Le mascherine occlusali causano o peggiorano l'apnea?

Gli apparecchi orali utilizzati nel trattamento del russamento primario e dell'apnea ostruttiva del sonno (OSA) hanno dimostrato di essere potenzialmente altrettanto efficaci nella media alleviazione della malattia quanto la terapia CPAP. Il meccanismo attivo che questi apparecchi orali utilizzano è la protrusione mandibolare. È stato dimostrato che la protrusione mandibolare aumenta il tono muscolare dei dilatatori faringei durante il sonno, contrastando così la tendenza a far sì che la perdita di tono muscolare indotta dal sonno contribuisca al collasso faringeo. Si nota anche che la protrusione mandibolare tende a stabilizzare l'osso ioide, che, nell'uomo rispetto ad altri mammiferi, è un osso flottante che non si articola con il processo stiloideo dell'osso temporale petroso. La protrusione mandibolare con stabilizzazione dell'ioide stabilizza la parete faringea anteriore.

L'80-90% di coloro che hanno qualche grado di apnea notturna disturbata non è diagnosticato. Di conseguenza, i pazienti trattati negli studi dentistici possono effettivamente essere tra coloro che rimangono non diagnosticati con OSA. I pregiudizi secondo cui solo gli uomini in sovrappeso soffrono di apnea o che è possibile identificare gli apneici in un esame clinico devono essere sfatati se vogliamo diagnosticare correttamente un numero maggiore di pazienti in modo più efficace. Dovrebbe essere eseguita una corretta screening.

Oltre 3 milioni di splint occlusali per gestire il bruxismo notturno e il TMD vengono prescritti annualmente dai dentisti negli Stati Uniti. È stato teorizzato da Gagnon et al. che questi apparecchi, per la loro stessa natura in acrilico interocclusale, avrebbero diverse conseguenze, tra cui una mandibola retrusa e uno spazio linguale ridotto. Gli autori hanno quindi ipotizzato che “l'uso di un singolo splint orale maxillare potrebbe aggravare il disturbo respiratorio nei pazienti apnoici durante il sonno.”

La potenziale rilevanza di questa ipotesi è notevole. La gravità dell'OSA è associata a significativi disturbi cardiovascolari come ipertensione, ictus, insufficienza cardiaca ed è potenzialmente associata a morte improvvisa. Altri disturbi significativi associati all'OSA includono il diabete e l'emicrania. Studi recenti hanno notato una possibile associazione con la malattia di Alzheimer. L'OSA è spesso un fattore contribuente principale alla sonnolenza diurna eccessiva e, quindi, può contribuire alla causa di incidenti stradali e infortuni sul lavoro. Con l'uso di splint maxillari, potrebbe la odontoiatria avere una lunga storia di contributo involontario ad aumentare la probabilità di queste gravi conseguenze negative?

La medicina del sonno è una scienza giovane. L'efficacia potenziale degli apparecchi orali combinata con i problemi di aderenza associati alla pressione positiva delle vie aeree – il “gold standard” della cura dell'OSA – ha reso l'educazione continua in medicina del sonno dentale tra i corsi più popolari disponibili. Dopo la pubblicazione dello studio del 2004 di Gagnon et al., molti relatori stimati hanno decretato autorevolmente dal podio che la odontoiatria è stata responsabile di aver aggravato l'OSA utilizzando “bite notturni.” Le accuse includevano quella che chiunque utilizzi un bite notturno o uno splint occlusale senza testare il proprio paziente per l'OSA stia commettendo malpractice. Ulteriori assunzioni sostenevano che se un apparecchio occlusale mascellare può aumentare la malattia nei pazienti con apnea, è molto probabile che possa creare apnea nel paziente non apneico. Rivediamo lo studio del 2004 di Gagnon et al. per scoprire cosa mostra realmente e, forse, più importante, cosa non mostra.

Metodi dello studio Gagnon del 2004

Dieci pazienti (3 donne e 7 uomini) che avevano segnalato russamento e, dopo uno studio di una sola notte, erano stati determinati avere un AHI superiore a 5, sono stati oggetto di questo studio. È importante notare che tre dei pazienti stavano assumendo farmaci ansiolitici antidepressivi.

Tutti e dieci i pazienti sono stati dotati di uno splint occlusale mascellare. Hanno avuto due settimane per adattarsi al guardiano notturno occlusale. Hanno poi rimosso lo splint orale per tre settimane e hanno partecipato a uno studio “di base” senza l'apparecchio. I dieci soggetti sono stati quindi istruiti a indossare l'apparecchio orale per una settimana quando sono tornati per il terzo studio, questo con lo splint in posizione.

