Dovremmo raccomandare la riduzione precoce dell'overjet per prevenire il trauma dentale?

Abstract

Esiste un'associazione tra l'aumento dell'overjet e il rischio di trauma ai denti incisivi mascellari nei bambini e negli adolescenti. Sembra quindi sensato raccomandare una riduzione dell'overjet il prima possibile per aiutare a ridurre questo rischio. Tuttavia, i risultati ortodontici sono sostanzialmente gli stessi che si inizi il trattamento nella dentizione mista precoce o tardiva, mentre il trattamento precoce comporta un onere maggiore per la compliance - richiedendo più tempo e coinvolgendo più appuntamenti. Questo articolo esplora la complessa associazione tra la riduzione precoce dell'overjet e il trauma dentale nel contesto delle attuali migliori evidenze. Si consiglia una selezione attenta dei casi quando si giustifica un intervento precoce per l'aumento dell'overjet basato sulla riduzione del rischio di trauma.

Introduction

Le lesioni traumatiche alla dentizione sono un problema relativamente comune tra bambini e giovani adulti, con conseguenze per tutta la vita per gli individui colpiti. La prevalenza del trauma dentale, che colpisce prevalentemente i denti incisivi mascellari, varia dal 10 al 12% rispettivamente a 15 e 12 anni nel Regno Unito. La prevalenza globale è stata riportata poco sopra il 15% nella dentizione permanente, con fino al 18% dei 12enni colpiti. Una vasta gamma di fattori di rischio è associata al trauma dentale, tra cui: sesso del paziente; aumento dell'overjet (particolarmente con protrusione dentale e copertura labiale inadeguata); morso aperto anteriore; bambini inclini a correre rischi; alcuni disturbi medici, come epilessia, paralisi cerebrale o difficoltà di apprendimento; deprivazione sociale; obesità; uso inappropriato dei denti; precedenti lesioni dentali e piercing orali (Tabella 1).

Tra questi fattori di rischio, un overjet aumentato è significativamente associato a maggiori probabilità di sviluppare traumi a tutte le età e fasi dello sviluppo dentale, con lesioni dentali traumatiche attribuibili a un grande overjet nel 21% dei casi a livello globale. I bambini con dentizione mista o permanente (7-14 anni) con un overjet >5 mm hanno 2 volte le probabilità di subire un infortunio dentale traumatico, mentre i bambini con dentizione permanente (>12 anni) con un overjet >5 mm hanno 2 volte le probabilità rispetto ai bambini con un overjet <5 mm. Dati questi dati, è importante che le misure preventive siano considerate in una fase precoce nei bambini con un overjet aumentato per ridurre il rischio di trauma dentale. Queste misure dovrebbero includere consigli preventivi e l'uso di protezioni per la bocca, in particolare durante gli sport di contatto, e infine la riduzione dell'overjet con il trattamento ortodontico. Una domanda importante per il dentista generale (GDP) e l'ortodontista è se raccomandare un trattamento ortodontico precoce per la riduzione dell'overjet specificamente per ridurre la probabilità di trauma. Sebbene questo possa sembrare sensato, il trattamento precoce della malocclusione di Classe II è associato ad alcuni svantaggi; in particolare, un aumento del tempo complessivo di trattamento, la necessità di una prolungata ritenzione della riduzione dell'overjet nella dentizione mista prima di una fase finale di trattamento con apparecchio fisso una volta che il bambino entra nella dentizione permanente e la potenziale perdita di compliance a lungo termine (Fig. 1). Inoltre, i dati relativi alla riduzione precoce dell'overjet e alla prevenzione dei traumi sono complessi e richiedono un'attenta analisi.

