Trattamento endochirurgico delle sinusiti perforanti del seno mascellare superiore

Per decenni, il problema dei sinusiti odontogene, e in particolare delle perforative, ha suscitato un attivo dibattito tra otorinolaringoiatri, dentisti e chirurghi maxillo-facciali. Durante questo periodo, è stata accumulata una ricca esperienza clinica, le conoscenze sulla fisiologia normale e patologica del naso e dei seni paranasali sono progredite notevolmente, sono stati proposti numerosi metodi di trattamento chirurgico per questa patologia, ma il numero di pazienti con sinusiti perforative non diminuisce e i risultati del trattamento lasciano a desiderare.

Analizzando le cause di una così alta frequenza della patologia, e secondo i dati di vari autori le sinusiti perforative costituiscono il 40-80% del numero totale di sinusiti odontogene (V.M.Bezrukov, T.G.Robustova, 2000; V.M.Uvarov, 1962; et al.), si cita innanzitutto l'insoddisfacente organizzazione dell'assistenza odontoiatrica alla popolazione e, di conseguenza, la catastrofica diffusione delle forme complicate di carie (A.G.Balabantsev, V.V.Bogdanov et al., 2000). La seconda causa è il tipo pneumatico di struttura del seno, presente nella maggior parte delle persone, quando le radici dei denti sono separate dalla sua luce da una sottile parete ossea o solo da una mucosa. Non di rado, le perforazioni si verificano come risultato di manovre mediche grossolane (V.M.Bezrukov, T.G.Robustova, 2000; S.M.Kompaneeц, 1949; A.G.Sharhorodskiy, 1985; G.A.Vasiliev, 1963; et al.).

Per quanto riguarda i risultati insoddisfacenti del trattamento, essi sono dovuti principalmente alla sua inadeguatezza. Questa opinione è espressa nella maggior parte delle pubblicazioni moderne (A.G.Balabancev, V.V.Bogdanov e coautori, 2000; N.D.Tsepilova, D.M.Fazlynurova e coautori, 1998; e altri), e noi siamo completamente d'accordo con questa affermazione. Si può dire che la questione del volume necessario dell'intervento oggi suscita le principali discussioni, e le metodiche utilizzate in clinica sono talvolta polarmente opposte, dalla radicale sinusotomia di massa al completo astensione dagli interventi sul seno.

Rispondere alla domanda sul volume necessario dell'intervento, a nostro avviso, è possibile grazie ai dati disponibili sulla patomorfologia e sulla patofisiologia del processo. Le affermazioni sui cambiamenti nel seno dopo la formazione della sua comunicazione con la cavità orale sono presenti già nelle pubblicazioni dell'inizio del secolo. Il loro carattere è stato descritto in dettaglio da V.A.Kozlov e coautori nel 1982. L'autore ha dimostrato sperimentalmente che, in caso di perforazione, si sviluppa un processo infiammatorio reattivo nella mucosa e nelle strutture ossee del seno intatto. Ha identificato tre fasi di questo processo: alternativa, produttiva e fibrotica. Questa conclusione permette, tra l'altro, di risolvere una certa confusione che esiste nella letteratura moderna, quando alcuni autori chiamano questa patologia perforazione, che può complicarsi o meno con sinusite, mentre altri la chiamano subito sinusite perforativa. I secondi hanno senza dubbio ragione, si può parlare solo di segni clinici della patologia, evidenti o nascosti, e la presenza di infiammazione nel seno è dimostrata.

Come ogni esperimento, non ha riflesso completamente l'immagine clinica, poiché la perforazione è stata effettuata su denti e seni intatti. In realtà, la perforazione si verifica spesso sullo sfondo di una sinusite già presente di origine odontogena. Il fatto è che i denti vengono estratti a causa di un'esacerbazione di un'infiammazione cronica, raramente acuta, del parodonto. Questo processo è accompagnato dalla distruzione dell'osso nell'area dell'apice della radice, cioè, nel tipo di struttura pneumatica del seno, si distrugge la sottile parete ossea (che a volte è completamente assente) che separa il dente dal seno. Il seno si infetta, la granuloma periapicale si unisce alla sua mucosa. Queste sinusiti hanno per la maggior parte un carattere locale, colpendo il seno solo nell'area della tasca alveolare, decorrono in modo lento e asintomatico, e quindi non sempre vengono diagnosticate (A.V.Buskina, V.H.Gerber, 2000; A.M.Shevchenko et al., 2000; A.G.Balabantsev et al., 2000; e altri). La formazione di una perforazione in questo caso è inevitabile, e di conseguenza, il suo risultato sarà l'osservazione non di una sinusite acuta, ma di un'esacerbazione di una sinusite cronica, che ha anch'essa una notevole importanza. La presenza di una sinusite preesistente a volte diventa la causa di una diagnosi tardiva della perforazione, poiché le formazioni polipoidi possono ostruirla, i segni clinici si attenuano e la diagnosi viene stabilita solo dopo la formazione di una fistola.

