Rivisitazione della connessione TMD-occlusione-ortodonzia

Obiettivi educativi

Questo corso di autoistruzione per dentisti mira a dimostrare l'assenza di una relazione diretta tra occlusione e dolore e disfunzione e a suggerire obiettivi più pertinenti e importanti per la terapia ortodontica.

Risultati attesi

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• Riconoscere la storia delle prove empiriche che collegano occlusione con dolore e disfunzione.
• Spiegare la differenza tra le cause periferiche proposte del bruxismo e le cause mediate centralmente del bruxismo.
• Valutare il ruolo dell'istruzione dentale nello stato attuale della base di conoscenze in termini di cause di TMD e bruxismo.
• Mettere in discussione il ruolo delle “interferenze” nella causazione del bruxismo e del TMD.
• Prevedere quali potrebbero essere i futuri obiettivi della terapia ortodontica nel prossimo futuro.

Introduzione

Lo studio dell'occlusione dentale e il suo potenziale contributo al dolore e alla disfunzione è stato un argomento affascinante per generazioni di dentisti che hanno trascorso carriere assumendo una relazione piuttosto diretta. Nel 1957, Campbell scrisse che, sebbene i dentisti dovrebbero essere orgogliosi dei loro progressi nella terapia restaurativa, “la loro concentrazione sugli aspetti restaurativi della loro professione ha, in una certa misura, accecato loro rispetto alle ampie implicazioni del dolore.” All'interno di questo quadro storico, i clinici devono tenere a mente che la tendenza in odontoiatria è pensare all'occlusione come a una relazione statica che descrive come i denti mascellari e mandibolari si incastrano quando gli elevatori si contraggono e mantengono la contrazione — in altre parole, massima intercuspidazione. Questo concetto apparentemente semplice di occlusione ha suscitato significative controversie. Basato sulla convinzione o negazione che un'occlusione meno che ideale possa essere responsabile della disfunzione del sistema stomatognatico, scontri di culture hanno caratterizzato la seconda metà del XX secolo.

La discussione sul ruolo della malocclusione come causa dei disturbi temporomandibolari (TMD) ha una lunga storia in odontoiatria. Un esame della storia delle “prove” dei concetti occlusali rivela come siano emerse diverse assunzioni non provate riguardo all'occlusione e perché quei concetti continuino a essere insegnati come “scienza.” Esporre questi potenziali miti ci aiuta a comprendere più accuratamente come l'obiettivo di un'occlusione “ideale” nella cura ortodontica possa in realtà essere fuori prospettiva.

Storia empirica

Fin dal 1967, Block scrisse: “Quando un paziente ha dolori miofasciali nell'area vicino all'articolazione temporomandibolare o dolori all'interno dell'articolazione, il dentista dovrebbe sospettare la presenza di disarmonie occlusali.” Willie B. May, mentre ricercava oltre 120 pazienti cronici con il suo collega medico, Lees, concluse quanto segue sulla terapia occlusale: “Quando questo trattamento sarà completamente ricercato e compreso, sarà in grado di rivedere ogni diagnosi, procedura di trattamento e prognosi nel mondo medico.” Nel 1988, Fonder scrisse di una “Sindrome da Distress Dentale” descrivendo un'eziologia della malocclusione. Secondo Fonder, la risposta strutturale patologica risultante da quella malocclusione è responsabile non solo per i TMD, ma anche per il dolore neurologico, l'otalgia, i sintomi viscerali, i sintomi ginecologici e vari “sintomi generali.”

Il concetto ortodontico di occlusione ideale come fattore contribuente alla salute generale risale alla metà del 1800 con un leggendario dentista di Filadelfia, il Dr. William Gibson Arlington Bonwell, che fu influenzato dalla massoneria e dalla religione.

Ackerman, et al., riportano attraverso Bonwell, e successivamente attraverso il suo studente, Angle, che la “scienza dell'occlusione è emersa da una tradizione pseudoscientifica già caratterizzata nel 19° secolo come composta semplicemente da cosiddetti fatti connessi insieme da malintesi sotto le spoglie di principi, e che fin dall'inizio, c'erano forti echi di credenze religiose nel concetto di occlusione.

