Gestione della malattia endodontica refrattaria con pulizia apicale radiale

Introduzione

Una delle caratteristiche distintive di un astuto endodontista è la capacità di trattare con successo la malattia endodontica refrattaria. La malattia refrattaria è definita come una malattia che è recalcitrante, non reattiva, ostinata, ingovernabile o resistente al trattamento o alla cura. Sebbene la patogenesi della malattia endodontica refrattaria non sia chiaramente compresa, è altamente probabile che influenze microbiologiche e immunitarie dell'ospite giochino un ruolo importante. I risultati endodontici non riusciti sono spesso attribuiti a infezioni persistenti perpetuate da batteri intrappolati o da reinfezione di un sistema di canali radicolari precedentemente disinfettato, comunemente tramite perdite coronali o fratture dentali. Le cause extra-radicolari sono meno comuni e includono actinomicosi periapicale, cristalli di colesterolo, reazioni a corpi estranei, lesioni cistiche non risolte e biofilm extra-radicolari e di solito richiedono un intervento chirurgico o l'estrazione del dente.

Malattia Endodontica Refrattaria

Di seguito è riportato un esempio di un tale caso clinico (Fig. 1). È stato pubblicato online da un endodontista ed è presentato con la sua autorizzazione. Riguarda il ritratto di un primo molare inferiore destro con diagnosi di periodontite apicale sintomatica. Le misurazioni della sonda parodontale erano normali senza evidenza di frattura dentale. È stata eseguita una CBCT ma non è stata pubblicata. Il trattamento ha seguito un protocollo endodontico standard con applicazione a lungo termine di idrossido di calcio che è stato riapplicato due volte nel corso di sette mesi. Poiché i sintomi del paziente sono migliorati in parte, i canali sono stati otturati e il dente restaurato. Una settimana dopo, il dente è stato estratto a causa della persistenza dei sintomi!

Sebbene l'eziologia del trattamento fallito e l'incapacità di risolvere i sintomi non siano mai state accertate, una forte possibilità è che il protocollo utilizzato fosse inefficace nel ridurre sufficientemente il carico biologico all'interno del dente. I molari inferiori sono noti per avere un sistema di canali radicolari complicato, specialmente nel radice mesiale (Fig. 2) e le attuali tecniche di strumentazione e irrigazione non riescono ad affrontare adeguatamente questa anatomia.

Rapporto di Caso #1

Il paziente era un dentista maschio di 58 anni con una storia di cancro alla tiroide. Era stato diagnosticato con una malattia endodontica ricorrente nel suo secondo molare inferiore destro. Il ritratto è stato avviato dal suo endodontista. Si è presentato nel mio studio lamentando dolore alla percussione del dente. Aveva visto il suo endodontista più volte nel corso di diversi mesi senza alcun miglioramento dei suoi sintomi. L'occlusione era leggera sul dente. Le profondità di sondaggio parodontale erano normali e la trasilluminazione non mostrava segni di frattura del dente. È stata fatta una diagnosi di parodontite apicale sintomatica. La scansione CBCT (Fig. 3) non mostrava evidenze di anatomia del canale radicolare non trattata o frattura della radice.

Sotto anestesia locale, il dente (Fig. 4) è stato trattato con il protocollo di Pulizia Radiale Apicale (RAC) e rimaneggiato con pasta di idrossido di calcio. È stata prescritta una ricetta per Amoxicillina 500mg TID per sette giorni. Alla seconda visita tre settimane dopo, il dente era asintomatico ed è stato otturato con un sigillante bioceramico e la tecnica del cono singolo in gutta percha (EndoSequence® BC Sealer and Points™, Brasseler, USA). Al suo follow-up di un anno e mezzo, il dente era funzionale e asintomatico con sondaggio normale e evidenza radiografica di guarigione completa. Il dente non era ancora stato restaurato permanentemente.

Rapporto di Caso #2

Una paziente femminile di 77 anni si è presentata con dolore e gonfiore associati al suo primo molare inferiore sinistro. Era stata precedentemente trattata da due endodontisti che non erano riusciti ad alleviare i suoi sintomi (Fig. 5).

