalla Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Introduzione

È importante per i chirurghi dentali praticanti accedere e utilizzare linee guida cliniche appropriate. La Facoltà di Chirurgia Dentale del Royal College of Surgeons of England (FDSRCS Eng) sviluppa e mantiene un'ampia gamma di linee guida cliniche attraverso il suo Comitato per gli Standard Clinici. Queste rappresentano sia il lavoro del comitato stesso che l'approvazione di lavori da parte di altri enti, come le società professionali. Questo documento rappresenta le linee guida aggiornate prodotte nel 2014 dalla Direzione della Governance Clinica della British Orthodontic Society attraverso il FDSRCS Eng sull'estrazione dei primi molari permanenti nei bambini.1

I bambini possono presentare una dentizione in sviluppo colpita da uno o più primi molari permanenti di scarsa prognosi, il che può rendere necessaria la loro estrazione forzata. Nelle giuste circostanze, l'estrazione del primo molare permanente può essere seguita dall'eruzione riuscita del secondo molare permanente per fornire un sostituto adeguato, e infine dall'eruzione del terzo molare per completare la dentizione molare, anche se questo non è garantito (Fig. 1). Per questo motivo, l'estrazione elettiva dei primi molari permanenti con una prognosi a lungo termine discutibile dovrebbe essere considerata anche quando si pianifica l'estrazione forzata di questi denti. Queste decisioni di pianificazione del trattamento dovrebbero idealmente essere prese dopo aver ricevuto input sia dal dentista generale o pediatrico che dall'ortodontista, anche se questo potrebbe non essere sempre possibile. Queste linee guida offrono consigli sull'estrazione dei primi molari permanenti nel bambino. Tuttavia, è importante ricordare che, oltre alle caratteristiche cliniche presentate, una serie di fattori aggiuntivi possono influenzare il processo decisionale. Questi includono il contesto sociale del bambino, la necessità di anestesia generale per consentire l'estrazione di questi denti, la probabilità che il bambino collabori con il trattamento restaurativo o ortodontico, la prevenzione e la pratica dell'igiene orale all'interno della famiglia, così come eventuali difficoltà locali nell'accesso al trattamento restaurativo o ortodontico NHS. La migliore evidenza disponibile per ciascuna opzione di trattamento (Tabella 1) è stata assegnata a un grado complessivo in conformità con lo schema di classificazione delle linee guida intercollegiali scozzesi (SIGN) (Tabella 2).

Sviluppo del primo molare permanente

Il primo molare permanente deriva dalla lamina dentale primaria e le prove morfologiche della sua formazione sono generalmente presenti nell'embrione umano entro la settimana 17 di gestazione. La formazione del tessuto duro è generalmente iniziata in questi denti alla nascita e lo sviluppo coronale è completo entro il terzo anno di vita. L'eruzione dei primi molari permanenti avviene intorno all'età di 6-7 anni e la formazione delle radici è completa entro l'età di 9-10 anni.

Il tempismo relativo della formazione della corona rende il primo molare permanente suscettibile a difetti cronologici dello smalto, che possono portare a ipomineralizzazione e/o ipoplasia; mentre l'ipomineralizzazione combinata del primo molare permanente e degli incisivi (MIH) è una condizione riconosciuta di eziologia sconosciuta con una prevalenza nella letteratura che varia dal 10 al 30% (Fig. 2). L'MIH è un fattore compromettente frequente per i primi molari permanenti. L'estensione dei difetti dello smalto e il grado di ipomineralizzazione variano spesso tra i quadranti, con la prognosi per qualsiasi molare particolare generalmente valutata in base al grado di rottura post-eruttiva all'interno del difetto o all'estensione in cui si prevede che ciò si verifichi. Questi denti possono presentarsi con ampie lesioni cariose, spesso con solo evidenze minime di un difetto dello smalto preesistente. Le restaurazioni intra-coronali generalmente falliscono nei molari gravemente ipomineralizzati, quindi mantenerli durante l'età adulta richiede restaurazioni a corona completa. Data la necessità periodica di sostituzione della corona e il fatto che denti difettosi sono spesso presenti in più quadranti, mantenere i molari colpiti da MIH può condannare il paziente alla morbidità e alla spesa per il trattamento dentale di questi denti per tutta la vita. Dove i molari colpiti da grave MIH devono essere mantenuti fino all'estrazione pianificata prima del trattamento ortodontico, le corone metalliche preformate forniscono la restaurazione provvisoria più robusta. Queste possono essere posizionate con una preparazione dentale minima o addirittura senza preparazione.