Il lavoro di Bonwell e Angle ha portato alla convinzione che il trattamento ortodontico ideale fosse la base della normale funzione dentale e della salute orale. Quel mito, nonostante le schiaccianti prove contrarie negli ultimi 20 anni, continua a perseguitare la professione dentale. La deviazione verso l'assunzione di un presunto influsso sulla postura corporea è solo il più recente esempio. Reid e Greene hanno delineato il ruolo della terapia conservativa nella diagnosi e nel trattamento del dolore orofacciale e della disfunzione articolare. La probabilità che questi principi terapeutici conservativi ben consigliati vengano seguiti e compresi da dentisti diversi dagli esperti di dolore orofacciale rimarrà limitata fino a quando questi miti non verranno adeguatamente sfatati.

Nel 1973, Roth, un ortodontista, fa riferimento a una serie di riviste protesiche e studi di bassa qualità e conclude che è “generalmente accettato che l'occlusione dovrebbe idealmente essere in armonia con i modelli di chiusura e movimento che sono determinati e dettati dalle articolazioni temporomandibolari.” Il suo studio su soli sette pazienti post-ortodontici ha dimostrato la presenza di sintomi TMD che sono stati eliminati dal trattamento occlusale. Il “gruppo di controllo” di due pazienti non aveva sintomi post-operatori e nessuna interferenza occlusale o contatti di bilanciamento riportati. Questo ha portato alla conclusione che “l'occlusione può giocare un ruolo più importante nella produzione della sindrome di dolore-dysfunzione temporomandibolare di quanto sia stato attribuito finora.

L'occlusione continua a essere enfatizzata in un articolo del 1973 in cui Dawson riporta, senza riferimenti, “Nella mia esperienza clinica, il tic douloureux è quasi sempre una diagnosi errata. Di solito non è altro che una classica sindrome dell'ATM e può essere risolta con la terapia occlusale.” Scrive inoltre, “Il dolore della sindrome dell'ATM è quasi sempre risolvibile in pochi minuti una volta che l'occlusione è stata affinata il più possibile.” Questo approccio sfortunato ha portato molti dentisti a presumere che quando c'è un modello di dolore facciale non odontogenico, la risoluzione sarà nella “perfezione” dell'occlusione, e quando un aggiustamento occlusale non porta a un sollievo dal dolore, l'assunzione successiva sarà che l'aggiustamento occlusale non è stato fatto perfettamente. Questo approccio ingegneristico alla riabilitazione orale permea ancora la odontoiatria attraverso il cosiddetto studio della gnathologia e le sue derivate — un ramo che non è nemmeno considerato un argomento medico per la ricerca Medline. La mancata considerazione delle implicazioni della fisiopatologia del sistema nervoso e del ruolo delle caratteristiche psicologiche nella genesi del “dolore e disfunzione” sono solo due delle ragioni per cui gli approcci gnathologici possono avere effetti contrari.

Istruzione nelle scuole di odontoiatria su TMD, occlusione e bruxismo

Questa lunga storia di ricerche mal condotte che ha portato all'accettazione di una relazione causale diretta tra occlusione e TMD senza riserve ha portato all'insediamento del concetto che "morsi scorretti causano dolore". Sebbene sembri che ci sia un insegnamento limitato dell'occlusione nei programmi pre-dottorali, non c'è dubbio che gli studenti si laureano con la consapevolezza che l'occlusione è importante e che la malocclusione può essere una causa di TMD. I principi occlusali di base del contatto bilanciato e bilaterale, dell'innalzamento dei canini e della guida anteriore vengono insegnati a livello pre-dottorale, rendendo ogni dentista consapevole di quanto siano importanti questi principi quando si esegue la odontoiatria restaurativa. I dentisti sono formati per evitare di creare un contatto occlusale che non sia in armonia con l'occlusione esistente. Esempi di prematurità occlusali che portano a dolore acuto hanno ulteriormente rafforzato il concetto di causalità attraverso il bias di conferma.