L'esame ha rivelato gonfiore nella piega buccale adiacente e il dente era sensibile alla percussione. La sonda parodontale era normale tranne per una stretta tasca di 7 mm sul lato buccale della radice mesiale. La trasilluminazione non ha mostrato segni di un dente incrinato. L'esame radiografico ha mostrato una radiolucenza a forma di J sulla radice mesiale e una radiolucenza apicale più piccola sulla radice distale. La scansione CBCT (Fig. 6) ha confermato l'estensione dei risultati così come evidenza di perdita della piastra buccale sulla radice distale. È stata fatta una diagnosi di parodontite apicale sintomatica con un seno di drenaggio buccale lungo lo spazio del legamento parodontale.

Sotto anestesia locale, il dente è stato trattato con il protocollo di Pulizia Radiale Apicale (RAC) e ri-medicato con pasta di idrossido di calcio (Fig. 7). Al paziente è stata prescritta Amoxicillina 500 mg TID per sette giorni. Alla seconda visita, tre settimane dopo, il dente era asintomatico ed è stato otturato con un sigillante bioceramico e la tecnica della guttaperca a cono singolo (Endo-Sequence® BC Sealer and Points™, Brasseler, USA).

Alla visita di controllo, nove mesi dopo, le profondità di sondaggio erano normali e il dente era funzionale e asintomatico con evidenza di guarigione ossea.

Pulizia Radiale Apicale (RAC)

La RAC è un protocollo di trattamento che raggiunge costantemente una pulizia e disinfezione superiori dei sistemi canalari radicolari complicati, utilizzando un protocollo chemo-meccanico assistito dall'applicazione di energia laser a fuoco radiale.

Elementi principali RAC

Strumentazione:

1. Il percorso di scorrimento è stabilito con file manuali .06 e .08 e file rotativi in NiTi.
2. Modellamento apicale profondo con file in NiTi trattati termicamente, preservando sempre la struttura radicolare, specialmente nel terzo coronale e nella zona peri-cervicale.

Irrigazione:

1. Irrigazione efficace con pressione negativa apicale con il sistema EndoVacTM (Kavokerr) utilizzando una soluzione di ipoclorito di sodio al 6%.
2. Attivazione sonica dell'irrigante.

Pulizia:

Irrigazione attivata da laser (LAI) con laser Er,Cr:YSGG (Waterlase iPlus, Biolase, Irvine, CA) utilizzando punte laser RFT2 e RFT3 con impostazioni di 1,25 Watt, modalità H, 20 Hz (PPS), 30% aria, 10% acqua, 62,5 mJ/pulsazione.

Disinfezione:

1. Disinfezione laser con laser Er,Cr:YSGG (Waterlase iPlus, Biolase, Irvine, CA) utilizzando punte laser RFT2 e RFT3 con impostazioni di 1,00 Watt, modalità H, 20 Hz (PPS), 10% aria, 0% acqua, 50 mJ/pulsazione.
2. Disinfezione profonda della dentina con laser a diodo da 940 nm (Epic X, Biolase, Irvine, CA), con una punta laser non iniziata, utilizzando impostazioni di 1 Watt, onda continua, in un canale umido. Questo è un uso non autorizzato del diodo negli USA poiché non è stata emessa alcuna approvazione dalla FDA per questa applicazione.

Idealmente, per la pulizia e la disinfezione, la punta laser viene posizionata 1 mm prima della lunghezza di lavoro e attivata durante il ritiro della punta, in un movimento circolare, a una velocità di 1-2 mm al secondo. Questo processo viene ripetuto quattro volte in ciascun canale. Il posizionamento della punta laser è influenzato dall'anatomia del canale radicolare, dal diametro e dall'apertura del canale preparato e dalla presenza o assenza di patenza del canale; rimarrà efficace anche a distanze di 5 mm o più dall'apice del forame.

Laser all'Erbio in Endodonzia

I laser all'erbio sono emersi come la lunghezza d'onda laser più promettente in endodonzia. Sono in grado di trattare sia i tessuti duri che quelli molli e hanno il maggior numero di approvazioni dalla FDA per una moltitudine di procedure dentali. Il loro cromoforo primario è l'acqua e, in misura minore, l'idrossiapatite. Le interazioni foto-termiche prevalgono nelle procedure sui tessuti molli e quelle foto-disruptive in quelle sui tessuti duri. Quando vengono seguiti i parametri corretti, il rilassamento termico è eccellente con danni termici collaterali minimi nei tessuti circostanti.