Come dimostra la nostra esperienza e i dati di altri ricercatori (F.A.Tyshko, O.P.Dyachenko et al., 2000; V.M.Bezrukov, T.G.Robustova, 2000; V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995; A.G.Balabantsev, V.V.Bogdanov et al., 2000; N.D.Tsepilova, D.M.Fazlynurova et al., 1998; e altri), la sinusite perforativa non ha un decorso tumultuoso, il che è logicamente spiegato da un buon deflusso dell'essudato nella cavità nasale e orale. La fase acuta si attenua rapidamente, il picco si verifica tra il 2° e il 7° giorno, dopodiché nella maggior parte dei casi il processo si localizza nell'area della tasca alveolare. Cambiamenti totali nel seno sono meno comuni. Il foro perforativo si restringe gradualmente a causa della crescita del tessuto granulomatoso, le sue pareti si epitelizzano, si forma una fistola, attraverso la quale liquidi e cibo entrano nel seno, irritando la sua mucosa.

Il processo è più attivo in presenza di un corpo estraneo (radice di un dente, materiale di otturazione, garza, ecc.). In questi pazienti si osserva una continua secrezione purulenta dal seno, con esacerbazioni periodiche. Le modifiche nel seno hanno un carattere totale, con predominanza del componente proliferativo, raramente distruttivo, cioè poliposi pronunciata, oppure necrosi della mucosa e distruzione dell'osso sottostante.

Un altro aspetto importante che influisce direttamente sul decorso della sinusite perforativa è lo stato della comunicazione antrochoanale. Questo fattore ha avuto un'importanza significativa anche prima della formazione della perforazione, in termini di resistenza del seno all'infezione odontogena. Dopo la formazione della perforazione e la comunicazione libera del seno con la cavità orale, il suo ruolo diventa poco evidente, ma dopo l'otturazione o la rimozione chirurgica della perforazione, la funzione di drenaggio delle fontanelle riacquista un'importanza primaria; l'insufficienza della comunicazione antrochoanale porterà a un'esacerbazione della sinusite.

Basandosi sulle informazioni sopra fornite, si può teoricamente sviluppare un concetto di trattamento per le sinusiti perforative. Il trattamento dovrebbe mirare a eliminare la comunicazione oroantrale e a controllare il processo infiammatorio. L'eliminazione della comunicazione oroantrale dovrebbe avvenire in un contesto di sinusite inattiva, cioè in caso di perforazione di un seno intatto entro 1-2 giorni o 1-2 settimane dopo la sua formazione, e in caso di perforazione in presenza di sinusite cronica – nella fase di remissione.

Il trattamento della sinusite deve includere l'asportazione di polipi, granulazioni, corpi estranei, ecc. dal seno, l'eliminazione della comunicazione oroantrale e il ripristino della comunicazione antrochoanale naturale. L'intervento non deve comportare danni ai tessuti sani. Come nel caso dell'eliminazione della perforazione, la sanificazione del seno non dovrebbe essere eseguita in presenza di infiammazione attiva, poiché ciò porterebbe a una sua progressione.

Ad oggi, siamo riusciti a trovare in letteratura quasi una trentina di proposte originali sui metodi di eliminazione della comunicazione oroantrale. In sostanza, possono essere suddivisi in 4 gruppi: isolamento della perforazione dalla cavità orale con guarigione spontanea; plastica della perforazione con materiale artificiale; plastica con lembi di tessuto molle; e combinazione di interventi a lembi con otturazione con materiali artificiali.

I sostenitori della prima opzione (Yu.I.Bernadskiy, 2000; V.I.Luk'yanenko, 1976; e altri) ritengono che il metodo di isolamento sia indicato in caso di perforazione acuta (fino a 48 ore). A tal fine, si utilizza una turunda di iodofor, fissata con legature ai denti adiacenti, o una piastra protettiva in plastica. Questa misura previene il lavaggio del coagulo di sangue dalla cavità, successivamente il coagulo si organizza e viene sostituito da tessuto connettivo. Il metodo era popolare, ma le frequenti complicazioni e le recidive in presenza di indicazioni così ristrette ne hanno limitato l'applicazione.

