Sinusite mascellare cronica di origine dentale: è obbligatorio l'approccio chirurgico esterno?

Obiettivo: Lo studio ha valutato una tecnica assistita da shaver endoscopico minimamente invasiva per il trattamento della sinusite mascellare cronica di origine dentale.

Progetto dello Studio: È stata eseguita una revisione retrospettiva multicentrica delle cartelle cliniche in due cliniche di tutti i pazienti che avevano una diagnosi di sinusite mascellare cronica di origine dentale e sono stati trattati utilizzando la tecnica.

Metodi: I pazienti sono stati divisi in due gruppi principali: pazienti con e senza fistola antrale orale cronica. I dati dei pazienti sono stati raccolti e analizzati.

Risultati: Settanta pazienti di età compresa tra 16 e 62 anni hanno subito un intervento chirurgico utilizzando la tecnica endoscopica. Trentuno pazienti presentavano fistola antrale orale di diverse localizzazioni, la più comune era la fistola del terzo molare (26 casi). Corpi estranei sono stati trovati in 21 seni, tra cui radici dentali (in 11), otturazioni dentali (in 7) e garze (in 3). Una massa fungina è stata trovata in sei seni. La tecnica chirurgica includeva la resezione retrograda del processo unciforme, l'ingrandimento dell'ostio mascellare naturale posteriormente e la rimozione dei polipi e dei corpi estranei dal seno attraverso la finestra di antrostomia meato medio. L'accesso attraverso la fistola antrale orale ha facilitato un accesso aggiuntivo al recessus alveolare. La rimozione dei polipi dal recessus alveolare è stata eseguita utilizzando il microdebrider, che è stato introdotto attraverso la fistola sotto controllo endoscopico attraverso la finestra naso-antrale. La fistola è stata chiusa in due strati. Buoni risultati sono stati ottenuti in tutti tranne quattro pazienti in un periodo fino a 3 anni. Non si sono verificate complicazioni. Il tasso di recupero complessivo dopo l'intervento chirurgico primario è stato del 94,7%.

Conclusione: L'approccio endoscopico alla sinusite mascellare cronica di origine dentale è un nuovo metodo affidabile associato a minore morbidità e a una minore incidenza di complicazioni.

Introduzione

La sinusite mascellare cronica di origine dentale (CMSDO) è una malattia comune, ma la sua prevalenza è stata spesso sottovalutata. Ci sono studi che riportano che l'infiammazione cronica nel mascellare ha origine dentale nel 14% al 24% dei casi. La sinusite mascellare cronica di origine dentale può essere causata da: fistola orale antrale cronica (OAF), corpi estranei (otturazioni dentali, radici dei denti, parti di strumenti rotti o materiali di imballaggio) spinti attraverso il canale radicolare o OAF nel seno, granulomi periapicali o piccoli cisti infiammatorie dei molari e dei premolari, o grandi cisti odontogene che occupano spazio totale o subtotale del seno mascellare.

Nonostante lo sviluppo di nuove modalità efficaci nella terapia medica e chirurgica della sinusite cronica e il notevole miglioramento della visualizzazione endoscopica per la chirurgia del seno sin dalla fine degli anni '80, i risultati del trattamento della CMSDO non sono sempre stati soddisfacenti. L'approccio esterno e l'esplorazione estesa del seno malato sono ampiamente impiegati nel trattamento della CMSDO, sebbene questi metodi siano traumatici e comportino un rischio di complicazioni postoperatorie, come la nevralgia del trigemino. La necessità di revisione a causa di infiammazione persistente e fistola ricorrente anche dopo un intervento chirurgico così esteso è di circa il 9% al 15%, e nella OAF cronica il tasso di successo scende talvolta al 60% o 70% a seconda della tecnica. Lo studio attuale mirava a valutare l'efficacia di un approccio endoscopico meno invasivo nel trattamento della CMSDO.

Pazienti e metodi

Pazienti

Le cartelle cliniche di tutti i pazienti diagnosticati con CMSDO in cui è stata utilizzata la chirurgia endoscopica dei seni paranasali (ESS) sono state raccolte dai due centri medici (Centro Medico Presidenziale di Mosca e Accademia Medica Statale di Novosibirsk) e analizzate. Tra gennaio 1997 e giugno 2000, è stata eseguita la chirurgia endoscopica del seno mascellare in 70 pazienti diagnosticati con CMSDO (fascia di età, 16 — 62 anni). Una tecnica chirurgica simile è stata utilizzata nei due centri durante quel periodo.