Il momento dell'eruzione del primo molare rende anche questi denti vulnerabili alla carie dentale. Sebbene l'esperienza di carie sia costantemente diminuita nella dentizione permanente dei bambini nel Regno Unito negli ultimi 30 anni, i dati più recenti hanno dimostrato che circa un terzo dei quindicenni nel Regno Unito ha ancora esperienza di carie nel dente in almeno uno dei loro denti permanenti. Attualmente, la maggior parte dei primi molari permanenti viene estratta a causa della carie dentale.

I primi molari permanenti di cattivo prognosi

Un bambino che presenta una dentizione in sviluppo colpita da uno o più primi molari permanenti di cattivo prognosi potrebbe richiedere la loro estrazione forzata o la considerazione per la loro estrazione elettiva sotto forma di estrazioni di bilanciamento o compensative. A questo stadio, dovrebbero essere considerate anche le estrazioni di bilanciamento o compensative dei primi molari sani come parte del processo di pianificazione del trattamento.

Prima che venga prescritta l'estrazione elettiva di qualsiasi dente, dovrebbe essere effettuato uno screening radiografico per controllare la presenza, la posizione e la normale formazione della dentizione permanente in sviluppo. Anche gli altri denti primari di prognosi discutibile dovrebbero essere considerati come candidati per l'estrazione di bilanciamento o compensativa, in particolare se è necessaria l'anestesia generale. Può essere più difficile giustificare queste estrazioni se viene utilizzata l'anestesia locale per l'estrazione forzata di un singolo dente sintomatico e la cooperazione per ulteriori estrazioni potrebbe essere scarsa.

Estrazioni di bilanciamento e compensazione (grado di segno C)

La pratica di compensare e bilanciare l'estrazione dei primi molari permanenti mira a preservare le relazioni occlusali e la simmetria dell'arcata all'interno della dentizione in sviluppo.

In questo contesto, un'estrazione compensativa è la rimozione di un primo molare permanente dal quadrante opposto, mentre un'estrazione di bilanciamento si riferisce alla rimozione di un primo molare permanente dal lato opposto della stessa arcata dentale. Diversi fattori possono influenzare se un primo molare permanente è raccomandato per un'estrazione di bilanciamento o compensativa:

• Quale dei primi molari permanenti richiede un'estrazione forzata
• La condizione generale e la prognosi a lungo termine dei restanti primi molari permanenti
• I denti presenti e lo stato di sviluppo della dentizione (inclusi i terzi molari)
• La malocclusione sottostante.

Come regola generale, l'estrazione compensativa di un primo molare permanente superiore è stata raccomandata quando è necessaria l'estrazione del primo molare permanente inferiore. Questo per evitare l'iper-eruzione di un primo molare permanente superiore non opposto, che può impedire il desiderabile movimento mesiale associato all'eruzione del secondo molare permanente inferiore e potenzialmente causare altre interferenze occlusali. Ci sono pochissimi dati formali per verificare o confutare queste affermazioni. Tuttavia, il rischio di iper-eruzione del primo molare permanente superiore a causa dell'estrazione del primo molare permanente inferiore sembrerebbe essere relativamente piccolo (Fig. 3), anche se questa evidenza si basa su studi di coorte retrospettivi, spesso con campioni molto piccoli. È stato registrato uno studio controllato randomizzato, che mira a fornire prove più affidabili su se l'estrazione compensativa dei primi molari permanenti superiori debba essere effettuata in concomitanza con l'estrazione forzata dei primi molari permanenti inferiori.

Quando è necessaria l'estrazione forzata di un primo molare permanente inferiore, si dovrebbe considerare l'estrazione compensativa del primo molare permanente superiore se questo dente è destinato a rimanere non opposto per un periodo di tempo significativo (Fig. 4). Non si raccomanda l'estrazione compensativa di routine di un primo molare permanente inferiore in concomitanza con l'estrazione forzata del primo molare permanente superiore, in particolare se ciò comporterebbe un'anestesia generale e anche se non ci sono evidenze di uno sviluppo del terzo molare permanente.

