La Curiosa Storia dell'Occlusione in Odontoiatria

La tendenza in odontoiatria è quella di pensare all'occlusione come a una relazione statica che descrive come i denti mascellari e mandibolari si incastrano quando gli elevatori si contraggono e mantengono la contrazione — in altre parole, la massima intercuspidazione. Il concetto è semplice, ma è affascinante come il concetto di occlusione possa evocare disaccordi e controversie così significativi. I concetti occlusali sono al centro di ogni visita dentistica ogni giorno in ogni studio dentistico, eppure non c'è causa maggiore di disaccordo tra i dentisti.

I concetti "competitivi" di "occlusione" sono stati al centro dei conflitti tra i gruppi TMD nel corso degli anni. Le controversie esistenti sono uno dei fattori che hanno portato a un insegnamento limitato dei concetti occlusali a livello universitario nelle scuole di odontoiatria di tutto il mondo. Al centro del problema: molti "fatti" sull'occlusione sono stati introdotti in odontoiatria empiricamente e tramandati come verità.

Esaminando la storia delle "prove" dell'occlusione, possiamo rivelare come siano nate diverse assunzioni sull'occlusione (e perché continuano a essere insegnate come "scienza"). Esporre questi potenziali miti e avviare la discussione sulla loro origine e validità è fondamentale per aiutare tutti i dentisti a comprendere in modo più approfondito e accurato il ruolo dell'occlusione nella salute dei loro pazienti e, di conseguenza, migliorare la loro pratica odontoiatrica quotidiana.

La storia della "scienza" dell'occlusione

Un tentativo di tracciare la storia dello studio dell'occlusione ci riporta agli ortodontisti del XIX secolo, che cercavano di decifrare il grande piano della natura per l'arrangiamento della dentizione. "Durante un incontro dell'Accademia di Stomatologia di Filadelfia nel 1898, Edward H. Angle propose che l'ortodonzia fosse basata sulla scienza dell'occlusione dentale e offrì una definizione di occlusione normale come l'ideale da raggiungere nel trattamento della malocclusione."

I concetti di Angle di un'occlusione ideale divennero ampiamente accettati come obiettivo del trattamento ortodontico "e la base della normale funzione dentale e della salute." Nessun tentativo serio di esaminare questa ipotesi fu fatto fino a 75 anni dopo, quando il National Institute of Dental Research e il National Research Council della National Academy of Sciences "riunirono tre gruppi indipendenti di esperti ortodontici per valutare la ricerca relativa alla malocclusione, alle variazioni nell'occlusione dentale e alle condizioni ortodontiche disabilitanti."

I concetti di occlusione ideale sviluppati da Angle e le assunzioni sulla disfunzione e il dolore associati alle malocclusioni sono rimasti non testati e non contestati in odontoiatria.

Nel 1901, il documento di Karolyi che discute il ruolo dell'occlusione nel bruxismo è tra i primi trovati, ma non contiene riferimenti. Senza alcuna prova, Karolyi teorizzò che "l'anomalia della struttura occlusale fosse alla base di una funzione anomala dell'articolazione temporomandibolare, di una funzione anomala dei muscoli masticatori, di malattie parodontali e di bruxismo." Ackerman afferma, riferendosi all'occlusione, che "c'erano persino alcune credenze quasi religiose sulla natura e sulla perfezione della forma che erano legate ad essa." Questa teoria è stata continuamente insegnata e tramandata attraverso le generazioni. Il Dr. Peter Dawson, nella sua terza edizione, si riferisce al fatto che "Karolyi aveva ragione."

In effetti, i concetti sono stati ulteriormente rafforzati da Costen nel 1934. Costen, un otorinolaringoiatra, utilizzò 11 casi di pazienti con dimensione verticale ridotta che riportavano sintomi auricolari che includevano alterazioni della capacità uditiva e vertigini. Costen fece riferimento a Goodfriend, il cui lavoro dimostrava cambiamenti articolari nei cadaveri, ma non aveva correlazione con i sintomi assunti, affermando semplicemente che ci sono cambiamenti nelle strutture articolari, che si sono verificati nel tempo. Fece l'assunzione che questi cambiamenti fossero correlati all'"occlusione."

Goodfriend dissezionò teste di cadaveri negli anni '20 con tentativi di correlare l'occlusione dentale con l'anatomia articolare. Non c'era un gruppo di controllo e non aveva storie cliniche o sociali su questi cadaveri.

Tuttavia, giunse alla conclusione che "gli spasmi muscolari, le lesioni esterne, le abitudini deleterie e le situazioni di vita stressanti giocano indubbiamente un ruolo importante nella predisposizione e nell'esacerbazione dei disturbi craniomandibolari." Affermò che la terapia dovrebbe consistere nel "ripristino di un'occlusione dentale armoniosa e bilanciata che supporti adeguate relazioni maxillomandibolari e posizioni la relazione del condilo a mascella chiusa al centro anteriore della fossa temporale."