Risultati dello studio Gagnon del 2004

Le variabili che sono state confrontate nei due studi includevano, ma non si limitavano a, l'indice di apnea-ipopnea (AHI), l'indice di disturbo respiratorio (RDI), la Scala di Sonnolenza di Epworth (ESS), la resistenza delle vie aeree superiori, la percentuale di tempo con suoni di russamento e la percentuale di tempo in posizione supina.

È interessante notare che è stato riportato che “non c'era alcuna differenza statisticamente significativa in nessuna delle variabili del sonno tra le notti di base e quelle con il bite.” Tuttavia, è stato osservato che sei soggetti hanno sperimentato un aumento dell'AHI con il bite. Questo ha portato a cambiamenti nella classificazione diagnostica dell'apnea notturna, con un paziente che è migliorato (da moderato a lieve) ma quattro pazienti che sono peggiorati (due sono passati da lieve a moderato e due da moderato a grave). L'RDI è aumentato in sei pazienti. Otto pazienti hanno avuto un aumento del tempo di russamento con il bite in posizione.

Commenti sui risultati

Variabilità notturna e effetto posturale

Il piccolo campione limita chiaramente la potenza dello studio. Differenze nella quantità di tempo trascorso in posizione supina possono da sole risultare in un AHI alterato oltre la normale variabilità notturna. Nella discussione, gli autori commentano che futuri studi dovrebbero essere condotti con un campione più grande utilizzando una metodologia in doppio cieco piuttosto che in cieco singolo.

Il tempo di russamento da solo indica la validità dell'aumento del russamento come strumento diagnostico?

Otto pazienti hanno mostrato un aumento del tempo di russamento con l'apparecchio in posizione. Non c'era riferimento alle soglie per determinare il russamento né alcuna discussione sui livelli di decibel. Non c'era nemmeno discussione su quale fosse quel tempo aumentato o se quel tempo fosse entro i limiti della variabilità notturna o correlato a un aumento del tempo supino.

Rilevanza clinica del potenziale cambiamento nella respirazione disturbata durante il sonno

Coloro che hanno preso i risultati di questo studio e hanno ammonito la odontoiatria sull'uso di uno splint maxillare per il bruxismo e/o TMD si sono basati sul rapporto dello studio riguardante l'aumento dell'AHI con l'apparecchio in posizione. L'aumento dell'AHI è stato enfatizzato anche se è stato dimostrato che non c'è una relazione diretta tra AHI e gli stati patologici associati. Questa mancanza di una relazione diretta mette in discussione qualsiasi suggerimento che una percentuale di aumento dell'AHI sia clinicamente rilevante.

La percentuale di aumento dell'AHI può essere statisticamente significativa senza essere clinicamente significativa, specialmente nei valori più bassi di AHI.

È possibile che l'uso dei farmaci nel campione di pazienti possa aver confuso lo studio?

Nel 2004, nello studio di Gagnon et al. è stato riportato che tre dei dieci soggetti stavano assumendo farmaci antidepressivi o ansiolitici e che l'uso dei farmaci non è stato interrotto. Né il farmaco specifico né quali pazienti stessero assumendo quel farmaco sono stati identificati. L'uso di SSRI, ad esempio, può avere un effetto profondo sul sonno e può aumentare il bruxismo e influenzare negativamente la qualità del sonno. Va notato che nello studio di Kuwashima et al. del 2019, che ha smentito i risultati dell'aumento dell'AHI con splint maxillari o mandibolari, sono stati esclusi tutti i pazienti che assumevano farmaci che potessero influenzare il sonno.

L'uso di uno splint maxillare può causare apnea in un paziente non apneico?

Con i risultati dello studio di Gagnon et al, guru auto-nominati hanno ingiustificatamente proclamato che i ‘bite notturni’ o ‘splint per morso’ peggioreranno l'AHI nei pazienti o causeranno apnea notturna quando non esisteva precedentemente. Nel 2019, Kuwashima et al hanno completato uno studio controllato randomizzato in doppio cieco con 26 pazienti diagnosticati con TMD. I soggetti con un punteggio elevato nella Scala di Sonno di Epworth o quelli che hanno testato positivo al validato screener STOP-BANG sono stati esclusi dallo studio. I pazienti che necessitavano di terapia con apparecchi per il bruxismo, come determinato dalla classificazione AASM dei disturbi del movimento, sono stati assegnati casualmente a un bite maxillare o mandibolare. È stato effettuato uno studio domiciliare di base prima e dopo l'inserimento dell'apparecchio, ed è stato notato che l'AHI tendeva a diminuire in entrambi i gruppi di apparecchi. Si è concluso che né l'aumento della dimensione verticale né la diminuzione dello spazio per la lingua hanno comportato un aumento dell'AHI.