L'estrazione bilanciata dei primi molari permanenti sani è stata raccomandata per preservare la simmetria dell'arcata. Studi retrospettivi su coorti hanno suggerito che l'estrazione unilaterale del primo molare può essere associata allo sviluppo di asimmetrie sia scheletriche che dentali; prove da studi con disegni simili suggeriscono che la linea centrale dentale in entrambe le arcate dentali è improbabile che venga influenzata. Attualmente, è difficile giustificare l'estrazione bilanciata di un primo molare permanente sano da solo per preservare una linea centrale dentale.

Obiettivi della pianificazione del trattamento

Idealmente, le estrazioni dei primi molari permanenti dovrebbero essere seguite da una eruzione di successo dei secondi molari per sostituirli e, infine, dei terzi molari. Tuttavia, raggiungere questo obiettivo può essere complicato da una serie di fattori:

• Il momento dell'estrazione del primo molare permanente può influenzare la successiva posizione eruttiva del secondo molare, in particolare nell'arcata inferiore
• Lo sviluppo del terzo molare non può sempre essere confermato al momento in cui devono essere prese decisioni di estrazione (Fig. 5).

Inoltre, è necessario considerare anche le conseguenze dell'estrazione del primo molare per l'occlusione in sviluppo, particolarmente in presenza di una malocclusione sottostante. In molti casi, almeno un primo molare permanente potrebbe richiedere un'estrazione forzata a causa delle sue condizioni scadenti e della prognosi a lungo termine sfavorevole. A questo punto, dovrebbe essere presa anche una decisione riguardo alla necessità di estrazione elettiva di altri denti. Questa decisione sarà influenzata principalmente dalle loro condizioni e dall'occlusione sottostante. Prima di prendere qualsiasi decisione di estrazione, sono necessarie radiografie di buona qualità per mostrare la presenza, le condizioni e lo stadio di sviluppo di tutti i denti nella dentizione. Se ci sono denti nella dentizione permanente mancanti o in una posizione eruttiva scadente, questo può influenzare significativamente il processo decisionale. Idealmente, dovrebbe essere ottenuta un'opinione ortodontica, preferibilmente dall'ortodontista responsabile del trattamento futuro, ogni volta che ciò sia praticamente possibile.

• In assenza di un'opinione definitiva e se l'uso dell'anestesia locale è pratico, dovrebbe essere eseguita un'estrazione forzata e si dovrebbe chiedere consiglio riguardo ulteriori estrazioni elettive
• Se l'anestesia generale è l'unica opzione, si dovrebbe ottenere consiglio sulle estrazioni elettive in anticipo, se possibile, per prevenire il rischio di anestesie multiple.

Tempistica ideale per l'estrazione del primo molare permanente (grado C)

Nell'arcata superiore, un secondo molare permanente non eruttato raggiungerà generalmente una buona posizione occlusale dopo l'estrazione del primo molare permanente; tuttavia, nell'arcata inferiore, il risultato occlusale può essere più variabile e meno prevedibile.

La tempistica dell'estrazione del primo molare permanente nell'arcata inferiore è più importante per il successo dell'eruzione del secondo molare permanente. L'intervallo di età cronologica più favorevole è di 8-10 anni, dopo l'eruzione degli incisivi laterali ma prima dell'eruzione del secondo molare permanente e/o del secondo premolare.

L'analisi dello sviluppo del secondo molare permanente come predittore per un'eruzione di successo suggerisce che l'evidenza radiografica di calcificazione all'interno della biforcazione della radice produce la migliore posizione occlusale. Tuttavia, la risposta del secondo molare permanente è variabile e posizioni accettabili sono possibili anche in associazione con l'estrazione in fasi precedenti o successive dello sviluppo del secondo molare. Il movimento mesiale favorevole dei secondi molari permanenti mandibolari sembra essere più prevedibile se le radiografie mostrano che sono ancora all'interno dell'osso al momento dell'estrazione del primo molare permanente.

Se il primo molare permanente viene estratto prima dell'età di otto anni, spesso non ci sono evidenze radiografiche dello sviluppo del terzo molare. Inoltre, nell'arcata inferiore:

• Il secondo premolare può spostarsi distalmente nello spazio di estrazione, inclinarsi e ruotare
• I segmenti labiali possono retroclinare con un aumento concomitante dell'overbite.