La plastica con materiali artificiali è proposta come un modo per eliminare perforazioni acute e fistole oronazali (R.G. Anyutin…, Bogatov et al.). Gli autori hanno utilizzato ossicellodex, spugne emostatiche, preparati a base di collagene, idrossiapatite e matrice ossea demineralizzata, ecc. Ci sono poche pubblicazioni singole, senza periodi di osservazione a lungo termine, che rendono impossibile una valutazione obiettiva di questi metodi.

I migliori risultati fino ad oggi sono stati ottenuti con la plastica per l'eliminazione della comunicazione oronazale utilizzando lembi di tessuto molle. La scelta dei trapianti proposti è molto ampia, molti di essi rappresentano solo un interesse storico, come il trapianto del peduncolo filatoviano o altri lembi da parti remote del corpo (…). I tessuti locali sono unanimemente riconosciuti come il materiale plastico ottimale. Nella pratica quotidiana, i lembi mucoso-periostali della superficie vestibolare dell'arcata alveolare e della guancia sono i più ampiamente utilizzati. Sono convenienti dal punto di vista tecnico e altamente vitali, ma il loro utilizzo spesso porta a una deformazione cicatriziale del vestibolo della cavità orale e della guancia, il che è problematico non solo dal punto di vista estetico, ma anche per la successiva protesizzazione dentale. Una possibile soluzione a questo problema possono essere i lembi palatali. Il loro prelievo e trasferimento sono tecnicamente più complessi, ma in termini di vitalità non sono inferiori a quelli vestibolari e non causano deformazioni cicatriziali del vestibolo della cavità orale.

Passando alle metodologie di sanazione del seno mascellare in caso di sinusiti perforative, notiamo che oggi continuano a occupare una posizione di leadership le operazioni radicali proposte più di un secolo fa. Secondo i dati di V.V.Luzina e O.E.Manulov (1995), la percentuale di complicazioni dopo tale variante di trattamento della sinusite odontogena raggiunge l'80%. Cifre analoghe sono fornite anche da altri ricercatori (M.M.Solov'ev et al., 1974; V.A.Sukachev et al., 1996; e altri). L'elenco delle complicazioni osservate è piuttosto impressionante: recidiva della sinusite, anestesia nella zona di innervazione del nervo infraorbitario, nevrite del secondo ramo del nervo trigemino, deformazione cicatriziale dei tessuti della zona infraorbitale, lacrimazione, osteomielite della mascella superiore e dell'osso zigomatico con mobilità dei denti, ecc. (percentuali, autori, ecc.). La causa di risultati così insoddisfacenti è l'innaturalezza dell'intervento e la sua traumaticità. Il vasto difetto della mucosa del seno e dell'osso della parete anteriore, la formazione di una comunicazione innaturale tra il seno e il passaggio nasale inferiore, il trauma del canale nasolacrimale e del nervo infraorbitario – questi non sono tutti, ma i principali difetti della metodologia. Diverse modifiche dell'operazione non hanno influenzato in modo significativo la qualità e la quantità delle complicazioni.

Le proposte più progressive sono quelle di sanificare il seno attraverso la perforazione. Questa idea è stata discussa a lungo, ma non ha avuto una diffusione ampia, a causa dell'impossibilità di visualizzare l'intervento ad occhio nudo e dell'inconveniente delle manovre. Alcuni ricercatori ritengono che sia possibile sanificare il seno anche senza controllo visivo, eseguendo un curettage apodattile della cavità alveolare ed estraendo il corpo estraneo con tamponi (simili a reti) (Bogatov, Semeniuk e altri). Altri, comprendendo che il controllo visivo è comunque necessario, propongono di ampliare la perforazione, ma anche ampliandola a 1,5-2 cm, il seno rimane non completamente accessibile all'occhio, e tale aumento del difetto osseo peggiorava significativamente i risultati della sua plastica (…). Pertanto, i ricercatori si sono interessati agli strumenti ottici e nella letteratura sono apparse pubblicazioni sull'uso di broncoscopi e cistoscopi nel trattamento delle sinusiti perforative. L'uso della tecnica endoscopica ha portato questo intervento a un livello fondamentalmente nuovo, poiché è stata creata la possibilità di revisionare il seno senza ulteriori traumi e di determinare oggettivamente l'entità dell'intervento necessario. Tuttavia, l'inadeguatezza delle attrezzature e degli strumenti utilizzati ha in gran parte annullato i lati positivi del metodo (Bogatov, 1991).