I risultati dello studio sono stati riprodotti o confutati?

Nel 2011, lo studio di Nikolopoulou et al ha utilizzato un gruppo campione di diciotto pazienti con OSA. Hanno subito polisonnografie complete e successivamente sono stati forniti di dispositivi di avanzamento mandibolare che consistevano in unità maxillari e mandibolari che aumentavano la dimensione verticale nel segmento anteriore di sei millimetri. L'apparecchio non è stato avanzato e successivamente è stato completato uno studio di follow-up. “Non è stata notata alcuna differenza significativa nell'AHI tra la notte di base e la notte con 0 % MAD.” Tuttavia, ci sono stati due pazienti il cui aumento dell'AHI era significativo. La conclusione di questo studio pilota è stata che è possibile che alcuni pazienti possano essere a rischio di aggravamento della loro OSA con la terapia con apparecchi.

Con lo studio pilota alle spalle, nel 2013, Nikolopoulou et al hanno tentato di valutare l'influenza delle splint di stabilizzazione occlusale sui pazienti con OSA. Dieci pazienti hanno subito tre registrazioni di polisonnografia con i loro apparecchi di “stabilizzazione” maxillari in posizione e tre senza i loro apparecchi in un disegno incrociato. Lo studio ha confermato che l'aumento dell'AHI con l'apparecchio in posizione era piccolo e che non c'era alcun cambiamento nel punteggio di sonnolenza di Epworth del soggetto. Con quel piccolo aumento, la significatività clinica è stata ritenuta improbabile.

Lo studio del 2019 di Kuwashima et al. ha dimostrato nel loro studio controllato in doppio cieco che l'aumento della dimensione verticale con l'uso di un apparecchio maxillare o mandibolare tendeva a ridurre l'AHI dei pazienti a cui era stato fornito un apparecchio per il trattamento del loro TMD.

Riepilogo

Sei dei dieci soggetti dello studio del 2004 di Gagnon et al. hanno mostrato un aumento dell'AHI con l'apparecchio in posizione, ma la differenza non era statisticamente significativa.

Nella discussione, gli autori acuti hanno notato i potenziali problemi confondenti di postura alterata da notte a notte che non erano stati presi in considerazione. Hanno anche osservato che periodi di osservazione più lunghi avrebbero potuto influenzare i risultati. È stato osservato che lo studio non era in doppio cieco e poteva essere influenzato da bias. Un'altra limitazione dichiarata era che la variabilità da notte a notte potrebbe aver contribuito in modo significativo ai risultati.

Lo studio di Gagnon et al. è stato un eccellente studio pilota che ha incoraggiato ulteriori ricerche. La vera preoccupazione non è con lo studio, ma con la risposta della comunità odontoiatrica del sonno che ha ignorato le limitazioni, i dati reali e ha sviluppato irresponsabilmente conclusioni che presumibilmente confermavano la tendenza degli splint ad aggravare l'OSA del paziente. La misconcezione è stata ulteriormente esagerata fino all'assunzione che uno splint maxillare potesse causare OSA in pazienti non apneici. Queste assunzioni continuano a permeare la comunità odontoiatrica nonostante gli studi successivi, ben progettati, che hanno messo in discussione la relazione diretta tra un apparecchio maxillare per TMD e/o bruxismo e l'aggravamento dell'OSA di un paziente. Pertanto, la preoccupazione per l'uso di un apparecchio maxillare potrebbe non essere valida. È anche importante notare che nessuno studio ha mostrato un peggioramento dell'AHI con un dispositivo NTI-tss (Glidewell Dental, Newport Beach, CA) o altri splint segmentati anteriori (Figura 1).

Come clinici, siamo responsabili della valutazione critica della ricerca prima di prendere decisioni cliniche, e l'onere è sui leader di opinione di condividere responsabilmente informazioni dal pulpito. L'odontoiatria è stata incaricata di eseguire uno screening di tutti i pazienti per l'apnea ostruttiva del sonno utilizzando uno strumento di screening validato. Uno screening completo e il rinvio a medici del sonno quando indicato prevenirebbero qualsiasi aumento involontario dell'OSA con qualsiasi procedura dentale.

Autori: Barry Glassman, Don Malizia

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