Nonostante l'enfasi sui principi dell'occlusione, l'istruzione dentale di base non ha incluso meccanismi convalidati del presunto "ruolo causale" dell'occlusione nei TMD. Gli studenti pre-dottorali segnalano un curriculum ancora più limitato di principi basati su evidenze riguardo alla diagnosi e al trattamento dei TMD e del dolore orofacciale che superano il precedente ruolo causale primario dell'occlusione. I giovani laureati con una conoscenza limitata sia dell'occlusione che dei TMD si trovano presto di fronte alla necessità di apprendere di più sui TMD e sul dolore facciale nel loro nuovo ruolo di dentisti. Sfortunatamente, la loro formazione limitata in "occlusione e TMD" li rende vulnerabili a coloro che continuano a insegnare una relazione causale diretta tra occlusione, disfunzione articolare e dolore orofacciale. La logica in assenza di scienza spesso prevale.

I concetti concorrenti di occlusione sono stati al centro dei conflitti tra i "campi" TMD nel corso degli anni. La differenza tra i "campi" è spesso legata alla "posizione articolare", ma sembrano tutti accettare erroneamente il ruolo dell'occlusione come critico e un fattore causale contributivo nello sviluppo dei TMD.

Prove ignorate

La controversia continua nonostante le recenti prove che mostrano un contributo limitato, se non nullo, delle relazioni occlusali statiche al dolore e alla disfunzione. L'accettazione storica del ruolo causale dell'occlusione è stata così generalmente accettata che il meccanismo non viene affrontato o messo in discussione né dagli studenti né dai professionisti dentali. Al centro del problema c'è il fatto che molti "fatti" sull'occlusione sono stati sviluppati empiricamente e tramandati come verità. Queste "verità" sono così radicate nella base di conoscenze dell'odontoiatria che c'è una grande resistenza, nonostante le prove attuali, a riconsiderarne la validità.

Qualsiasi teoria che coinvolga come l'occlusione influisce sul sistema cranio-mandibolare-cervicale include il ruolo del bruxismo. C'è la tendenza a immaginare i denti e gli archi come modelli superiori e inferiori articolati che si adattano sempre insieme, cioè, occludendo. In realtà, il contatto interarcata occlusale-dentale si verifica solo per circa 20 minuti in un periodo di 24 ore. Inoltre, non ci sono prove che tale tempo venga speso con contatti completi tra gli archi. Gli eventi di bruxismo con contatti dentali possono quindi diventare il momento in cui l'occlusione potrebbe avere il maggiore effetto sul sistema cranio-mandibolare-cervicale.

La teoria secondo cui il bruxismo è causato da "interferenze occlusali" risale a Karolyi. È diventata una parte essenziale dell'educazione dentale con le conclusioni di Ramfjord nel 1961 che le interferenze occlusali erano causali per il dolore perché "Clinicamente tutti i pazienti hanno sperimentato un sollievo dal dolore e dal disagio dopo un completo aggiustamento occlusale." Questi erano studi mal progettati secondo gli standard odierni, senza un gruppo di controllo e sono esempi di ragionamento induttivo che è stato utilizzato per generalizzare i risultati ben oltre la loro validità.

Nonostante la prevalenza delle prove che il bruxismo è mediato centralmente e non il risultato di alcuno specifico schema occlusale, il mito causale continua. Questa lunga storia suggerisce che il bruxismo è il risultato di malocclusione e, pertanto, molti pazienti sono stati indirizzati all'ortodonzia o all'equilibratura occlusale per correggere la loro occlusione al fine di controllare il loro bruxismo. Questo continua ad essere insegnato nonostante gli studi che hanno mostrato sollievo dall'equilibratura simulata senza rimuovere le "interferenze."

Il concetto del ruolo di un'occlusione ideale e il “fatto” che l'occlusione ideale sia criticamente importante per un sistema trigeminale funzionante normalmente e privo di dolore è rimasto un'assunzione in odontoiatria senza alcun livello di evidenza oltre all'osservazione empirica. All'inizio degli anni '70, il National Institute of Dental Research e il National Council of the National Academy of Sciences hanno assegnato tre panel indipendenti di esperti ortodontici per valutare la ricerca relativa alla malocclusione. Hanno sostanzialmente concluso che senza una buona definizione di occlusione ideale o variazioni accettate dell'occlusione ideale, non possono essere fatte correlazioni dirette tra occlusione e disfunzione.

