Il bruxismo causa dolore? Una "domanda semplice" senza risposta semplice.

Le malattie dell'odontoiatria sono per lo più comprese dalla scienza moderna. Di conseguenza, l'odontoiatria è viziata dalla sua scienza.

Sappiamo quali fattori sono coinvolti nella malattia parodontale; comprendiamo la carie. Quando ai pazienti vengono presentati piani di trattamento, raramente si considera o si discute il “prognosi” perché è chiaro che se i pazienti svolgono il ruolo limitato che è richiesto loro, e se il nostro trattamento è ben eseguito, il piano di trattamento avrà successo. Se ci sono difficoltà durante il processo di trattamento, sia il dentista che il paziente tendono a cercare di determinare dove si trovi la “colpa”. Di conseguenza, ci aspettiamo di comprendere i meccanismi della malattia, ci aspettiamo che tutti i processi patologici siano compresi e ci sentiamo responsabili di curare i nostri pazienti da quelle malattie e creare una salute dentale ideale. I pazienti che ricevono cure dentistiche di qualità da dentisti di qualità muoiono con i loro denti.

I pazienti che ricevono cure mediche di qualità da medici di qualità … muoiono comunque.

Pertanto, quando si considerano questioni odontogeniche, l'odontoiatria è gravata dall'aspettativa di perfezione e successo. Questo onere può in effetti essere in gran parte responsabile del burnout dentale e della profonda insoddisfazione all'interno della professione.

Il passaggio dalla odontoiatria odontogenica

Nel corso degli anni, l'odontoiatria è passata dal tentare di separare i denti e le strutture di supporto dal resto del corpo a comprendere che ci sono relazioni intricate tra queste strutture dentali e altri componenti del sistema cranio-cervico-mandibolare.

Non sorprende che sia la funzione che la disfunzione di questi sistemi complicati non siano così “finite” come l'anatomia e la fisiologia dei denti e del parodonto. Sfortunatamente, l'odontoiatria tendeva a portare il modello di relativa semplicità in termini di funzione e disfunzione coinvolti nel loro mondo odontogenico nella loro comprensione di queste strutture non odontogeniche. Il Dr. J.N. Campbell fece questa osservazione nel 1957:

Il tempo passò e lentamente ci rendemmo conto che il problema del dolore facciale era più grande di quanto avessimo pensato, e che non poteva essere completamente spiegato in termini di meccanica.

Gli odontoiatri hanno ogni motivo di credere nelle loro arti meccaniche. Hanno sviluppato un sistema di ingegneria orale di cui possono essere giustamente orgogliosi.

Tuttavia, la loro concentrazione sugli aspetti restaurativi della loro professione ha, in certa misura, accecato loro sulle ampie implicazioni del dolore. Quando soffre, il paziente incarna tutta la complessità, la nobiltà e la fragilità dell'umanità, in modo che la compassione e la precisione del dentista siano incomplete senza una conoscenza dei valori biologici e psicogeni.

La questione della “causalità”

Una semplice ricerca su Google può rivelare i batteri essenzialmente responsabili della malattia parodontale. Noi nel campo dell'odontoiatria siamo ben consapevoli di quanto un paziente sarà reattivo a un miglioramento significativo delle cure domiciliari e, quindi, una semplice gengivite e iperplasia gengivale risponderanno in modo prevedibile ai miglioramenti delle cure domiciliari in combinazione con la profilassi professionale. Siamo quindi a nostro agio nel dichiarare che la malattia parodontale è causata da scarse cure domiciliari. Nella stessa ottica, siamo anche a nostro agio e precisi nel dichiarare la “causa” della carie dentale, e siamo ben consapevoli che aumentare la capacità adattativa del paziente alla carie con il fluoro, insieme a buone cure domiciliari, risolverà essenzialmente il processo di carie.

Al Fonder coniò il termine dental distress system (DDS) quando nel 1961 collegò la struttura dentale in termini di postura della mandibola e della colonna cervicale superiore a disturbi alterati di compressione delle radici nervose e altro. Questo concetto strutturale suggerisce che quando le malocclusioni e le posizioni alterate della mandibola vengono migliorate, i sintomi si risolvono, dimostrando così che la struttura alterata era la “causa” dei sintomi:

I pazienti DDS si lamentano di mal di testa, vertigini, perdita dell'udito, depressione, preoccupazione, nervosismo, dimenticanza, tendenze suicide, insonnia, sinusite, affaticamento, indigestione, costipazione, ulcere, dermatite, allergie, minzione frequente, complicazioni renali e vescicali, mani e piedi freddi, dolori corporei e intorpidimento, e una serie di fallimenti sessuali e problemi ginecologici. L'eliminazione del DDS inverte questi problemi cronici, la chimica corporea e l'emocromo si normalizzano. Anche gli studenti in difficoltà, quando trattati, avanzano rapidamente nella produttività in aula, diventando spesso studenti meritevoli.