Se il primo molare permanente viene estratto durante le fasi successive dell'eruzione del secondo molare, c'è un rischio maggiore che il secondo molare possa inclinarsi mesialmente e ruotare, producendo spaziature e cattivi contatti occlusali. Inoltre, il secondo premolare eruttato può migrare distalmente. Ci sono alcune evidenze retrospettive che l'estrazione del primo molare permanente può accelerare lo sviluppo e l'eruzione del terzo molare sia nelle arcate superiori che in quelle inferiori.

L'estrazione di un primo molare permanente è raramente l'estrazione di scelta. Tuttavia, uno sviluppo spontaneo favorevole della dentizione e la chiusura degli spazi possono essere attesi in molti casi. È anche possibile ottenere buoni risultati dopo la rimozione di questi denti utilizzando apparecchi fissi, sebbene i tempi di trattamento tendano ad aumentare e sia necessario utilizzare meccaniche appropriate. Non è consigliabile estrarre un premolare sano per scopi ortodontici se il primo molare permanente nello stesso quadrante è pesantemente restaurato.

Linee guida per l'estrazione elettiva del primo molare (grado di segno C)

È disponibile un certo numero di linee guida generali sulla pianificazione del trattamento dei casi di estrazione del primo molare permanente nel contesto di diverse malocclusioni. Come regola generale, se ci sono dubbi, alleviare il dolore del paziente, cercare di mantenere i denti e riferire per un parere ortodontico specialistico. Negli ultimi anni, i dispositivi di ancoraggio fissi sono diventati più comunemente disponibili in ortodonzia e questi offrono ulteriori opzioni nella gestione dei casi di estrazione del primo molare permanente, in particolare in termini di rinforzo dell'ancoraggio e chiusura degli spazi.

Casi di Classe I

Casi di Classe I con affollamento minimo

Puntare all'estrazione al momento ottimale per l'eruzione dei secondi molari permanenti in una buona posizione.

• Non bilanciare l'estrazione unilaterale del primo molare permanente né nelle arcate superiori né in quelle inferiori con molari permanenti sani
• Se il primo molare permanente inferiore deve essere perso, si può considerare l'estrazione compensativa del primo molare permanente superiore se questo dente è destinato a rimanere non opposto per un periodo di tempo significativo
• Se il primo molare permanente superiore deve essere perso, non compensare con l'estrazione del primo molare permanente inferiore se è sano.

Casi di Classe I con affollamento moderato

In presenza di affollamento moderato nei segmenti buccali, estrarre al momento ottimale per consentire l'eruzione dei secondi molari in una buona posizione occlusale, che dovrebbe anche fornire un certo sollievo dall'affollamento.

• Se l'affollamento del segmento buccale è bilaterale, considerare l'estrazione bilanciata del primo molare permanente controlaterale per fornire un adeguato sollievo, in particolare se ci sono dubbi riguardo alla prognosi a lungo termine per questo dente
• Si può considerare l'estrazione compensativa dei primi molari permanenti superiori per alleviare l'affollamento dei premolari
• In presenza di affollamento nei segmenti labiali, l'estrazione del primo molare permanente fornisce poco sollievo spontaneo
• Le estrazioni dei primi molari permanenti possono essere ritardate fino a quando i secondi molari permanenti non siano erotti e poi lo spazio di estrazione utilizzato per l'allineamento con apparecchi fissi
• In alternativa, i primi molari permanenti possono essere estratti al momento ottimale e l'affollamento trattato una volta nella dentizione permanente. Se a questo stadio è probabile che siano necessarie estrazioni di premolari, i terzi molari dovrebbero essere presenti.

Casi di Classe II

L'estrazione dei primi molari permanenti nei casi di Classe II può essere più difficile da pianificare, in particolare per quanto riguarda il momento dell'estrazione del primo molare permanente superiore. I principali fattori complicanti coinvolgono spesso l'arcata superiore a causa della necessità di spazio per correggere la relazione degli incisivi.