Nel 1976, Weinberg ha messo in discussione sia il concetto di “relazione centrica” che l'occlusione nello sviluppo della disfunzione articolare, suggerendo che la risposta al trattamento tendeva a variare da paziente a paziente e che lo schema occlusale dipendeva più dalle preferenze del dentista, piuttosto che da ciò che potrebbe essere considerato necessario per quel paziente unico. A partire dal 1982, le evidenze che separano gli schemi occlusali dalla causazione del TMD iniziano a prevalere. Nel 1982, Graham e Buxbaum concludono che “le modalità di trattamento considerate entro le prime 6 settimane dovrebbero essere conservative e reversibili per eliminare o ridurre le zone di attivazione miofasciale e la loro area di dolore riferito. La modifica dell'occlusione esistente e delle relazioni maxillo-mandibolari può essere regolata con cautela se necessario.” Bush fa un passo ulteriore nel 1984, riportando che “l'aggiustamento occlusale appare insoddisfacente come modalità per la gestione del dolore.”

Già nel 2001, Greene osserva che le teorie eziologiche sui disturbi temporomandibolari si sono progressivamente spostate da fattori periferici a fattori centrali. Nonostante il fatto che alcuni ricercatori continuino a suggerire che ci sia una maggiore prevalenza di TMD nei pazienti con malocclusione rispetto alla “popolazione normale”, “la letteratura sugli effetti del trattamento ortodontico supporta gli effetti neutri sull'articolazione temporomandibolare.” Il supporto della letteratura per la mancanza di una relazione diretta tra TMD e malocclusione è, in effetti, schiacciante. Okeson inizialmente scrive che sia lo stress psicologico che le interferenze occlusali erano cause di bruxismo, collegando così l'occlusione come causa diretta di TMD. Nel 2015, Okeson discute l'evoluzione della scienza e riporta che “i dati non suggerivano che la terapia ortodontica fosse un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di TMD.”

Il brillante studio di Michelotti nel 2005 ha dimostrato che le interferenze occlusali non creavano sintomi dolorosi in donne sane. Manfredini riporta che una revisione sistematica (Dworkin) “ha concluso che ci sono dati di ricerca insufficienti sulla relazione tra intervento ortodontico attivo e TMD su cui basare la nostra pratica clinica.” Un'altra revisione sistematica di McNamara esamina gran parte delle prove di qualità e conferma che la malocclusione non è una causa di TMD. Manfredini et al., in uno studio retrospettivo su un enorme campione di oltre 600 pazienti, concludono che “… i nostri risultati supportano l'idea che l'ortodonzia sia neutra rispetto a TMD.” Mentre alcune indagini continuano a suggerire l'importanza di vari schemi occlusali e posizioni articolari nello sviluppo dei sintomi TMD, la stragrande maggioranza delle prove di alto livello supporta la disconnessione tra occlusione e sviluppo di segni e sintomi di TMD. Come afferma Greene, “Una chiara implicazione di tutti questi studi è che la terapia ortodontica non è necessaria per risolvere la maggior parte dei casi di TMD, indipendentemente dalle varie imperfezioni occlusali che possono esistere in ciascun paziente.”

Riepilogo

La convinzione che la malocclusione sia la “causa” diretta più probabile del TMD ha una lunga storia nella odontoiatria. Alvin Toffler ha scritto: “L'illiterato del 21° secolo non sarà colui che non sa leggere e scrivere, ma colui che non sa apprendere, disimparare e riapprendere.” Disimparare è difficile. I guru della restaurativa continuano a insegnare la relazione diretta tra malocclusione e dolore e disfunzione. Il bias di conferma continua a sostenere la lunga storia delle evidenze empiriche. Gli aggiustamenti occlusali e l'ortodonzia continuano a essere raccomandati come terapia di prima linea per i pazienti con varie forme di TMD.

