L'uso clinico del laser Er,Cr:YSGG nella terapia endodontica

Eliminazione totale dei batteri dai sistemi canalari infetti rimane l'obiettivo più importante della terapia endodontica. Tuttavia, nonostante una pletora di nuovi prodotti e tecniche, raggiungere questo obiettivo continua a sfuggire alla nostra professione. Storicamente, il trattamento endodontico si è concentrato sulla disinfezione del canale radicolare con il “seppellimento” dei batteri rimanenti all'interno dei tubuli dentinali e delle aree inaccessibili del sistema canalare. Sebbene molti fattori siano stati implicati nell'eziologia dei fallimenti endodontici, è diventato evidente che questi batteri “sepolti” giocano un ruolo fondamentale nella persistenza della malattia endodontica.

Sebbene siano stati ottenuti risultati impressionanti in vitro, l'energia laser da sola non è stata in grado di raggiungere una totale eliminazione batterica nei denti estratti. Da una prospettiva clinica, è evidente che è necessaria una combinazione di diverse modalità di trattamento per sterilizzare i sistemi canalari. Inoltre, esistono molti ostacoli clinici che complicano ulteriormente la capacità del clinico di raggiungere questo obiettivo. Questi includono, ma non sono limitati a: accesso endodontico ristretto, anatomia complessa del canale radicolare, limitazioni delle tecniche di irrigazione e strumentazione, incapacità di seppellire i batteri e incapacità di raggiungere ed eliminare i batteri in profondità nella struttura dentale.

Sebbene lo scopo di questo articolo sia concentrarsi sull'uso clinico del laser Er,Cr:YSGG con punte a fuoco radiale, è necessario avere un protocollo di trattamento definitivo per ridurre il carico batterico intra-canalare prima dell'uso del laser e per facilitare la consegna dell'energia laser alla parte più critica del canale radicolare, il terzo apicale.

Il laser erbio, dopato con cromo, ittrio, scandio, gallio e granato (Er,Cr:YSGG) emette a una lunghezza d'onda di 2.780 nm ed è altamente assorbito dall'acqua. Maggiore è la profondità di penetrazione nell'acqua o nei tessuti (o maggiore è l'assorbimento), maggiore è la capacità del laser di tagliare o ablare il tessuto (Fig. 1). Poiché questa lunghezza d'onda è molto simile al massimo di assorbimento dell'acqua nell'idrossiapatite, si verifica un'photo-ablation dove l'acqua evapora istantaneamente, ablando così il tessuto circostante. Gordon et al. hanno scoperto che era possibile ottenere espansione e collasso dell'acqua intratubulare fino a 1.000µm o più. Questa assorbimento indotto da micro-pulse era in grado di produrre onde acustiche sufficientemente forti da interrompere e uccidere i batteri intratubulari.

Questi risultati sono significativi, poiché i batteri sono stati identificati a profondità di 1.000µm, con E. faecalis a profondità di 800µm. Gli irriganti come l'ipoclorito di sodio hanno un effetto limitato su questi batteri con profondità di penetrazione di soli 100µm. È stato recentemente scoperto che l'aumento della concentrazione, del tempo di esposizione e della temperatura migliora la penetrazione del NaOCl.

Sono stati riportati tassi di uccisione batterica promettenti utilizzando il laser Er,Cr:YSGG con punte a fuoco radiale in denti estratti. È stata ottenuta una riduzione della disinfezione del 99,7% per E. faecalis a profondità di 200µm nella dentina e del 94,1% (1 log) a profondità di 1.000µm.

Lo sviluppo della punta laser a fuoco radiale (Biolase Technology, Inc.) con una forma della punta che emette l'energia laser come un ampio cono consente una migliore copertura delle pareti del canale radicolare rispetto alle punte a fuoco terminale (Fig. 2). Questo facilita l'ingresso dell'energia laser emessa nei tubuli dentinali raggiungendo i batteri che sono penetrati in profondità nella dentina.

Protocollo di trattamento

Le tecniche attuali che incorporano strumenti manuali e/o rotativi, irrigazione a pressione positiva, con o senza agitazione sonica e ultrasonica, non raggiungono una disinfezione totale del canale. Il protocollo di trattamento presentato in questo articolo incorpora tre componenti principali: gestione della larghezza di lavoro del canale radicolare, irrigazione apicale a pressione negativa e terapia laser intracanalare.