Casi di Classe II con affollamento minimo

L'estrazione del primo molare permanente inferiore dovrebbe essere effettuata al momento ideale per una corretta eruzione del secondo molare permanente e il controllo del secondo premolare; tuttavia, nell'arcata superiore, spesso sarà necessario spazio per correggere la relazione degli incisivi. Se i primi molari permanenti superiori richiedono un'estrazione immediata, può essere avviato un trattamento ortodontico per correggere la relazione degli incisivi. Un apparecchio funzionale o un apparecchio rimovibile e un dispositivo di ancoraggio possono essere utilizzati per correggere la relazione del segmento buccale, seguiti da apparecchi fissi se necessario. In alternativa, dopo l'estrazione dei primi molari permanenti superiori, si può consentire l'eruzione dei secondi molari permanenti e correggere la relazione degli incisivi una volta che ciò è avvenuto. La correzione della malocclusione in questa fase può coinvolgere uno qualsiasi dei metodi descritti sopra. Inoltre, se ci sono evidenze radiografiche dello sviluppo dei terzi molari, allora ulteriore spazio per la correzione degli incisivi potrebbe essere creato dalla perdita di due denti premolari superiori.

Se i primi molari permanenti superiori possono essere temporizzati o restaurati, allora la loro estrazione può essere ritardata fino a quando i secondi molari permanenti sono erotti. Lo spazio di estrazione risultante può quindi essere utilizzato per correggere la malocclusione con apparecchi fissi (Fig. 6). Se i primi molari permanenti superiori devono essere lasciati non opposti per un certo periodo di tempo, potrebbe essere necessario un semplice apparecchio rimovibile per prevenire la loro sovra-eruzione, mentre si attende l'eruzione dei secondi molari. In alternativa, un apparecchio funzionale può essere utilizzato immediatamente per correggere la relazione degli incisivi prima dell'estrazione dei primi molari e degli apparecchi fissi. Se i primi molari permanenti superiori sono sani, l'estrazione elettiva può essere indicata se sono a rischio di sovra-eruzione; tuttavia, i terzi molari dovrebbero idealmente essere presenti radiograficamente. La relazione di Classe II può quindi essere gestita come per l'estrazione immediata dei primi molari superiori con una prognosi sfavorevole. Se non ci sono segni di sviluppo del terzo molare superiore, dovrebbe essere considerato un apparecchio per prevenire la sovra-eruzione dei primi molari permanenti superiori sani e la malocclusione gestita dopo l'eruzione dei secondi molari permanenti.

Il mantenimento della correzione del morso profondo può essere molto impegnativo nei casi di Classe II divisione 2 che richiedono una chiusura prolungata dello spazio dopo l'estrazione dei primi molari permanenti dopo l'eruzione dei secondi molari permanenti. Infatti, ci sono alcune evidenze retrospettive che l'estrazione del primo molare permanente può essere associata all'erezione degli incisivi e a un aumento del morso profondo.

Caso di Classe II con affollamento

In presenza di affollamento, le esigenze di spazio saranno maggiori. Nell'arcata inferiore, sarà necessario spazio per il sollievo dell'affollamento, mentre nell'arcata superiore ci sarà una maggiore richiesta di spazio disponibile per la correzione della relazione degli incisivi.

• Se i terzi molari sono presenti radiograficamente, i primi molari permanenti inferiori possono essere estratti al momento ottimale per consentire l'eruzione dei secondi molari permanenti e poi i premolari possono essere estratti in un secondo momento per la correzione dell'affollamento. In questi casi, di solito saranno necessari apparecchi fissi
• In alternativa, i primi molari permanenti possono essere estratti dopo l'eruzione dei secondi molari permanenti e lo spazio utilizzato direttamente per la correzione dell'affollamento con apparecchi fissi
• L'estrazione bilanciata e compensativa dei primi molari permanenti inferiori non è generalmente necessaria.

Poiché i requisiti di spazio nell'arcata superiore possono essere significativi, i primi molari permanenti superiori dovrebbero essere temporizzati o restaurati se possibile e il bambino inviato a un ortodontista specialista. Se il primo molare permanente superiore è non opposto e a rischio di sovra-eruzione, se i terzi molari sono presenti radiograficamente, allora l'estrazione del primo molare permanente superiore può essere indicata. Il paziente dovrebbe essere informato che potrebbero essere necessarie ulteriori estrazioni di premolari nell'arcata superiore in futuro per creare spazio sufficiente per il sollievo dell'affollamento e la correzione degli incisivi.

