Otteniamo risultati migliori dal trattamento precoce delle discrepanze di Classe III?

Abstract

Il trattamento ortodontico precoce nella dentizione mista mira a semplificare il trattamento definitivo nella dentizione permanente. Nei casi di Classe III, questa può essere una strategia efficace per la gestione di un morso incrociato anteriore locale, utilizzando un apparecchio rimovibile o un apparecchio fisso semplice. Per malocclusioni di Classe III più significative, la decisione di intervenire precocemente è più difficile. Tradizionalmente, gli ortodontisti nel Regno Unito sono stati riluttanti ad intraprendere un trattamento precoce in presenza di una relazione scheletrica di Classe III, ma ora ci sono alcune evidenze che in casi selezionati, l'uso di un apparecchio di trazione può essere un metodo efficace per evitare la necessità di un intervento chirurgico successivo. Sebbene la previsione della crescita nei casi di Classe III sia notoriamente difficile, in presenza di retrognazia mascellare, il dentista generale dovrebbe considerare il rinvio precoce dei casi di Classe III a un ortodontista specialista.

Introduction

Ci sono poche aree dell'ortodonzia che generano tanto dibattito quanto il concetto di trattamento precoce. Questo normalmente si riferisce all'intervento attivo di un ortodontista durante la dentizione mista per correggere una malocclusione sottostante con l'obiettivo di semplificare il trattamento definitivo nella dentizione permanente e, in ultima analisi, migliorare i risultati finali per il bambino. Tuttavia, questa strategia può essere associata a un aumento della durata complessiva del trattamento, comportando più appuntamenti e costi maggiori, mentre i benefici nel contesto della cura a lungo termine per i bambini con malocclusione non sono chiari. Negli ultimi anni, sono diventati disponibili dati utili relativi al trattamento precoce di diversi problemi ortodontici e qui esploriamo le evidenze attuali sulla gestione della malocclusione di Classe III.

Correzione precoce di un morso incrociato anteriore

Lo sviluppo di una malocclusione di Classe III nella dentizione mista precoce è una ragione comune per cui un genitore cerca un parere dal proprio dentista generale. La cosiddetta malocclusione Pseudo-Classe III con uno o più denti incisivi mascellari inclinati lingualmente e un morso incrociato anteriore associato a uno spostamento o a uno spostamento funzionale della mandibola è stata a lungo considerata una condizione che può beneficiare di una correzione precoce. La razionale suggerisce che la continua presenza di tale relazione può essere dannosa per la salute occlusale a lungo termine; può essere associata a uno spostamento locale e a una recessione dei denti incisivi, incoraggiare lo sviluppo di una vera malocclusione di Classe III, precipitare una crescita e uno sviluppo avversi delle mascelle e potenzialmente aumentare il rischio di disfunzione temporomandibolare. Sebbene i benefici assoluti della correzione occlusale precoce non siano chiari, in particolare in relazione alla salute occlusale e temporomandibolare, ci sono evidenze di alta qualità che il trattamento di un morso incrociato locale può essere ottenuto relativamente facilmente nella dentizione mista con un apparecchio rimovibile o fisso sezionale (Figure 1 e 2). Ci vorrà leggermente meno tempo con l'apparecchio fisso, ma entrambi sono ugualmente efficaci e associati a una stabilità simile mentre la dentizione si sviluppa. La correzione precoce di un morso incrociato anteriore dovrebbe quindi essere considerata in presenza di qualsiasi disfunzione occlusale locale e la maggior parte dei bambini piccoli affronterà facilmente il trattamento richiesto.

Correzione precoce di una discrepanza scheletrica di Classe III

In molte parti d'Europa e dell'Asia orientale, dove la malocclusione di Classe III è più prevalente e spesso presenta un significativo componente scheletrico mascellare, il trattamento ortopedico precoce è comunemente effettuato. Al contrario, nel Regno Unito, la maggior parte di questi casi viene monitorata e trattata in modo completo durante l'adolescenza precoce o tardiva, a seconda della necessità diagnosticata di camuffamento ortodontico o ortodonzia combinata con chirurgia ortognatica. Sebbene ci siano numerosi studi che mostrano gli effetti del trattamento precoce della Classe III, in particolare con l'uso di apparecchi di protraizione, molti sono considerati ad alto rischio di bias e molto pochi hanno analizzato i risultati dei pazienti a lungo termine. Tuttavia, uno studio clinico randomizzato multicentrico a lungo termine condotto nel Regno Unito ha fornito alcuni dati interessanti relativi ai risultati per i pazienti di Classe III sottoposti a trattamento precoce.