Non c'è modo migliore per riassumere la relazione tra malocclusione e TMD delle recenti scoperte delle Accademie Nazionali delle Scienze.

“Il trattamento precoce della malocclusione attraverso trattamenti ortodontici era precedentemente considerato un trattamento preventivo valido per il TMD. Tuttavia, le evidenze erano chiare decenni fa che il riposizionamento ortodontico dei denti non previene l'insorgenza del TMD.

Tuttavia, alcuni dentisti hanno la convinzione obsoleta che il trattamento ortodontico prevenga il TMD … (e) … Sebbene comunemente suggerito come una potenziale causa, nessuno studio ha implicato il trattamento ortodontico nello sviluppo di un TMD.

Nonostante la prevalenza delle prove che separano chiaramente lo stato dell'occlusione da una causa diretta di TMD, i pazienti continuano a essere inviati agli ortodontisti per cure ortodontiche per correggere o prevenire il TMD. Ai pazienti viene consigliato di procedere con cure dentali restaurative e protesiche per trattare o prevenire dolore o disfunzione. “È deludente che la nozione che l'occlusione causi dolore temporomandibolare (TMD, dolore orofacciale persistente) persista.”

Nel 2005 Rinchuse et al. hanno commentato riguardo al continuo insegnamento di una causalità occlusale del TMD e quindi al supporto del trattamento ortodontico per la risoluzione del dolore. Hanno scritto: “Come può la conoscenza scientifica basata sull'evidenza dell'occlusione/TMD puntare così chiaramente in una direzione, ma i dentisti e gli ortodontisti ignorano queste informazioni e praticano in una direzione totalmente diversa.”

Il ruolo dell'ortodonzia oggi e oltre

Nonostante la preponderanza delle prove che separano chiaramente "occlusione" dal dolore o dalla disfunzione dell'articolazione temporomandibolare, il ruolo della terapia ortodontica è diventato ancora più essenziale. Piuttosto che enfatizzare come i denti occludano quando i muscoli elevatori si contraggono e mantengono la contrazione in una postura non funzionale, una postura che porta a contatti dentali per circa 20 minuti in un'intera giornata di 24 ore, l'ortodonzia di oggi ha l'obiettivo più nobile di migliorare l'estetica craniofacciale con una funzione migliorata. L'ortodontista di domani non avrà vetrine piene di modelli in occlusione ideale, ma pareti piene di foto di volti con profili e sorrisi migliorati.

La terapia ortodontica che guida la crescita e lo sviluppo precoci può svolgere un ruolo importante nel trattamento della respirazione disturbata durante il sonno nel bambino piccolo. "La crescita craniofacciale influenzata dall'ereditarietà genetica e da fattori funzionali può avere un impatto sulla salute generale." Studi preliminari hanno suggerito che i trattamenti ortodontici, come l'espansione mascellare o l'avanzamento mandibolare con apparecchi funzionali, possono essere efficaci nel gestire il russare pediatrico e l'OSA. Guillminault et al. hanno dimostrato l'efficacia della combinazione di adenoamigdalectomia e espansione rapida mascellare nella risoluzione dell'OSA pediatrica, mentre il trattamento di una delle due modalità senza l'altra era meno probabile che fosse efficace.

Il futuro dell'ortodonzia come specialità essenziale della odontoiatria non è offuscato dalla consapevolezza che l'obiettivo dell'ortodonzia non è legato all'occlusione. Il futuro è infatti illuminato dal potenziale ortodontico di migliorare la qualità della vita svolgendo un ruolo nel miglioramento sia dell'estetica che della funzione. Il massiccio miglioramento dell'estetica può aumentare il senso di fiducia e autostima dei pazienti. La salute significativamente migliorata derivante dal sonno migliorato con la correzione della respirazione disturbata dal sonno ha il potenziale non solo di migliorare la qualità della vita, ma anche di aggiungere anni all'aspettativa di vita di una persona.

È opinione degli autori che la comunità ortodontica dovrebbe abbracciare questi cambiamenti basati su evidenze. Questo è un cambiamento di modello molto entusiasmante per l'intera professione.

Autori: Barry Glassman, Don Malizia, Daniele Manfredini

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