È stato ulteriormente suggerito che il DDS causasse il morbo di Parkinson e l'epilessia.

Un medico di fama internazionale di nome A.B. Leads, che ha trattato Roosevelt, Eisenhower e Stalin, e che ha lavorato con il defunto dentista Willie B. May, ha detto: “Quando questo trattamento sarà completamente ricercato e compreso, sarà in grado di rivedere ogni diagnosi, procedura di trattamento e prognosi nel mondo medico.”

È quindi sorprendente che, senza principi basati su prove, le evidenze empiriche che suggeriscono causalità continuassero a dominare il mondo non odontogenico della odontoiatria?

Occlusione, bruxismo e dolore

Il ruolo dell'occlusione nel dolore può essere tracciato da Fonder a Costen, Guichet, Gelb, Dawson e Jankelson, e all'emergere dei “campi dell'ATM,” suggerendo una relazione diretta tra occlusione e posizione articolare e dolore e disfunzione. Ognuno di questi pionieri ha suggerito una relazione diretta tra occlusione, posizione della mandibola e dolore. Sebbene ci fosse disaccordo su ciò che fosse “normale,” c'era un accordo generale su una relazione diretta tra la loro definizione di “anormale” e dolore o disfunzione.

Costen era un otorinolaringoiatra che nel 1934 riportò che la perdita della dimensione verticale portava a dolore e disfunzione dell'orecchio.6 Guichet, un dentista, promosse la necessità di alterare l'occlusione per ottenere una posizione condilare che fosse sia distale che superiore, e quindi “ripetibile.”7 Gelb utilizzò l'anatomia del disco, del condilo e delle fosse glenoidee per insistere su una posizione condilare che fosse in basso e in avanti per migliorare la salute.8 Dawson suggerì un uso del riposizionamento mandibolare basato su tecniche di rilassamento muscolare e manipolazione (“romanzare una mandibola”) che portò a una posizione leggermente diversa rispetto al posizionamento 4/7 di Gelb.9,10 Jenkelson fondò il campo neuromuscolare che raccomandava la tensione dei muscoli per ottenere una muscolatura “rilassata”, portando a potenzialmente diverse posizioni condilari per una salute ottimale.10 Interessantemente, tutti questi “campi” riportarono un certo successo con pazienti che presentavano gli stessi vari segni e sintomi della parte superiore del corpo.

Naturalmente, si stava assumendo che quando la posizione della mandibola veniva cambiata e portava a un miglioramento sintomatico, i sintomi fossero quindi causati dalla posizione mandibolare “impropria”. E come in passato, si presumeva una causalità e venivano nuovamente fatte affermazioni di causalità tra struttura e mal di testa, dolore mandibolare e altro.

I principi scientifici basati sull'evidenza sono stati ignorati e i rapporti aneddotici con assunzioni di meccanismo hanno regnato. Il bias di conferma utilizzando tutte le tecniche ha portato a sostenere che ogni posizione della mandibola, indipendentemente da quanto diversa, fosse responsabile di una risoluzione sintomatica straordinariamente efficace, includendo tutto, dai mal di testa ai disturbi interni dell'articolazione temporomandibolare.

La reazione automatica che si oppone a questo processo di pensiero suggerisce che l'occlusione non sia affatto correlata ai modelli di dolore orofacciale. Questo concetto è problematico per la popolazione dentale generale che ha personalmente assistito a molte occasioni di dolore odontogeno e non odontogeno alleviato con semplici aggiustamenti occlusali.

La natura della causalità diventa quindi criticamente importante e deve essere esaminata con attenzione.

Questa discussione è estremamente attuale e molto attesa, e un attuale thread sulla TMJ nel forum di Dentaltown è intitolato “La Fine dell'Occlusione nella TMD. Una Crisi Maggiore è all'Orizzonte.” [Nota dell'editore: Un link a questo forum è incorporato nella versione digitale di questo articolo online su dentaltown.com/magazine.] La preoccupazione è che ci siano coloro che hanno fatto richiesta per uno status di specialità nella gestione del dolore che mettono in discussione qualsiasi ruolo dell'occlusione nel dolore. Dove si trova la verità? Non sorprendentemente, forse da qualche parte nel mezzo.