La reale base per l'implementazione del metodo endoscopico si è aperta con l'arrivo di tecniche endoscopiche rinologiche specializzate. Gli endoscopi rigidi ∅1,7 e ∅4mm con angoli di visione di 0°, 30° e 70° offrono la possibilità di esaminare la perforazione di tutti i settori del seno, determinare lo stato della comunicazione antrochoanale, la presenza e la posizione di corpi estranei, polipi, ecc. Sulla base di questi dati si decide la strategia successiva. In caso di validità della comunicazione antrochoanale, è ottimale eseguire la sanificazione del seno attraverso l'orifizio di perforazione, ma sfortunatamente, la sua dimensione e posizione non sempre consentono di inserire l'endoscopio e gli strumenti e di manovrarli. Inoltre, spesso la dimensione del corpo estraneo è maggiore della dimensione della perforazione. In tali casi, la comunicazione oroantrale può essere ampliata, ma solo a spese dell'escissione del tessuto granulomatoso nella cavità. L'ampliamento del difetto osseo, a nostro avviso, non è opportuno, poiché ciò peggiorerebbe il processo di guarigione della ferita, aumenterebbe drasticamente il rischio di recidiva della fistola oroantrale e renderebbe difficile la successiva protesizzazione dentale. Se l'intervento attraverso la perforazione non è possibile o è necessaria una correzione della comunicazione antrochoanale, si esegue inoltre un'apertura endoscopica endonasale del seno mascellare attraverso il meato nasale medio. L'uso simultaneo di due accessi (attraverso la perforazione e il meato nasale medio) risolve qualsiasi problema tecnico dell'operazione.

In presenza di patologie concomitanti nella cavità nasale (setto deviato, iperplasia dei turbinati, ecc.) viene eseguita la correzione simultanea sotto controllo video-endoscopico.

In questo modo, la tecnica endoscopica consente di sanificare completamente il seno con o senza un trauma aggiuntivo minimo, in conformità con i principi della chirurgia funzionale.

Applichiamo la suddetta metodologia endoscopica per il trattamento delle sinusiti perforanti dal 1997. In questo periodo di tempo sono stati trattati quasi 100 pazienti con questa patologia. La maggior parte erano pazienti con sinusite cronica (fino a 2 anni dalla formazione della perforazione) e solo 18 pazienti si sono presentati in ospedale nei primi giorni dopo la perforazione.

Quasi tutti i pazienti con processo cronico avevano precedentemente, prima di entrare nel nostro reparto, subito ripetute (fino a 6 tentativi) plastiche delle perforazioni e dei fistole oroantrali. Circa un terzo di essi era stato anche precedentemente operato con metodo radicale. Nel loro trattamento abbiamo avuto i maggiori problemi, poiché a causa delle operazioni precedenti la mucosa del seno era completamente distrutta, il suo lume era riempito di granulazioni impregnate di pus, l'ostio nel meato nasale inferiore era generalmente ostruito da tessuto cicatriziale, mentre l'ostio naturale era ostruito da polipi o granulazioni. In tali casi non ci rimaneva altro da fare che aprire ampiamente il seno nel meato nasale medio, rimuovere il più possibile le granulazioni e i polipi e riparare plasticamente la fistola oroantrale.

Nella maggior parte dei pazienti con sinusite cronica perforante, che non erano stati sottoposti a interventi radicali in precedenza, si riscontrava una poliposi locale (nella zona della tasca alveolare), più raramente diffusa, della mucosa del seno mascellare, e patologie associate a carico della cavità nasale. In caso di presenza prolungata di un corpo estraneo nel seno, in alcuni casi si osservavano necrosi dei tessuti circostanti e una secrezione purulenta attiva.

Le perforazioni sono state eliminate utilizzando lembi vestibolari e palatali.

I risultati del trattamento endochirurgico delle sinusiti perforanti hanno mostrato l'efficacia di questa tecnologia. Abbiamo osservato alcuni casi isolati di recidiva di fistola oroantrale (8 pazienti) e sinusite (13 pazienti), quasi in tutti i casi si trattava di pazienti precedentemente operati con metodo radicale. In 2 osservazioni, a causa di un trauma operatorio della lamina cartilaginea della parete mediale dell'orbita, abbiamo ottenuto ematomi orbitali, che si sono riassorbiti senza complicazioni. Non sono state registrate altre complicazioni.

Il periodo di ospedalizzazione per il trattamento endochirurgico è stato di 3-4 giorni, il trattamento successivo è stato effettuato in regime ambulatoriale.

In questo modo, la nostra esperienza clinica conferma completamente la correttezza dei principi della chirurgia funzionale del seno mascellare. La prospettiva di questo campo non lascia dubbi, ed è proprio questo che sarà fondamentale nel trattamento dei sinusiti nel prossimo futuro. Oggi è anche evidente la necessità di ulteriori sviluppi della base tecnologica, in particolare della tecnica endoscopica e degli strumenti speciali. Tuttavia, già oggi la chirurgia endoscopica fisiologica dovrebbe avere una maggiore diffusione clinica, sostituendo le tecnologie traumatiche obsolete.