Casi di Classe III

I casi di Classe III sono spesso difficili da gestire e richiedono idealmente l'opinione di un ortodontista specialista prima che vengano estratti i primi molari permanenti. Come regola generale, l'estrazione dei molari mascellari dovrebbe essere evitata se possibile, mentre le estrazioni di bilanciamento e compensazione non sono raccomandate nei casi di Classe III. È stata descritta una tendenza verso un aumento dello spazio residuo del secondo molare permanente nell'arcata inferiore dei casi di Classe III dopo l'estrazione del primo molare permanente.

Conclusioni 

La pianificazione del trattamento per l'estrazione forzata dei primi molari permanenti può presentare un problema complesso, in particolare in presenza di una malocclusione sottostante. Tuttavia, la base di evidenze per la gestione dell'estrazione dei primi molari permanenti è debole, con attualmente nessuno studio randomizzato prospettico che riporti sui risultati di diverse interventi. Quando utilizzati correttamente, gli apparecchi fissi moderni possono raggiungere l'eccellenza dopo la perdita dei primi molari permanenti a una varietà di età cronologiche, in particolare con l'avvento dei dispositivi di ancoraggio fisso.

Autori: M. T. Cobourne, A. Williams e M. Harrison

Riferimenti:

1. Cobourne M T, Williams A, McMullen R. Una linea guida per l'estrazione dei primi molari permanenti nei bambini. Disponibile su: http://www.rcseng.ac.uk/fds/ publications-clinical-guidelines/clinical_guidelines/ documents/A%20Guideline%20for%20the%20 Enforced%20Extraction%20of%20First%20 Permanent%20Molars%20in%20Children%20 rev%20March%202009.pdf/view (accesso novembre 2014).
2. SIGN 50: Manuale per lo sviluppo delle linee guida. Disponibile su: http://www.sign.ac.uk/guidelines/full-text/50/index.html (accesso novembre 2014).
3. Ooe T. Sviluppo del dente umano e dell'arco dentale. Ishiyaku Publishers Inc, 1981.
4. Berkovitz B K B, Holland G R, Moxham B J. Anatomia orale, embriologia e istologia, 4a ed. Edimburgo: Mosby International Ltd, 2009.
5. Ten Cate A R. Anatomia orale: sviluppo, struttura e funzione. St Louis, Missouri: Mosby-Year Book Inc, 2015.
6. Leppaniemi A, Lukinmaa PL, Alaluusua S. Ipo-mineralizzazioni non fluorurate nei primi molari permanenti e il loro impatto sul bisogno di trattamento. Caries Res 2001; 35: 36-40.
7. Crombie F, Manton D, Kilpatrick N. Eziologia dell'ipo-mineralizzazione molare-incisivo: una revisione critica. Int J Paediatr Dent 2009; 19: 73-83.
8. Jalevik B. Prevalenza e diagnosi dell'ipo-mineralizzazione molare-incisivo (MIH): una revisione sistematica. Eur Arch Paediatr Dent 2010; 11: 59-64.
9. Kuhnisch J, Heitmuller D, Thiering E et al. Proporzione e estensione della manifestazione delle ipo-mineralizzazioni molare-incisivo secondo diversi fenotipi. J Public Health Dent 2014; 74: 42-49.
10. Pitts N B, Chestnutt I G, Evans D, White D, Chadwick B, Steele J G. L'esperienza di carie dentinale nei bambini nel Regno Unito, 2003. Br Dent J 2006; 200: 313-320.
11. Albadri S, Zaitoun H, McDonnell S T, Davidson L E. Estrazione dei primi molari permanenti: risultati da tre ospedali dentali. Br Dent J 2007; 203: E14, discussione 408-409.
12. Holm U. Problemi di estrazione compensativa in casi di perdita di molari permanenti. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970: 409-427.
13. Jalevik B, Moller M. Valutazione della chiusura spontanea degli spazi e dello sviluppo della dentizione permanente dopo l'estrazione di primi molari permanenti ipo-mineralizzati. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 328-335.
14. Mejare I, Bergman E, Grindefjord M. Molari e incisivi ipo-mineralizzati di origine sconosciuta: esito del trattamento all'età di 18 anni. Int J Paediatr Dent 2005; 15: 20-28.