TMD e occlusione

L'uso del termine “TMD” in qualsiasi discussione è problematico perché è una “diagnosi” ombrello che non è specifica e include una serie di condizioni molto diverse. Tuttavia, la predominanza delle evidenze suggerisce che non ci sia una relazione diretta tra qualsiasi specifico schema di dolore e qualsiasi specifico schema di contatto dentale. Tuttavia, come dentisti, siamo ben consapevoli che i cambiamenti nell'occlusione hanno portato sia all'insorgenza del dolore che alla risoluzione del dolore prima e dopo la terapia restaurativa.

Nonostante il fatto che l'odontoiatria tenda a “stabilire” l'occlusione, rimane il fatto che gli studi hanno suggerito che i denti siano effettivamente in contatto per meno di 20 minuti al giorno in assenza di parafunzione.

Nella terminologia dentale, l'occlusione (un sostantivo) si riferisce alla relazione dello schema dentale quando gli elevatori si contraggono e portano i denti in contatto nella massima intercuspidazione. Occludere (un verbo) si riferisce all'azione del contatto dentale. Sembrerebbe ovvio, quindi, che occludere e le forze conseguenti che ne derivano siano in gioco quando si tratta di possibili danni ai componenti del complesso cranio–cervicomandibolare.

Ma è così semplice? Certo che no.

Il bruxismo è causato dall'occlusione?

È stato assunto e generalmente pensato dalla maggior parte della odontoiatria che il bruxismo causa disordini interni e dolore orofacciale oltre a mal di testa. Nel 1961, Ramfjord e Ash scrissero, senza prove, che il bruxismo era causato da “interferenze” e quindi da malocclusione. Gli insegnamenti di Dawson erano chiaramente orientati a mettere il condilo in relazione centrica ed eliminare tutte le interferenze a quella posizione. Quando questo tipo di equilibratura era stato completato e i sintomi del paziente erano migliorati, si presumeva quindi che il bruxismo avesse causato il dolore e che l'equilibratura avesse fermato il bruxismo.

La suggestione che l'equilibratura abbia fermato il bruxismo non è mai stata provata. Infatti, Goodman e Greene dimostrarono che le “fittizie equilibrature” erano altrettanto efficaci nella riduzione dei sintomi quanto le equilibrature completamente eseguite. Michelotti dimostrò che quando aggiunse interferenze (foglio d'oro) nello schema occlusale di donne sane, non solo non produceva sintomi, ma anche i livelli di EMG del massetere diminuivano.

Il bruxismo causa dolore?

Raphael ha dimostrato che le persone con dolore non necessariamente bruxano più di quelle senza dolore. Va oltre suggerendo che ci sono quelli con dolore che non bruxano, e quelli che bruxano e non hanno dolore. Infatti, ci sono quelli che bruxano significativamente in termini di frequenza e durata e non hanno alcun dolore o disfunzione.

Sebbene questo sia inconfutabile, Raphael conclude non solo che il bruxismo non causa dolore, ma che quindi il trattamento per il controllo parafunzionale era “fuori strada.”18 Dopo aver condotto un eccellente studio che ha utilizzato EMG in polisomnogrammi per determinare l'esistenza di bruxismo in pazienti con e senza dolore (a differenza di molti studi passati, che utilizzavano questionari inaffidabili), Rafael osserva la mancanza di una relazione diretta e conclude che poiché la maggior parte dei pazienti con dolore non mostrava bruxismo notturno (SB), quindi “la credenza comune che SB sia una spiegazione sufficiente per il TMD miofasciale dovrebbe essere abbandonata.” Nota inoltre che il dolore non giustifica, quindi, il trattamento per SB.

Una discussione sulla causalità e sui potenziali meccanismi contributivi diventa essenziale e ci riporta sia alle citazioni di Emerson che a quelle di Campbell all'inizio di questo documento. Emerson suggeriva che la tendenza dell'uomo era quella di tentare di semplificare causa ed effetto; la citazione di Campbell chiariva che comprendere il dolore non è semplice. Il dolore è una combinazione non solo del grado di stimolo negativo per l'organismo, ma anche di una fisiologia complessa che non è completamente compresa e non può essere semplicemente misurata. Il dolore non è direttamente correlato all'evento doloroso, ma è un concetto con molti fattori composti, non facilmente misurabili o sempre compresi.

Ogni dentista ha regolato un'occlusione e ha notato un cambiamento nei sintomi dentali - e, spesso, non dentali - di un paziente. Successo. Ogni dentista ha poi ripetuto quell'aggiustamento per un altro paziente, solo per rimanere sorpreso da una totale mancanza di risposta. Fallimento!