Correzione precoce della malocclusione di Classe II

È inevitabile che il GDP praticante vedrà molti bambini con un aumento dell'overjet durante la propria carriera lavorativa e se è >6 mm, c'è un bisogno di trattamento definito nel Regno Unito. Un aumento dell'overjet si stabilisce spesso molto prima dei dieci anni e può essere difficile consigliare il momento migliore per intervenire. Le questioni più ampie relative alla correzione precoce della Classe II sono state dibattute tra la comunità ortodontica per decenni, con alcuni dei primi studi clinici che dimostravano cambiamenti dentali e scheletrici significativi in bambini con discrepanze di Classe II moderate a severe che hanno intrapreso un trattamento intensivo nella prima dentizione mista. I sostenitori dell'intervento precoce sostenevano che iniziare in questo momento massimizzava il successo attraverso effetti scheletrici migliorati, in particolare utilizzando apparecchi funzionali e/o apparecchi ortodontici. Tuttavia, gran parte dei dati a sostegno di queste affermazioni erano retrospettivi, il che enfatizzava inevitabilmente gli effetti positivi del trattamento. Inoltre, c'era stata più di una sospetto da parte di alcuni di questi studi che la crescita scheletrica migliorata fornita dal trattamento precoce fosse spesso persa nel lungo termine. Riconoscendo questa mancanza di prove di alta qualità, tre studi clinici randomizzati (RCT) fondamentali sono stati condotti per un decennio nei primi anni 2000, due negli Stati Uniti e uno nel Regno Unito. Questi studi hanno confrontato il trattamento precoce della malocclusione di Classe II nella dentizione mista con un apparecchio funzionale (bionatore o twin-block) e/o apparecchi ortodontici, seguito da qualsiasi ulteriore trattamento necessario nella dentizione permanente, con un singolo corso di trattamento completo effettuato nella prima adolescenza. Più recentemente, un altro RCT basato in Svezia ha indagato gli effetti del trattamento precoce con attivatore di apparecchi ortodontici in bambini di Classe II con overjet eccessivo. Complessivamente, gli studi americani e britannici hanno trovato che, sebbene il trattamento precoce sia efficace nel ridurre un aumento dell'overjet; alla fine del periodo di valutazione complessivo, non ci sono differenze dentali o scheletriche clinicamente significative tra i bambini trattati precocemente o tardi. Questi risultati sono coerenti con la letteratura prospettica più ampia sul trattamento della malocclusione di Classe II nei bambini, suggerendo pochi veri vantaggi del trattamento precoce.

Box 1 Fattori che potrebbero influenzare la decisione di correggere un aumento dell'overjet precocemente

• Overjet significativamente aumentato (>10 mm) o mostra dei denti (lunghezza del labbro superiore corta, sorriso gengivale, significativa proclivazione)
• Il paziente è vittima di bullismo a scuola
• Paziente femmina (che entra nella fase di crescita puberale prima)

Trattamento precoce per prevenire il trauma degli incisivi superiori?

È interessante notare che questi quattro studi hanno mostrato alcune associazioni tra trattamento precoce e riduzione di nuovi traumi agli incisivi (Fig. 2). Questo è potenzialmente importante perché rappresenta una buona ragione per considerare di intraprendere la riduzione dell'overjet prima. In termini semplici, il rischio di trauma agli incisivi è stato ridotto di circa la metà (dal 25,5% al 14,2%) nei bambini che hanno corretto il loro overjet precocemente, ma si consiglia cautela nell'interpretare questi risultati poiché c'era una grande variazione nell'effetto tra gli studi (Fig. 2). L'effetto più grande è stato osservato nel più recente studio svedese; tuttavia, la maggior parte di questi bambini di 8-10 anni aveva effettivamente subito il trauma prima dell'iscrizione allo studio e quindi la prevenzione attraverso la riduzione dell'overjet avrebbe richiesto di iniziare il trattamento ancora prima. Inoltre, non è chiaro se coloro che hanno subito traumi durante lo studio fossero nuovi casi o ripetizioni e questo studio deve ancora riportare i risultati finali del trattamento (dopo la fase dell'apparecchio fisso) per entrambi i gruppi randomizzati. È anche importante notare che lo studio svedese ha un peso molto ridotto nella meta-analisi (5,3%) a causa del suo campione ridotto e della bassa incidenza complessiva di traumi (8,3%, rispetto al 10,7% per lo studio del Regno Unito; 26,6% per lo studio della Carolina del Nord; e 28,0% per lo studio della Florida) (Fig. 2). Una possibile ragione per queste variazioni è che nessuno di questi RCT ha utilizzato il trauma come loro risultato primario (il che richiederebbe quasi certamente dimensioni del campione molto più grandi) e la raccolta di dati relativi al trauma degli incisivi mancava di specificità tra gli studi. Ci sono state differenze nel modo in cui il trauma dentale è stato registrato e una mancanza di dettagli clinici nelle classificazioni del tipo e della gravità del trauma. Questo potrebbe aver influenzato il motivo per cui i dati di base sul trauma sembrano essere cambiati con le successive revisioni sistematiche di questo argomento per tre degli studi, nonostante l'ovvia natura binaria dell'incidenza del trauma (è successo o non è successo). Questo ha inevitabilmente influenzato l'analisi e l'interpretazione dei dati e le attuali evidenze dovrebbero essere considerate di bassa qualità o moderata.