15. Innes N, Borrie F, Bearn D et al. Dovrei estrarre ogni sei trial dentale (SIXES): protocollo di studio per uno studio controllato randomizzato. Trials 2013; 14: 59.
16. Ong D C, Bleakley J E. Molari permanenti compromessi: una prospettiva ortodontica. Aust Dent J 2010; 55: 2-14.
17. Williams J K, Gowans A J. Primi molari permanenti ipo-mineralizzati e l'ortodontista. Eur J Paediatr Dent 2003; 4: 129-132.
18. Caglaroglu M, Kilic N, Erdem A. Effetti dell'estrazione unilaterale precoce del primo molare sulla asimmetria scheletrica. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: 270-275.
19. Telli A E, Aytan S. [Cambiamenti nell'arco dentale a causa dell'estrazione precoce obbligatoria dei primi molari permanenti]. Turk Ortodonti Derg 1989; 2: 138-143.
20. Plint D A. L'effetto sulla occlusione della perdita di uno o più primi molari permanenti. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970: 329-336.
21. Teo T K, Ashley P F, Parekh S, Noar J. La valutazione della chiusura spontanea degli spazi dopo l'estrazione dei primi molari permanenti. Eur Arch Paediatr Dent 2013; 14: 207-212.
22. Thilander B, Jakobsson S O, Skagius S. Sequelae ortodontiche dell'estrazione dei primi molari permanenti. Skand Dent J 1963; 71: 380.
23. Thilander B, Skagius S. Sequelae ortodontiche dell'estrazione dei primi molari permanenti. Uno studio longitudinale. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970: 429-442.
24. Thunold K. Perdita precoce dei primi molari 25 anni dopo. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970: 349-365.
25. Hallett G E M, Burke PH. Estrazione simmetrica dei primi molari permanenti. Fattori che controllano i risultati nell'arco inferiore. Trans Eur Orthod Soc 1961: 238-253.
26. Abu Aihaija E S, McSheny P F, Richardson A. Uno studio cefalometrico dell'effetto dell'estrazione dei primi molari permanenti inferiori. J Clin Paediatr Dent 2000; 24: 195-198.
27. Richardson A. Cambiamenti spontanei nella relazione degli incisivi dopo l'estrazione dei primi molari permanenti inferiori. Br J Orthod 1979; 6: 85-90.
28. Normando A D, Maia F A, Ursi W J, Simone J L. Cambiamenti dento-alveolari dopo estrazioni unilaterali dei molari permanenti mandibolari e la loro influenza sullo sviluppo e sulla posizione dei terzi molari. World J Orthod 2010; 11: 55-60.
29. Halicioglu K, Toptas O, Akkas I, Celikoglu M. Estrazione dei primi molari permanenti negli adolescenti e nei giovani adulti e il suo effetto sullo sviluppo del terzo molare. Clin Oral Investig 2014; 18: 1489-1494.
30. Williams R, Hosila F J. L'effetto di diversi siti di estrazione sulla retrazione degli incisivi. Am J Orthod 1976; 69: 388-410.
31. Yavuz I, Baydas B, Ikbal A, Dagsuyu I M, Ceylan I. Effetti della perdita precoce dei primi molari permanenti sullo sviluppo dei terzi molari. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 634-638.
32. Ay S, Agar U, Bicakci A A, Kosger H H. Cambiamenti nell'angolo e nella posizione del terzo molare mandibolare dopo l'estrazione unilaterale del primo molare mandibolare. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 36-41.
33. Jacobs C, Jacobs-Muller C, Luley C, Erbe C, Wehrbein H. Chiusura ortodontica degli spazi dopo l'estrazione del primo molare senza ancoraggio scheletrico. J Orofac Orthop 2011; 72: 51-60.
34. Sandler P J, Atkinson R, Murray A M. Per quattro sei. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: 418-434.
35. Gill D S, Lee R T, Tredwin C J. Pianificazione del trattamento per la perdita dei primi molari permanenti. Dent Update 2001; 28: 304-308.
36. Mackie I C, Blinkhorn A S, Davies P H J. L'estrazione dei molari permanenti durante il periodo di dentizione mista - una guida alla pianificazione del trattamento. J Paed Dent 1989; 5: 85-92.