Questo studio prospettico ha seguito due gruppi di pazienti dall'infanzia fino all'adolescenza tardiva per un periodo di sei anni e ha tentato di rispondere alla semplice domanda se l'intervento precoce con apparecchi di protraizione riduca la necessità di chirurgia ortognatica nei pazienti con malocclusione di Classe III. I pazienti di età compresa tra 8 e 10 anni con malocclusione scheletrica di Classe III e ipoplasia mascellare sono stati assegnati casualmente a un gruppo di controllo, in cui non è stata effettuata alcuna intervento attivo ed è prassi standard nel Regno Unito, o a un gruppo di trattamento, che ha ricevuto espansione mascellare rapida (RME) combinata con apparecchi di protraizione (Fig. 3). Questo è il più grande trial riportato sulla correzione precoce della Classe III, ma esistono almeno altri tre trial che confrontano la protraizione mascellare con nessun trattamento (osservazione), due provenienti dalla Turchia e uno dalla Cina.

Riassumendo le evidenze sugli effetti a breve termine della protrazione mascellare da questi studi esistenti (Tabella 1) suggerisce il modus operandi di questa correzione precoce. Sembra che la protrazione mascellare porti a un miglioramento da piccolo a moderato nella posizione sagittale della mascella (differenza media [MD]: +1.3º nell'angolo SNA) e a un miglioramento moderato nella posizione della mandibola (MD: -2.1º nell'angolo SNB), il che porta a un miglioramento totale da moderato a grande nella relazione tra le fauci (MD: +3.3º nell'angolo ANB) (Fig. 4). Idealmente, una correzione puramente ortopedica della discrepanza sagittale è desiderabile, senza alcun effetto indesiderato in termini di compensazione dentale o perdita di controllo verticale. Sembra che la protrazione mascellare eserciti un'influenza minore, non significativa sull'inclinazione mascellare e su una leggera apertura dell'angolo del piano mandibolare (MD: +2.1º nell'angolo SN-ML) (Fig. 5). Sebbene l'inclinazione degli incisivi superiori non sembri essere significativamente influenzata, gli incisivi inferiori sono retroclinati durante il trattamento (MD: -4.8º nell'angolo L1-ML; tradotto da una differenza media standardizzata di -1.11). Sembra quindi che questa correzione precoce sia raggiunta in parte attraverso il miglioramento della posizione delle fauci e in parte attraverso la compensazione dentoalveolare degli incisivi inferiori. È interessante notare che la meta-regressione secondo la durata della trazione attiva indica una relazione dose-risposta statisticamente significativa dove l'angolo ANB aumenta di 0.87º per ogni mese aggiuntivo di trazione (95% intervallo di confidenza [CI]: -0.24–1.98º; P = 0.08).

I pazienti all'interno dello studio Mandall sono stati riesaminati a tre anni e poi a sei anni, momento in cui avevano raggiunto la tarda adolescenza e avevano superato il loro picco di crescita puberale. La maggior parte dei pazienti nel gruppo di prolungamento aveva corretto con successo il proprio overjet inverso e, nella revisione a tre anni, presentava differenze cefalometriche morfologiche identificabili con un aumento dell'ANB (MD: +1.4°; 95% CI: 0.4–2.4°; P = 0.004) e una rotazione verso il basso e all'indietro del mascellare identificata attraverso sovrapposizione (MD: +8.4°; 95% CI: 6.7–10.2°; P <0.001). Tuttavia, nella revisione a sei anni, a parte gli effetti rotazionali (+8.2° per il mascellare; +6.7° per la mandibola), queste differenze erano praticamente scomparse rispetto al gruppo di controllo – alcuni dei quali avevano, nel frattempo, subito un trattamento ortodontico convenzionale. È interessante notare che il 68% del gruppo con apparecchio di prolungamento aveva un overjet positivo rispetto alla metà del gruppo di controllo. È anche interessante notare che un vecchio studio aveva indicato che modificare la direzione della forza applicata in modo che passi attraverso il centro di resistenza mascellare potrebbe essere vantaggioso rispetto all'applicazione convenzionale di forza intraorale (30° in avanti/verso il basso) in termini di correzione scheletrica (+1.3° in ANB), rotazione mascellare (-2.7° in SN-NL) e protrusione degli incisivi (-10.1° in SN-U1).