Sembra chiaro che non ci sia una relazione diretta tra bruxismo e dolore, eppure è certamente errato suggerire che alterare le forze durante l'evento di bruxismo in termini di magnitudo e direzione cambiando lo schema occlusale non possa risultare in sintomi alterati.

Ne consegue quindi che sarebbe errato suggerire che quando l'occlusione è alterata e i sintomi si risolvono, lo schema occlusale e il bruxismo fossero la “causa” del modello di dolore. Sarebbe più appropriato e accurato suggerire che lo schema occlusale e il bruxismo fossero certamente un fattore contribuente, e che l'alterazione di quello schema, considerando la capacità adattativa di quel particolare paziente, abbia aiutato a risolvere il loro dolore o disfunzione.

È quindi fuorviante suggerire che la mancanza di una relazione diretta tra bruxismo e dolore suggerirebbe che il trattamento mirato al controllo parafunzionale e quindi all'alterazione delle forze del bruxismo sia “fuorviante”.

Autori: Barry Glassman, Don Malizia

Riferimenti:

1. Emerson, R.W., Storia naturale dell'intelletto e altri saggi. 1904, Boston e New York: Houghton e Mifflin e Company.
2. Campbell, J.N., Estensione dello spazio dell'articolazione temporomandibolare mediante metodi derivati da procedure ortopediche generali. J. Pros. Dent, 1957. 7(3): p. 386-399.
3. Fonder, A.C., Il medico dentale. 2a ed. 1985, Rock Falls, IL: Medical-Dental Arts. 462.
4. Maehara, K., T. Matsui, e F. Takada, Sindrome da stress dentale (DDS) e Teorema del Quadrante - Il sistema masticatorio, segni e sintomatologia generale. Journal of Biologic Stress and Disease: Fatti di base, 1982. 5(1): p. 4-11.
5. Leeds, A.B. e W. May, Sintomi artritici correlati alla posizione della mandibola. Arizona Dental Journal, 1955. 1(6).
6. Costen, J.B., Una sindrome di sintomi auricolari e sinusali dipendente da una funzione disturbata dell'articolazione temporomandibolare. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1934. 106(10 Pt 1): p. 805-19.
7. Guichet, N.F., Leggi biologiche che governano le funzioni dei muscoli che muovono la mandibola. Parte II. Posizione condilare. J Pros- thet Dent, 1977. 38(1): p. 35-41.
8. Gelb, H., et al., Il ruolo del dentista e dell'otorinolaringoiatra nella valutazione delle sindromi dell'articolazione temporomandibolare. J Prosthet Dent, 1967. 18(5): p. 497-503.
9. Dawson, P.E., Posizione ottimale del condilo TMJ nella pratica clinica. Int J Periodontics Restorative Dent, 1985. 5(3): p. 10-31.
10. Jankelson, B., Aspetti neuromuscolari dell'occlusione. Effetti della posizione occlusale sulla fisiologia e disfunzione della muscolatura mandibolare. Dent Clin North Am, 1979. 23(2): p. 157-68.
11. Nitzan, D.W., B. Kreiner, e R. Zeltser, Sistema di lubrificazione TMJ: il suo effetto sulla funzione, disfunzione e approccio terapeutico dell'articolazione. Compend Contin Educ Dent, 2004. 25(6): p. 437-8, 440, 443-4 passim; quiz 449, 471.
12. Graf, H., Bruxismo. Dent Clin North Am, 1969. 13: p. 659- 665.
13. Ramfjord, S.P., Bruxismo, uno studio clinico ed elettromiografico. J Am Dent Assoc, 1961. 62: p. 21-44.
14. Dawson, P.E., I problemi di dolore-disfunzione dell'articolazione temporomandibolare possono essere risolti. J Prosthet Dent, 1973. 29(1): p. 100-12.
15. Goodman, P., C.S. Greene, e D.M. Laskin, Risposta dei pazienti con sindrome da dolore miofasciale a una simulazione di equilibratura. Journal of the American Dental Association, 1976. 92(4): p. 755-8.
16. Michelotti, A., et al., Effetto dell'interferenza occlusale sull'attività abituale del massetere umano. J Dent Res, 2005. 84(7): p. 644-8.
17. Raphael, K.G., et al., Bruxismo notturno e disordini temporomandibolari miofasciali: un'indagine polisonnografica di laboratorio. The Journal of the American Dental Association, 2012. 143(11): p. 1223-1231.
18. Raphael, K.G., Risposta dell'autore. J Am Dent Assoc, 2013. 144(3): p. 244.