Oltre ai metodi di routine di esame rinologico e dentale, sono state utilizzate radiografie dei denti malati (pantomografia) e dei seni, tomografia computerizzata (TC) dei seni paranasali in un piano coronale e endoscopia nasale per una diagnosi precisa della posizione e dell'estensione della malattia. Trentanove pazienti della presente serie presentavano OAF cronica di diverse localizzazioni, la più comune delle quali era la fistola del terzo molare (26 casi); 7 di tutti i pazienti dello studio avevano precedentemente subito un intervento Caldwell-Luc. L'intervento chirurgico veniva solitamente eseguito con il paziente in anestesia generale. L'anestesia locale veniva utilizzata solo per i casi di corpi estranei nel seno mascellare senza OAF.

Tecnica Chirurgica

La tecnica di ESS è iniziata con una attenta trazione mediale del turbinato medio e resezione retrograda della parte posteroinferiore del processo unciforme utilizzando pinze a morsetto. Come al solito, sono stati trovati numerosi piccoli polipi nell'infundibolo a causa di infiammazione cronica. Sotto il controllo di un endoscopio rigido da 30°, 4,0 mm, i polipi sono stati rimossi e i bordi tagliati dell'uncinato sono stati rifiniti con un microdebrider (Hummer-2, Stryker Endoscopy, Santa Clara, СA) con una lama di taglio aggressivo dritta da 3,5 mm fino a identificare l'ostio naturale del seno mascellare. La bolla etmoidale, che di solito contiene polipi, è stata rimossa in tutti i casi.

La transezione della fontanella posteriore in un piano orizzontale è stata eseguita utilizzando un coltello a falce, e l'ostio naturale è stato ingrandito posteriormente mentre si rimuovevano i bordi tagliati con il microdebrider. Per prevenire la stenosi circolare postoperatoria, abbiamo sempre cercato di preservare la metà anteriore del bordo dell'ostio e di lasciarla intatta. Nei casi di infiammazione purulenta concomitante o poliposi nell'etmoide, è stata eseguita l'apertura delle cellule anteriori malate e, se necessario, posteriori.

L'approccio endoscopico endonasale utilizzando endoscopi da 30° e 70° consente una perfetta visualizzazione delle pareti posteroinferiori e superiori del seno, così come del suo recessus zigomatico. Pertanto, la rimozione di contenuti patologici e polipi dalle parti posteriori, laterali e superiori dell'antrum utilizzando pinze Binner a doppia cucchiaio curvo da 80° e/o il microdebrider con lame da taglio aggressive curvate da 20° e 40° può essere facilmente eseguita. Tuttavia, non è necessario un accurato stripping di quanta più mucosa possibile. Solo i veri polipi e cisti devono essere rimossi. La mucosa gonfia, anche nel caso di CMSDO, ha una forte tendenza alla guarigione dopo il ripristino della ventilazione e del drenaggio del seno malato.

Corpi estranei e masse fungine sono stati rimossi con una punta di aspirazione curvata attraverso l'ostio mascellare ingrandito (Fig. 1). Per affrontare il recessus alveolare, è stata eseguita una puntura aggiuntiva attraverso la fossa canina in alcuni pazienti senza OAF nel 1997, quando questa tecnica chirurgica era in fase di sviluppo.

In presenza di OAF, la revisione meticolosa del recessus alveolare e della fistola stessa è cruciale, ed è stata eseguita attraverso il canale OAF. La rimozione di polipi e granulazioni dal recessus alveolare è stata effettuata mediante la lama microdebrider aggressiva dritta da 3,5 mm introdotta attraverso la fistola. Le manipolazioni della lama all'interno della cavità del seno mascellare sono state controllate visivamente attraverso la finestra supraturbinata utilizzando un endoscopio a 30° (Fig. 2). Allo stesso modo, abbiamo raschiato lo strato epiteliale del tratto fistoloso, preparando quest'ultimo per la chiusura plastica.

La fistola è stata chiusa in due strati. In tutti i casi di OAF, non abbiamo sacrificato i tessuti molli del canale OAF ma li abbiamo utilizzati per la chiusura plastica. L'incisione circolare attorno all'orifizio della fistola ha permesso la creazione di due piccoli lembi de-epitelializzati. L'inversione e la sutura di questi lembi hanno fornito il primo strato di chiusura. Un tipico lembo di avanzamento mucoperiostale dalla superficie vestibolare del processo alveolare ha costituito il secondo strato in 34 pazienti. Un lembo rotante palatale è stato utilizzato negli altri cinque pazienti; tutti loro avevano subito precedenti interventi chirurgici esterni e una grave deformità della piega mucobuccale.