Decisioni sul momento del trattamento

Quindi, dove lascia tutto questo il GDP o l'ortodontista di fronte a un giovane bambino con un grande overjet? Cosa ci dicono le migliori evidenze riguardo al momento del trattamento per questo bambino e quale consiglio dovremmo dare ai pazienti e ai loro genitori? Questi studi non affermano che il trattamento precoce debba essere effettuato di routine in questi bambini, ma dimostrano che potrebbe esserci una differenza potenziale nei risultati tra coloro che vengono trattati precocemente o più tardi. Dobbiamo anche considerare alcuni altri fattori. Oltre a un rischio maggiore di trauma, un overjet aumentato è stato associato a un impatto negativo sulla qualità della vita correlata alla salute orale (OHRQL) e potenzialmente rende un bambino più suscettibile a vittimizzazione e bullismo, sebbene la correzione precoce non sembri influenzare l'OHRQL. Pertanto, sembrerebbe sensato adottare un approccio pragmatico e incorporare un principio chiave della medicina basata sull'evidenza: utilizzare il proprio giudizio clinico per fare ciò che è meglio per il proprio paziente nel contesto delle migliori evidenze disponibili. In alcuni bambini, quindi, sembrerebbe prudente considerare un trattamento precoce, in particolare se c'è un percepito maggiore rischio di trauma dentoalveolare o se vengono presi in giro a causa di denti molto prominenti (Box 1). Tuttavia, dobbiamo essere onesti con i nostri pazienti e non sostenere il trattamento precoce di Classe II per tutti basandoci sul concetto di ottenere un cambiamento significativamente migliorato nella crescita facciale o nella funzione orale, minore necessità di estrazioni di premolari adolescenti, o, in effetti, un risultato di trattamento fondamentalmente migliore. È necessario ricordare che il trattamento precoce comporta un onere maggiore per il paziente, dura di più e richiede più appuntamenti con l'ortodontista. Tutti questi fattori devono essere bilanciati e le decisioni fondamentali sul momento del trattamento devono essere adattate a ciascun paziente individuale. La base di evidenze su questo argomento è in crescita, ma è necessario fare ulteriori lavori.

Conclusioni

Questa breve revisione ha evidenziato la questione del trattamento ortodontico precoce e si è concentrata sulla gestione delle discrepanze di Classe II e sul rischio di trauma dentale. Sebbene il trattamento precoce non porti a risultati complessivi migliori rispetto al trattamento successivo, si dovrebbe considerare di iniziare precocemente quando si pensa che ci sia un reale aumento del rischio di trauma dentale o quando un bambino viene preso in giro a causa del suo overjet.

Autori: Martyn T. Cobourne, Andrew T. DiBiase, Jadbinder Seehra e Spyridon N. Papageorgiou

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