Azioni nei Sistemi di Canale Radicolare

Quando attivato in presenza di acqua, si verifica una vaporizzazione istantanea, creando una bolla di vapore alla fine della punta del laser a fuoco radiale (Fig. 8). Le bolle che si espandono rapidamente e implodono creano un effetto di cavitazione con getti d'acqua ad alta velocità che formano stress di taglio lungo la parete del canale. Gli effetti di cavitazione secondari derivanti dalle irregolarità del canale contribuiscono anche al potenziale di pulizia e sterilizzazione del trattamento.

Ai confini liquido-solido (pareti del canale) si generano bolle microscopiche a causa delle forze di taglio dell'onda acustica in transito, risultando in un effetto di micro-streaming e micro-cavitazione che può permeare le ramificazioni del canale e i tubuli dentinali (Fig. 9). L'espansione e il collasso dell'acqua intra-tubulare sono possibili a una profondità di 1.000 micron o più, capaci di produrre effetti acustici abbastanza forti da interrompere il biofilm e uccidere i batteri.

Discussione

La malattia endodontica è essenzialmente una malattia mediata da biofilm e il successo della terapia endodontica dipende in larga misura dalla capacità di rimuovere il biofilm e di uccidere i batteri del biofilm.

Per raggiungere questo obiettivo, la terapia endodontica si è basata su un debridement chemo-meccanico del sistema del canale radicolare. A causa della complessità dell'anatomia del canale radicolare, circa il 30-45% del sistema del canale radicolare rimane intatto dall'istrumentazione meccanica e un'istrumentazione eccessiva indebolirà ulteriormente il dente e potrebbe influenzare l'inizio di crepe apicali. Di conseguenza, si è fatto maggiore affidamento sull'efficacia degli agenti disinfettanti per l'uccisione dei batteri del biofilm rispetto ai batteri planctonici. I batteri del biofilm possono essere fino a 1.000 volte più resistenti agli agenti antibatterici rispetto ai loro omologhi planctonici.

Studi precedenti hanno dimostrato che l'istrumentazione e l'irrigazione antibatterica con NaOCl hanno eliminato i batteri nel 50-75% dei canali radicolari infetti alla fine della prima sessione di trattamento, mentre i restanti canali radicolari contenevano batteri recuperabili. Nel loro studio, Nair et al. hanno mostrato che l'88% dei molari mandibolari trattati endodonticamente mostrava infezione residua delle radici mesiali dopo l'istrumentazione, l'irrigazione con NaOCl e l'otturazione in un trattamento a una sola visita. Affinché gli agenti antimicrobici siano efficaci, devono raggiungere il termine del canale, portare via particelle non disciolte, creare una corrente e rifornirsi continuamente. Chow ha illustrato che c'è poco effetto di lavaggio oltre la punta di un ago a ventilazione laterale. Inoltre, l'azione dissolvente dell'ipoclorito di sodio sui tessuti intra-canalari rilascia bolle che possono coalescere per formare un blocco di vapore apicale che promuove una scarsa pulizia apicale impedendo agli irriganti di raggiungere il termine del canale.

L'irrigazione a pressione negativa apicale si è dimostrata estremamente efficace nel superare questi ostacoli, ma sta diventando sempre più difficile da utilizzare con le forme di canale più piccole promosse dai principi endodontici minimamente invasivi.

L'irrigazione attivata da laser (LAI) genera onde di stress abbastanza forti da interrompere il biofilm, liberando così i batteri nel loro stato planctonico. Questo può avvenire sia a causa di un fallimento coesivo, che interrompe gli strati superficiali, sia a causa di un fallimento adesivo, che rimuove completamente il biofilm. Questo rende i batteri più suscettibili ai biocidi (irriganti e medicamenti intra-canalari) utilizzati per la disinfezione del canale. È anche riportato un effetto diretto sui batteri stessi, aumentando la permeabilità batterica creando pori temporanei nelle loro membrane e danneggiando le superfici cellulari. Se le forze di taglio generate non sono sufficienti a rompere i legami coesivi della matrice del biofilm viscoelastico, il biofilm si deformerà semplicemente e tornerà al suo stato originale. Forze insufficienti possono essere generate con l'uso di agitazione sonora o ultrasonica o se il posizionamento della punta laser è troppo distante dal biofilm. È stato anche dimostrato che LAI rimuove efficacemente lo strato di smalto e i tappi dentinali, giocando così un ruolo importante nel mantenere e ripristinare la patenza del canale. La rimozione del blocco di vapore apicale è un altro vantaggio di LAI e avviene attraverso l'interruzione della tensione superficiale all'interfaccia soluzione-aria.