Risultati

Al momento dell'intervento, sono stati trovati corpi estranei in 21 seni, tra cui radici dentali (in 11), otturazioni dentali (in 7) e pacchetti (in 3). Questi ultimi erano di origine iatrogena e erano stati persi nel seno dai dentisti durante i loro tentativi di tamponare la fistola dopo l'estrazione del dente. Tutti questi corpi estranei, compresi i pacchetti, sono stati estratti dai seni attraverso l'approccio endonasale. Grandi masse fungine sono state rimosse da 6 seni e cisti odontogene da 10 (Tabella I). In tutti i casi tranne uno, un approccio endoscopico minimamente invasivo è stato sufficiente e ha permesso la completa rimozione del materiale patologico dal seno malato. Un'ampia apertura attraverso la parete anteriore e la completa rimozione della mucosa antrale sono state utilizzate solo in un caso di grande cisti odontogena ossificata, che aveva parzialmente distrutto le pareti ossee. Anche in questo caso particolare, invece di creare una finestra infraturbinata, è stato utilizzato un approccio endoscopico attraverso il meato medio per affrontare l'ostio mascellare naturale stenotico (Fig. 3).

L'approccio combinato utilizzando una tecnica assistita da raschietto endoscopico ha permesso un trauma minimo al seno malato e ha fornito un periodo postoperatorio regolare e una guarigione più rapida. L'edema delle guance e l'ostruzione nasale erano meno gravi e regredivano molto più rapidamente rispetto alla procedura di Caldwell-Luc, che avevamo utilizzato in precedenza per il trattamento del CMSDO. Non si è verificato alcun caso di nevralgia trigeminale postoperatoria.

Abbiamo considerato i risultati a distanza come "buoni" se il paziente era privo di sintomi come secrezione nasale e dolore facciale o mal di testa e se la fistola si era completamente chiusa. In termini di follow-up da 1 a 3 anni, buoni risultati a distanza (Fig. 4) sono stati ottenuti in tutti tranne che in quattro pazienti. Pertanto, il tasso di successo complessivo dopo l'intervento primario è stato del 94,3%. La fistola antrale orale è recidivata in tre pazienti; in due di essi abbiamo eseguito un intervento chirurgico dopo la precedente chirurgia di Caldwell-Luc. In uno dei primi pazienti della serie attuale, che non aveva OAF, si è verificata una recidiva di sinusite mascellare cronica a causa di stenosi dell'ostio del seno. Ha subito una revisione dell'antrostomia del meato medio e non ha avuto ulteriori recidive. Due pazienti con OAF recidivante hanno subito un secondo tentativo di chiusura della fistola, che è stato anch'esso riuscito. Un paziente ha rifiutato ulteriori terapie ed è stato perso al follow-up. Pertanto, il tasso di recidiva per OAF dopo il primo tentativo è stato del 7,7% (3 su 39 casi), e non c'è stata recidiva della fistola dopo il secondo tentativo.

Discussione

La sinusite mascellare cronica di origine dentale e l'OAF cronica sono state spesso considerate entità rare, ma sembra che non siano infrequenti, in particolare in Russia e nell'ex Unione delle Repubbliche Socialiste Sovietiche. L'attuale studio ha confermato una prevalenza piuttosto alta di questa malattia. Siamo stati in grado di raccogliere 70 casi (39 casi di OAF tra di essi) da due reparti durante 3,5 anni, e questi erano solo i casi in cui è stata utilizzata una tecnica chirurgica endoscopica.

Che il CMSDO, specialmente associato all'OAF, richieda un approccio esterno e un'ampia esplorazione del seno malato, oltre alla chiusura dell'OAF stesso, è un'opinione generale di chirurghi otorinolaringoiatri e maxillo-facciali. Tipicamente, viene utilizzata la chirurgia classica di Caldwell-Luc con rimozione della parete anteriore innocente e di tutta la mucosa del seno e creazione di una finestra infraturbinata. Gli svantaggi di questo approccio sono stati discussi molte volte altrove nella letteratura pertinente. Un approccio alternativo potrebbe essere il curettage dell'antrum attraverso l'OAF esistente, ma la fistola deve essere sufficientemente ingrandita per facilitare un'adeguata esposizione. Quest'ultima tecnica non consente un accesso all'ostio mascellare e all'area chiave del complesso ostiomeatale.

Oggi, le indicazioni per l'ESS non sono limitate dalla sinusite cronica e dalla poliposi nasale. Sorprendentemente, l'elenco delle indicazioni avanzate per l'ESS non include il CMSDO. Pochi studi si sono occupati di un approccio endoscopico a questa malattia. Questo ci ha stimolato a tentare una tecnica assistita da raschiatore endoscopico per risolvere questo problema impegnativo.