Costen riporta cambiamenti nei sintomi con un aumento della dimensione verticale con l'assunzione che le pressioni alterate sull'articolazione fossero responsabili di tali cambiamenti. "La meccanica dell'occlusione e i problemi dentali non sono inclusi qui" — mentre procede a fare l'assunzione che "l'occlusione," inclusa la dimensione verticale, sia direttamente correlata alla patologia dell'ATM. Suggerì che questa pressione alterata nell'articolazione fungesse da eziologia per la nevralgia glossofaringea e la funzione alterata della tromba di Eustachio. Questo, quindi, è la nascita del concetto della necessità di supporto articolare posteriore e di ciò che abbiamo definito la "connessione occlusione/dolore e disfunzione" — un concetto che continua ad essere insegnato oggi. Costen, riferendosi al lavoro di Goodfriend, affermò che cambiamenti patologici o adattivi nelle articolazioni dei cadaveri si verificarono utilizzando un modello meccanico di distribuzione della forza. Creò così una "spiegazione anatomica del dolore connesso con la funzione articolare disturbata" che, secondo Costen, era "abbastanza semplice."

Il lavoro più recente ha approfondito i vettori di forza in termini di direzione e magnitudine, ed è ora riconosciuto che le forze sono correlate alla direzione della contrazione muscolare così come ai dettagli del contatto dentale—compresa l'osservazione che più anteriore è il punto posteriore di contatto dentale, meno forza viene esercitata sull'articolazione stessa. È stato anche dimostrato che non c'è relazione tra "supporto posteriore" e lo sviluppo di cambiamenti degenerativi nell'articolazione.

Goodfriend, citato da Costen per la "scienza dentale," aveva bisogno di supportare le sue osservazioni cliniche e le assunzioni sul meccanismo. Entrambi possono essere veramente definiti pionieri, ma il loro lavoro è stato svolto e scritto senza l'uso del metodo scientifico. La mappa che hanno creato è ora obsoleta, eppure i suoi concetti sono ancora insegnati.

Affidarsi a "prove" errate

Nel 1956, Sears pubblicò un articolo che cementa ulteriormente la relazione tra occlusione e "disturbi" dell'articolazione temporomandibolare, riportando che l'uso di apparecchi a pivot era stato così prevedibilmente efficace nel risolvere sia sintomi dentali che non dentali che c'era stata una esitazione a pubblicare i risultati. Sears cita McPhee, che scrive: "Nella valutazione di questo sondaggio, sembra esserci una stretta relazione tra malocclusione e follia." Il meccanismo fornito include un rapporto secondo cui i condili sono "costretti in relazioni tese nella fossa" dai denti che si incastrano e che il contatto anteriore crea una leva di Classe III, e suggerisce che la causa di questi sintomi dentali e non dentali è l'occlusione. Sears afferma: "L'occlusione dentale in disarmonia con la relazione mandibolare causa stress meccanico dell'articolazione temporomandibolare." Questo articolo continua ad essere citato ed è nella lista di lettura per molti programmi di laurea in protesi fino ad oggi, a causa del fatto di far parte della Revisione della Letteratura della Marina.

Il lavoro di Travell e Ramjford appare entrambi nei primi anni '60. Lo studio di Ramjford del 1961 ha coinvolto aggiustamenti occlusali su 32 pazienti con studi EMG pre e post senza gruppo di controllo. Hanno riportato un completo sollievo di tutti i pazienti con disturbi sia intracapsulari che extracapsulari grazie agli aggiustamenti occlusali. Al contrario del lavoro di Costen, hanno suggerito che la dimensione verticale non fosse correlata ai sintomi, ma che "qualunque tipo di interferenza occlusale si rivelava in grado di scatenare spasmi muscolari e dolore" e che "l'interferenza più significativa era una discrepanza tra la relazione centrica e l'occlusione centrica." Hanno riportato bruxismo in tutti e 32 i pazienti e hanno collegato la causa del bruxismo a fattori sia psichici che occlusali.

Studi empirici versus studi basati su evidenze

La prima area di preoccupazione è, ovviamente, il fatto che la definizione di relazione centrica stessa ha subito molte modifiche, e la definizione stessa rimane un'area di controversia in odontoiatria. "Si potrebbe sostenere che le modifiche progressive nella definizione di CR hanno fatto più per eliminare gli scivolamenti centrali di 20 anni di riluttante acquiescenza ai precetti della gnatologia."