Gestione della larghezza di lavoro

La larghezza di lavoro (WW) di un canale radicolare è il diametro del canale immediatamente prima della sua costrizione apicale. Allen ha scoperto che il 97 % dei canali non puliti fino alla loro WW aveva detriti residui nella regione apicale critica, mentre il 100 % di quelli puliti fino alla loro WW erano privi di detriti a 1 mm dalla costrizione apicale. Gli studi hanno dimostrato che dobbiamo pulire a dimensioni maggiori per rimuovere batteri e detriti. I file conici convenzionali non possono raggiungere questo obiettivo senza trasportare il canale, creando perforazioni a striscia, indebolendo il dente o separando gli strumenti. Il file LightSpeed LSX (Discus Dental) è uno strumento unico, estremamente flessibile, senza cono, in NiTi, capace di pulire fino alla WW. La dimensione apicale finale è la dimensione dello strumento che completa la preparazione della WW ed è determinata quando il file LSX si blocca a 4 mm (o più) dalla lunghezza di lavoro (WL), e richiede una spinta decisa per raggiungere la WL. Le preparazioni apicali personalizzate create sono fondamentali per un'endodonzia prevedibilmente di successo e offrono vantaggi significativi:

• rimozione efficace di materiale infetto, detriti, tessuto infiammato e necrotico dalla regione apicale;
• consente il posizionamento dell'ago irrigante a WL per l'irrigazione apicale a pressione negativa;
• facilita il posizionamento della medicazione intracanalare più in profondità all'interno del canale;
• e facilita il posizionamento della punta laser a fuoco radiale entro 1 mm da WL.

Irregazione apicale a pressione negativa

Ci sono due motivi principali per cui gli irriganti non riescono a raggiungere gli ultimi 3 mm critici di un canale radicolare. In primo luogo, utilizzando l'irrigazione a pressione positiva con un ago a ventola laterale, c'è poca pulizia oltre la profondità dell'ago. La maggior parte dell'irrigante segue il percorso di minor resistenza e torna indietro dal canale, con il lavaggio apicale che penetra solo 1 o 2 mm apicali alla fine dell'ago. Per ottenere un efficace lavaggio apicale, la punta dell'ago deve essere posizionata a 1 mm da WL, il che aumenta notevolmente il rischio di un incidente da ipoclorito di sodio.

In secondo luogo, la presenza di un blocco di vapore apicale dovuto all'aria intrappolata nel canale, così come l'ammoniaca e l'anidride carbonica rilasciate dall'azione di dissoluzione dell'ipoclorito di sodio sui tessuti polpa, impedisce la penetrazione degli irriganti nel terzo apicale. Questo blocco di vapore non può essere rimosso con strumenti manuali o rotanti, attivazione sonica o ultrasonica. In uno studio recente, il blocco di vapore ha portato a una “grossa ritenzione di detriti e residui di strato di macchia” nei 0,5-1,0 mm apicali dei sistemi di canale radicolare chiusi.

Il EndoVac (Discus Dental) è un vero sistema di irrigazione a pressione negativa apicale che fornisce un'irrigazione continua e ad alto volume di fluidi freschi al termine del canale con evacuazione simultanea. È composto da una punta di consegna principale (Fig. 3) che fornisce fluido alla camera pulpare e da una macro- e micro-cannula (Fig. 4) che preleva il fluido dalla camera al termine del canale tramite evacuazione.

Questo sistema elimina il blocco da vapore e fornisce una pulizia superiore, disinfezione e rimozione dello strato di macchia, mentre elimina praticamente la minaccia di un incidente da ipoclorito di sodio. Rispetto all'irrigazione a pressione positiva con un ago ProRinse, EndoVac ha prodotto canali che erano più puliti del 366% e del 671% a 1 e 3 mm dalla WL, rispettivamente.

Quando l'EndoVac è stato utilizzato in combinazione con l'istrumentazione LightSpeed LSX, i canali erano liberi da detriti per il 99 e il 99,5 % a 1 e 3 mm dalla WL, rispettivamente.

Terapia laser intra-canalare

La fase finale della preparazione e disinfezione del canale radicolare è completata con il laser Waterlase MD (Er,Cr:YSGG) utilizzando punte a fuoco radiale (Biolase Technology).