La domanda di ricerca originale del trial Mandall era se l'uso di apparecchi ortodontici di trazione nei pazienti di Classe III durante l'infanzia riducesse alla fine la necessità di interventi chirurgici ortognatici. Poiché non c'erano criteri cefalometrici definiti che potessero determinare assolutamente questo, è stata effettuata una valutazione da parte di un gruppo di ortodontisti consulenti esperti che trattano regolarmente pazienti che necessitano di chirurgia ortognatica. Sono stati forniti di registrazioni complete per i pazienti e sono stati resi ignari del gruppo a cui appartenevano, venendo semplicemente invitati a valutare se, a loro avviso, fosse necessaria la chirurgia per trattare in modo completo il paziente per ottenere il miglior risultato facciale e occlusale. Su questa base, il 64% del gruppo di controllo rispetto al 36% del gruppo con apparecchi di trazione sono stati considerati come necessitanti di chirurgia. Questo dovrebbe essere considerato un beneficio moderato-grande (rischio relativo: 0.55) dell'intervento precoce nella gestione di casi selezionati di Classe III.

Prevedere il successo dell'intervento precoce nella gestione dei pazienti di Classe III

È possibile identificare in modo affidabile quei pazienti di Classe III che potrebbero beneficiare di un trattamento precoce a lungo termine? Numerosi studi cefalometrici che confrontano i risultati alla fine della crescita adolescenziale con la malocclusione iniziale hanno tentato di creare algoritmi che possano rendere possibile questa previsione durante l'infanzia. Tuttavia, la significativa variazione individuale nei modelli di crescita facciale rende questo difficile, specialmente per quei casi in cui il trattamento precoce risulta infine non efficace. Tuttavia, sembra che i casi ad angolo elevato con un'altezza del volto anteriore inferiore aumentata e un overbite ridotto all'inizio del trattamento siano più propensi a rispondere male al trattamento precoce e, infine, superare gli effetti positivi di esso.

Quindi, quali informazioni ci fornisce questo per aiutare a informare il processo decisionale clinico? Gli studi esistenti hanno certamente dimostrato che l'apparecchio di trazione è efficace nel breve termine, ma a lungo termine, molti degli effetti morfologici iniziali scompaiono con la crescita. Tuttavia, l'uso combinato di RME e apparecchio di trazione precoce sembra ridurre la percezione della necessità di chirurgia ortognatica in questo gruppo di pazienti di circa la metà. Queste informazioni possono essere condivise con i pazienti e i loro genitori, consentendo loro di fare una scelta informata quando decidono se intraprendere un trattamento precoce. Infatti, indossare l'apparecchio di trazione inversa per il tempo richiesto per instaurare la correzione richiede un impegno significativo da parte del paziente.

Conclusioni

Questa breve revisione si è concentrata sulla gestione precoce della malocclusione di Classe III. Per la malocclusione Pseudo-Class III associata a un morso incrociato locale, il trattamento precoce nella dentizione mista può essere efficace. Per quelle discrepanze di Classe III associate a retrusione mascellare, il trattamento precoce con apparecchi ortodontici di protraizione può ridurre la necessità di intervento chirurgico ortognatico negli anni tardi dell'adolescenza. Tuttavia, la presenza di proporzioni verticali aumentate e di un overbite ridotto sono indicatori che l'intervento precoce potrebbe essere meno efficace nel lungo termine.

Autori: Andrew T. DiBiase, Jadbinder Seehra, Spyridon N. Papageorgiou e Martyn T. Cobourne

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