In aggiunta, c'è la predominanza di prove che hanno portato alla "disconnessione" tra occlusione e dolore. Pullinger afferma: "La credenza e il rifiuto di una relazione tra occlusione e posizione condilo-fossa dell'articolazione temporomandibolare (ATM) con funzione normale e anormale sono ancora questioni controverse. Le opinioni cliniche possono essere forti, ma il supporto nella maggior parte dei dati pubblicati (per lo più univariati) è problematico."

Nel suo studio del 2006, Michelotti ha introdotto interferenze nei pazienti senza causare un aumento dei sintomi, e nel suo articolo di revisione del 2010 ha elencato una serie di studi ben condotti che non hanno dimostrato alcuna evidenza tra malocclusione e "TMD". Sono state effettuate simulazioni di equilibratura che hanno prodotto risultati simili a quelli delle equilibrature reali. È generalmente accettato che il bruxismo notturno sia un disturbo mediato centralmente, eppure le "vecchie mappe" continuano a dominare l'educazione dentale.

All'incirca nello stesso periodo in cui è stato pubblicato lo studio di Ramjord, la teoria della contrattura muscolare di Janet Travell — in particolare del pterigoideo laterale — relativa alle interferenze a cui Ramfjord si riferiva ha cominciato a emergere. Travell fa riferimento al testo di Morgan, che aveva un intero capitolo sulla contrattura muscolare, così come a un capitolo di Goodfriend.

La teoria del ciclo vizioso di Travell suggerisce che le interferenze dentali causano iperattività e spasmi muscolari, in particolare nel pterigoideo laterale. Tuttavia, quello spasmo è molto raro e si verifica solo in rari casi di distonia. Inoltre, Lund ha dimostrato che le interferenze non causano iperattività ma risultano in ipoattività. La sua teoria dell'adattamento al dolore basata su evidenze ha sostituito la teoria del ciclo vizioso, ma quest'ultima continua ad essere insegnata in odontoiatria. La teoria muscolare orientata di Travell che suggerisce una relazione diretta con l'occlusione dentale è di fondamentale importanza per coloro che dipendono dal ruolo delle interferenze nelle teorie occlusali — quindi le evidenze empiriche e i rapporti aneddotici che supportano questa teoria continuano a dominare le affermazioni e vengono utilizzati per confutare la scienza più recente. Il fatto è che si comprende molto poco della fisiologia del dolore muscolare, e si realizza che i punti di attivazione sono più probabilmente un problema di sensibilizzazione centrale, piuttosto che un vero fenomeno fisiologico periferico.

Occlusione vs occlusione: La stipulazione dell'occlusione

Può sembrare, quindi, che ci sia un argomento a favore dell'ipotesi che non ci sia relazione tra occlusione e dolore. Da un punto di vista clinico, sarebbe un argomento molto difficile da sostenere, perché ogni dentista ha regolato un'occlusione e ha notato un cambiamento significativo in un modello di dolore riportato. Ogni dentista ha creato un punto alto in una tecnica restaurativa che ha portato a una lamentela del paziente che è stata poi risolta con un aggiustamento occlusale. La questione, quindi, non è se l'occlusione sia importante, ma quando e come lo sia. Esaminare specificamente i meccanismi che fanno sì che l'occlusione sia un fattore nel dolore e nella disfunzione diventa la vera questione.

Come dentisti, la nostra formazione ci porta alla tendenza di "stipulare" l'occlusione: Tendiamo a pensare ai denti mascellari e mandibolari come unità che "si adattano" insieme. Quando ci vengono forniti modelli in gesso mascellari e mandibolari, la prima cosa che i dentisti tendono a fare è metterli insieme e valutare come "si adattano" con l'obiettivo di determinare la qualità dell'"occlusione". In realtà, la massima intercuspidazione si verifica raramente durante la funzione. C'è una qualche forma di contatto dentale in media per circa 20 minuti totali in un periodo di 2 ore. "Occludere" in realtà si verifica raramente, come valutato da modelli articolatori. L'occlusione come notata dai modelli articolatori si verifica solo nei pazienti quando i loro elevatori vanno in contrazione e rimangono contratti. Questo avviene quando chiediamo a un paziente di "chiudere" volontariamente, ma non comunemente in funzione. I dentisti controllano spesso i movimenti laterali su un articolatore come se le escursioni laterali si verificassero in funzione. Ancora una volta, questo è il risultato della stipulazione dell'occlusione come parte essenziale della formazione dentale.

Di conseguenza, quando si pensa all'occlusione, abbiamo suggerito di considerare non solo l'occlusione stessa, ma anche quando si verifica questa "occlusione". Ci riferiamo al sostantivo occlusione come a un fattore che diventa tale quando diventa il verbo di occludere. Inoltre, abbiamo suggerito che la massima intercuspidazione è in realtà, in alcuni modi, patologica.