Ovviamente, un approccio endoscopico presenta una modalità meno traumatica rispetto all'operazione di Caldwell-Luc: La parete ossea anteriore del seno può essere risparmiata e l'antrostomia infraturbinata evitata. Solo la mucosa irreversibilmente malata deve essere rimossa sotto controllo endoscopico. In mani esperte, l'ESS consente manipolazioni precise in qualsiasi parte del seno mascellare, ma non nella sua parte anteromediale e nel recessus alveolare. Quest'ultima area può essere facilmente raggiunta con il microdebrider attraverso l'OAF. Questa tecnica minimamente invasiva non è associata a un serio rischio di nevralgia trigeminale postoperatoria. Il tasso di recidiva dell'OAF non è superiore a quello riportato in letteratura ed è inferiore a quello dopo un approccio esterno radicale che in precedenza avevamo ampiamente utilizzato per il trattamento del CMSDO.

Un approccio endonasale è giustificato dalla necessità di revisione (e allargamento) dell'ostio mascellare naturale, che non può essere affrontato in alcun altro modo. In 25 casi della serie attuale, è stato rivelato un ostio mascellare bloccato e anomalie anatomiche (concha bullosa, processo unciforme deviato, grande bulla etmoidale). Riteniamo che il ripristino della patenza dell'ostio e il meccanismo di pulizia naturale del seno riduca la contaminazione batterica del seno e faciliti una guarigione più rapida dell'OAF.

Le indicazioni per la rimozione di corpi estranei dal seno mascellare necessitano di ulteriori discussioni. Chiaramente, le radici dei denti, parti di strumenti e pacchetti devono essere rimossi immediatamente mentre sostengono un'infiammazione purulenta e iniziano la necrosi della mucosa e dell'osso sottostante, così come la formazione di polipi. Le otturazioni dentali, anche se non causano alcun reclamo, dovrebbero essere rimosse perché provocano la crescita di masse fungine. In questo caso, tuttavia, le azioni immediate non sono necessarie. In condizioni normali, il meccanismo di clearance mucociliare è abbastanza forte da trasportare anche grandi particelle dell'otturazione all'ostio mascellare e poi alla cavità nasale. La piccola dimensione dell'ostio impedisce l'evacuazione delle otturazioni, e questo giustifica un delicato intervento endoscopico nel meato medio, che risolve il problema. La nostra esperienza mostra che le otturazioni dentali incapsulate sotto la mucosa del seno non necessitano di rimozione perché non causano né crescita fungina né sintomi clinici.

Conclusione

Un approccio assistito da raschietto endoscopico per CMSDO è un metodo affidabile e minimamente invasivo associato a minore morbidità e a una minore incidenza di complicazioni. Nella serie attuale, il tasso di recupero è stato del 94,3% dopo l'intervento chirurgico primario e non ci sono state recidive dopo il secondo tentativo. Questi risultati sono migliori rispetto a quelli ottenuti con la tecnica Caldwell-Luc che abbiamo utilizzato in precedenza.

Autori: Andrey S. Lopatin, Svyatoslav P. Sysolyatin, Pavel G. Sysolyatin, Mikhail N. Melnikov

Bibliografia:

1. Uvarov VM. Odontogennye haimority [Sinusite mascellare odontogena]. Leningrado: Medgiz, 1962:34-39.
2. Shargorodsky AG. Vospalitelnye zabolevania chelustno-litsevoy oblasti i shei [Malattie infiammatorie della regione maxillo-facciale e del collo]. Mosca: Medgiz, 1985: 15-24.
3. Gluckman JL. Fistola oroantrale. In: Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH, eds. I seni paranasali. New York: Raven, 1995: 599-606.
4. Yih WY, Merril R, Howerton D. Chiusura secondaria di fistole oroantrali e oronasali. J Oral Maxillofac Surg 1988;46: 357-364.
5. Setliff RC. Chirurgia sinusale minimamente invasiva: la razionale e la tecnica. Otolaryngol Clin North Am 1996;29: 115-129.
6. Loscalzo LJ. Gestione della malattia dentale e fistola oroantrale. In: Blitzer A, Lawson W, Friedman WH, eds. Chirurgia dei seni paranasali. Philadelphia: WB Saunders, 1991:289-296.
7. Romo T, Goldberg J. Chirurgia endoscopica funzionale dei seni per gestire fistole oroantrali croniche. Operative Techn Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:247-256.
8. Balabantsev AG, Bogdanov W, Gontcharuk VP, Krasnikov VA, Logosyuk AV. Differentsirovanniy podhod k lecheniyu lits s odontogennym haimoritom [Approcci differenti al trattamento dei pazienti con sinusite mascellare odontogena]. Zh Ushnyh Nosovyh Gorlovyh Hvoryb (Kiev) 2000; 2:121-124.
9. Stammberger H. Chirurgia endoscopica funzionale dei seni: la tecnica Messerklinger. Philadelphia: BC Decker, 1991: 398-427.
10. Stammberger H. Chirurgia endoscopica funzionale dei seni: la tecnica Messerklinger. Philadelphia: BC Decker, 1991: 247.