La disinfezione laser è un elemento importante della RAC e avviene con l'applicazione del laser Er,Cr:YSGG in modalità secca. L'energia laser cerca l'acqua nei tessuti infetti, la matrice del biofilm altamente idratata e i batteri stessi, risultando nell'ablatore dei tessuti e dei microrganismi mirati. Il risultato finale è una disinfezione efficace fino a una profondità di 200 micron nella dentina. È stata riportata una disinfezione della dentina più profonda con il laser a diodo e l'approccio laser duale ha mostrato promesse in vitro. Il cromoforo primario per la lunghezza d'onda del laser a diodo è il pigmento (melanina e emoglobina) e, in misura minore, l'acqua. Questo porta a una maggiore penetrazione della luce attraverso la dentina con poca interazione con essa, rendendo possibile cercare e distruggere i microrganismi più in profondità nei tubuli dentinali.

Conclusione

La sfida presentata dalla malattia endodontica refrattaria può essere riassunta da Ricucci: “(Dobbiamo) sviluppare strategie, strumenti o sostanze che possano raggiungere quelle aree lontane dal canale radicolare principale per ottenere una riduzione sufficiente del carico biotico infettivo per consentire una guarigione periradicolare prevedibile”.

Un protocollo di trattamento, Pulizia Radiale Apicale (RAC), è presentato per la gestione non chirurgica della malattia endodontica refrattaria. Il protocollo si basa principalmente su un effetto sinergico tra l'irradiazione laser Er,Cr:YSGG e l'irrigazione successiva con pressione negativa apicale utilizzando ipoclorito di sodio al 6%, che promuove la distruzione e la rottura dei batteri del biofilm all'interno di complessi sistemi di canali radicolari e tubuli dentinali. Sebbene diversi studi si siano concentrati sull'identificazione della microflora dei canali radicolari in casi recalcitranti nel tentativo di spiegare la patogenesi della malattia refrattaria, l'autore sostiene che RAC sia uno strumento prezioso in grado di trattare con successo il carico biotico infettivo, indipendentemente dalla composizione del biofilm stesso. Nei due casi riportati, l'unica deviazione significativa dai protocolli endodontici standard è stata l'introduzione della pulizia e disinfezione endodontica assistita da laser.

Riferimenti:

1. Peters OA, Schönenberger K, Laib A. Effetti di quattro tecniche di preparazione Ni-Ti sulla geometria del canale radicolare valutati mediante microtomografia computerizzata. Int Endod J. 2001;34:221–30.
2. Çapar İD, Uysal B, Ok E, Arslan H. Effetto della dimensione dell'ingrandimento apicale con strumenti rotanti, riempimento a cono singolo, preparazione dello spazio per il perno con trapani, rimozione del perno in fibra e rimozione del riempimento del canale radicolare sull'inizio e la propagazione delle crepe apicali. J Endod. 2015 Feb;41(2):253-6.
3. Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. Il Dispositivo Biofilm di Calgary: nuova tecnologia per la determinazione rapida delle suscettibilità agli antibiotici dei biofilm batterici. J Clin Microbiol. 1999;37:1771–6.
4. Byström A, Sundqvist G. Valutazione batteriologica dell'effetto dell'ipoclorito di sodio allo 0,5 percento nella terapia endodontica. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;55:307–12.
5. Peters LB, van Winkelhoff AJ, Buijs JF, Wesselink PR. Effetti dell'istrumentazione, irrigazione e medicazione con idrossido di calcio sull'infezione in denti senza polpa con lesioni ossee periapicali. Int Endod J. 2002;35:13–21.
6. Nair PN, Henry S, Cano V, Vera J. Stato microbico del sistema del canale radicolare apicale dei primi molari mandibolari umani con parodontite apicale primaria dopo "trattamento endodontico in un'unica visita." Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99:231–52.
7. Chow TW. Efficacia meccanica dell'irrigazione del canale radicolare. J Endod. 1983 Nov;9(11):475-9.
8. Nielsen BA, Baumgartner JC. Confronto del sistema EndoVac con l'irrigazione a siringa dei canali radicolari. J Endod 2007;33:611-5.
9. Y. Krespi, et al. Disruzione del biofilm tramite laser. Laryngoscope 2008;118:1168-1173.
10. Gnanadhas, D. P. et al. Trattamento riuscito delle infezioni da biofilm utilizzando onde d'urto combinate con terapia antibiotica. Sci. Rep. 2015; 5,17440; doi: 10.1038/srep17440
11. Arnabat J, Escribano C, Fenosa A, Vinuesa T, Gay-Escoda C, Berini L, Viñas M. Attività battericida del laser erbium, cromo: ittrio-scandio-gallio-granato nei canali radicolari. Lasers Med Sci. 2010 Nov;25(6):805-10.
12. Lopez-Jimenez L, Arnabat J, Vinas M, Vinuesa T. Visualizzazione al microscopio a forza atomica delle lesioni sulla superficie di Enterococcus faecalis causate da laser Er,Cr:YSGG e laser a diodo. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;Doi:10.4317/medoral.19991
13. De Moor RJ, Blanken J, Meire M, Verdaasdonk R. Vapore esplosivo indotto da laser e cavitazione risultanti in un'irrigazione efficace del canale radicolare. Parte 2: valutazione dell'efficacia. Lasers Surg Med. 2009 Sep;41(7):520-3.
14. De Moor RJ, Meire M, Goharkhay K, Moritz A, Vanobbergen J. Efficacia dell'irrigazione ultrasonica rispetto all'irrigazione attivata da laser per rimuovere tappi di detriti dentinali artificialmente collocati. J Endod. 2010 Sep;36(9):1580-3.
15. Peeters HH, De Moor RJ, Suharto D. Visualizzazione della rimozione dell'aria intrappolata dalla regione apicale in canali radicolari simulati mediante irrigazione attivata da laser utilizzando un laser Er,Cr:YSGG. Lasers Med Sci. 2015 Aug;30(6):1683-8.
16. Peeters HH, Gutknecht N. Efficacia dell'irrigazione a laser rispetto all'ultrasonico nella rimozione di un blocco d'aria dal terzo apicale di un canale radicolare stretto. Aust Endod J. 2014 Aug;40(2):47-53.
17. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens RH. L'efficacia antimicrobica del laser erbium, cromo: ittrio-scandio-gallio-granato con punte a emissione radiale sulle pareti dentinali infette da Enterococcus faecalis. J Am Dent Assoc. 2007 Jul;138(7):992- 1002.
18. Schoop U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F, Wernisch J, Georgopoulos A, Sperr W, Moritz A. L'impatto di un laser erbium, cromo: ittrio-scandio-gallio-granato con punte a fuoco radiale sul trattamento endodontico. Lasers Med Sci 2009 Jan;24(1):59-65.
19. Beer et al. Confronto di due laser a diodo sulla battericità nei canali radicolari: uno studio in vitro. Lasers in Med Sci. 2012;27;361-4.
20. Hedge MN, Bhat R, Shetty P. Efficienza di un laser a diodo semiconduttore nella disinfezione del sistema del canale radicolare in endodonzia: uno studio in vitro. J Int Clin Dent Res Organ 2015;7:35-8.
21. Gutknecht N, Al-Karadaghi TS, Al-Maliky MA, Conrads G, Franzen R. L'effetto battericida dell'irradiazione laser a 2780 e 940 nm su Enterococcus faecalis in fette di dentina bovina di diverse spessore. Photomed Laser Surg. 2016 Nov;34(1);11-6.
22. Al-Karadaghi TS, Gutknecht N, Jawad HA, Vanweersch L, Franzen R. Valutazione dell'innalzamento della temperatura durante il trattamento del canale radicolare con laser a doppia lunghezza d'onda: 2780 nm Er,Cr:YSGG e 940 nm a diodo. Photomed Laser Surg. 2015 Sep;33(9):460-6.
23. Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Infezione da biofilm exuberante in un canale laterale come causa di fallimento del trattamento endodontico a breve termine: rapporto di un caso. J. Endod. 2013;39(5):712-8.