Questo concetto è stato spesso frainteso come se si stesse suggerendo che l'occlusione non abbia importanza. Certo che ce l'ha! Ciò che viene proposto è che la stipulazione dell'occlusione sia al centro della scienza empirica del XX secolo e un fattore contribuente che impedisce che le informazioni basate su evidenze diventino parte della base di conoscenza dentale. Questa "stipulazione" rende facile spiegare il ruolo dell'occlusione e i cambiamenti aneddotici che osserviamo, e molti dei miti associati all'occlusione dipendono da tale stipulazione.

Chiaramente, quindi, i cambiamenti occlusali possono essere correlati ai cambiamenti sintomatici, ma il meccanismo di quel cambiamento deve essere rivalutato.

Perché si seguono le vecchie mappe, piuttosto che riscriverle?

Alvin Toffler ha scritto: "L'analfabeta del 21° secolo non sarà colui che non sa leggere e scrivere, ma colui che non sa apprendere, disimparare e riapprendere."

È un fatto generalmente accettato che le disfunzioni dell'articolazione temporomandibolare, così come i modelli di dolore non odontogenico, non siano punti di enfasi nell'ambito odontoiatrico universitario. Senza eccezioni, i nostri residenti in odontoiatria generale confermano questo. Molte delle "vecchie mappe" hanno creato la base per varie filosofie TMD insegnate da pionieri. Queste vecchie mappe sono diventate le linee guida per i concetti di leggendari pionieri che ancora insegnano o hanno surrogati che insegnano, resistendo alle informazioni più recenti basate su prove più solide rispetto alle evidenze empiriche di molti studi del 20° secolo.

Quando il National Institute of Dental Research e il National Research Council della National Academy of Sciences condussero i loro studi nei primi anni '70, conclusero che mancava una definizione clinicamente significativa di malocclusione e che non c'era interferenza nella funzione (o nell'estetica) che potesse essere correlata alla malocclusione.

Ackerman afferma: "La 'scienza dell'occlusione' è emersa da una tradizione pseudoscientifica già caratterizzata nel XIX secolo come 'composta semplicemente da così detti fatti collegati insieme da un malinteso sotto le spoglie di principi' e che, sin dall'inizio, c'erano forti echi di credenze religiose nel concetto di occlusione."

I campi del "TMD" e i guru restaurativi, quindi, continuano a insegnare molti di questi miti, e i miti vengono insegnati come fatti, portando a controversie... spesso con fervore religioso.

Sembra esserci una preoccupazione che i nostri vecchi pionieri possano essere dimostrati errati. In nessun caso suggeriremmo che coloro che hanno creato le prime mappe avessero torto, e oggi rimangono pionieri rispettati. Purtroppo, questo non è stato il caso in odontoiatria.

Molto è stato appreso e continua ad essere appreso sul ruolo della crescita e della funzione mandibolare. Ackerman scrive: "Una deviazione dal dogma dell'occlusione ideale non riduce gli ortodontisti contemporanei a 'cosmetologi de facto', ma piuttosto li libera per migliorare l'aspetto dentofacciale di un paziente e, in alcuni casi, la funzione orale. Apre la strada per stabilire un modello di funzione occlusale e salute orale scientificamente più solido. Sfortunatamente, alcuni ortodontisti, per parafrasare W.C. Fields, preferirebbero nel complesso essere nella Filadelfia del XIX secolo."

Nuove mappe libererebbero il dentista generale per comprendere in maggiore profondità il ruolo dell'occlusione nel dolore e nella disfunzione come potenziale fattore contributivo, piuttosto che fare assunzioni sul suo ruolo chiave e sulla necessità di idealizzare le occlusioni basandosi su alcuni concetti non supportati da evidenze. L'accettazione del ruolo contributivo dell'occlusione nella patologia dell'articolazione temporomandibolare così come nei disturbi extracapsulari permetterebbe di considerare adeguatamente altri fattori contributivi senza eliminare il contatto dentale inappropriato come potenziale fattore contributivo stesso. Greene e Reid hanno esaminato attentamente il ruolo chiave delle terapie conservative reversibili e la necessità di avere terapie specifiche guidate diagnostiche basate su considerazioni di rischio e beneficio ben progettate in un modello dentale etico.

Le vecchie mappe che ci portano solo al ruolo dell'occlusione e delle interferenze nel dolore e nella disfunzione spesso ci conducono sulla strada sbagliata, e spesso portano i dentisti, in onesti tentativi di aiutare i loro pazienti con dolore e disfunzione, su percorsi frustranti.

Autori: Barry Glassman, Don Malizia

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