Le punte laser sono disponibili in due dimensioni: RFT2 e RFT3 con diametri di 275 e 415µm, rispettivamente (Fig. 5). La punta RFT2 viene inserita 1 mm prima della WL, richiedendo dimensioni di preparazione del canale di ISO 30 o più, mentre la punta RFT3 viene inserita fino alla giunzione dei terzi medio e apicale, richiedendo dimensioni del canale di ISO 45 o più. Queste dimensioni rientrano bene nelle dimensioni tipiche di preparazione della larghezza di lavoro preparate con file LSX. La terapia laser intracanalare viene eseguita in due fasi, la Fase di Pulizia per la rimozione dello strato di fango e dei detriti, e la Fase di Disinfezione per l'ablatore dei tessuti e l'eliminazione batterica.

Fase di pulizia (1.25 W; 50 Hz; 24 % aria; 30 % acqua)

Questa fase utilizza acqua e rimuove il film di smalto e i detriti senza utilizzare irriganti chimici. Ci vogliono due o tre minuti per canale e utilizza l'Idro-Fotonica per creare un potente effetto di micro-agitazione in tutto il sistema canalare.

È generalmente accettato che la rimozione del film di smalto faciliti la pulizia e la disinfezione dei tubuli dentinali e migliori la sigillatura del canale radicolare. Unendo i risultati di due studi, l'Er,Cr:YSGG con punte a fuoco radiale ha prodotto una rimozione del film di smalto significativamente migliore nei terzi apicale, medio e coronale rispetto a due tecniche rotative. Questa azione estremamente efficiente apre i tubuli dentinali, i canali laterali e gli isthmi in preparazione per la disinfezione (Figg. 6–8).

Tecnica per la fase di pulizia dopo il completamento dell'accesso, preparazione della larghezza di lavoro e irrigazione a pressione negativa:

• utilizzare l'RFT2 per eseguire la pulizia apicale e parziale dei due terzi coronali;
• selezionare le impostazioni laser raccomandate in modalità umida;
• riempire il canale con soluzione sterile;
• inserire la punta RFT2 1 mm prima del WL;
• attivare il laser durante il ritiro della punta coronale a circa 1 mm/s e mantenere la punta in contatto con la superficie laterale della parete del canale durante l'intero passaggio apicale a coronale;
• ripetere i passaggi 4 e 5 una o due volte in più per garantire che l'intero canale interno sia stato pulito (Fig. 9);
• inserire la punta RFT3 nell'angolo per eseguire la pulizia finale dei due terzi coronali;
• riempire il canale con soluzione sterile;
• inserire la punta fino alla giunzione del terzo apicale e del terzo medio del canale radicolare; e
• ripetere i passaggi 5 e 6.

Fase di disinfezione (0.75 W; 20 Hz; 10 %aria; 0 %acqua)

Come già detto, l'energia laser emessa dal laser Er,Cr:YSGG è altamente assorbita dall'acqua nei tessuti e nei microrganismi, risultando in una foto-abrazione istantanea. Inoltre, l'espansione e il collasso micro-pulsati dell'acqua intratubulare producono onde acustiche sufficientemente forti da interrompere e uccidere i batteri intratubulari. Questo effetto è più efficace in modalità secca, poiché l'energia laser non è assorbita dalla spruzzata d'acqua e può esercitare il suo pieno effetto sui batteri. Questo è stato confermato da Gordon et al., che ha raggiunto un tasso di uccisione del 99.7 % per E. faecalis in modalità secca. La tecnica per la fase di disinfezione è la stessa della fase di pulizia, ma con impostazioni laser diverse in modalità secca.

Applicazioni cliniche

Questo protocollo è raccomandato per tutti i trattamenti endodontici (Figs. 10–13), ed è particolarmente prezioso nelle seguenti situazioni cliniche:

• casi infetti con radiolucenze apicali, laterali e/o furcali;
• ritrattamenti con parodontite periapicale;
• casi acutamente infiammati, specialmente quelli diagnosticati con Sindrome del Dente Cracked;
• resorzione interna ed esterna;
• infezioni persistenti che non rispondono al trattamento endodontico convenzionale; e
• disagio post-operatorio prolungato e inspiegabile.

Riassunto

È stato descritto un protocollo di pulizia, modellatura e disinfezione del canale radicolare che massimizza la rimozione di tessuti, detriti, strato di fango e batteri dai sistemi del canale radicolare. Utilizzando una combinazione di gestione della larghezza di lavoro con strumenti LightSpeed LSX, irrigazione ad alta pressione negativa apicale e evacuazione con il sistema EndoVac e terapia laser intra-canale con punte a fuoco radiale utilizzando il laser WaterlaseMD, la capacità di eliminare i batteri dai sistemi del canale radicolare infetti potrebbe presto essere alla nostra portata.

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