Analisi dei fattori che portano a disturbi occlusali in pazienti con arcate dentali complete e morfologia occlusale ortognatica

Le alterazioni della chiusura fisiologica delle arcate dentali vengono rilevate abbastanza frequentemente durante l'esame dei pazienti di profilo odontoiatrico. È nota la posizione di alcuni ricercatori odontoiatri che ritengono che le alterazioni occlusali siano una causa comune di disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare, dei muscoli masticatori, delle malattie parodontali, manifestandosi con sintomi dolorosi di varia natura. Tra i fattori che portano alla formazione di alterazioni occlusali delle arcate dentali si evidenziano lo sviluppo incompleto delle mascelle nei bambini, le alterazioni della posizione spaziale del corpo, i difetti dei tessuti duri dei denti, così come difetti, anomalie e deformazioni delle arcate dentali. Esistono dati di ricerche che dimostrano che i fattori che portano a alterazioni occlusali nei pazienti con arcate dentali integre e morfologia occlusale ortognatica si riscontrano nell'84% dei casi. Tra questi, la eruzione simultanea e difficoltosa dei terzi molari, la riduzione dell'area dei contatti occlusali, il ripristino irrazionale dei difetti dei tessuti duri dei denti laterali mediante restauri diretti in composito. È necessaria la creazione di criteri oggettivi nell'analisi della funzionalità della chiusura delle arcate dentali per la tempestiva identificazione e prevenzione dello sviluppo di alterazioni occlusali nei pazienti con arcate dentali integre e morfologia occlusale ortognatica.

Introduzione

L'esame dei pazienti con arcate dentali complete e disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) ha mostrato che nel 42% dei casi si riscontrava un tipo di chiusura dentale ortognatica. È noto anche che la presenza di un morso ortognatico nei pazienti non esclude la rilevazione di malattie parodontali, difetti dei tessuti duri, restauri occlusali inadeguati delle superfici occlusali dei denti posteriori. La concezione degli specialisti nazionali, così come degli specialisti dell'Associazione Americana che studia le malattie dell'ATM, che ritengono che le anomalie occlusali siano il principale fattore eziologico in grado di portare a disfunzioni del sistema stomatognatico, nelle sue varie manifestazioni, è ampiamente accettata nella scienza e nella pratica odontoiatrica moderna.

Le manifestazioni cliniche delle anomalie di chiusura delle arcate dentali sono molteplici, dipendono da una serie di fattori concomitanti, come lo stato dei muscoli masticatori, le caratteristiche della struttura e della funzione dell'ATM, le alterazioni della posizione spaziale del corpo, lo stato psico-emotivo e somatico del paziente.

Il piano di esame complessivo dei pazienti con disturbi occlusali, disfunzioni dell'ATM e dei muscoli masticatori nelle condizioni moderne richiede l'esecuzione di ricerche come l'axiografia, l'occlusiografia, l'elettromiografia dei muscoli masticatori, la risonanza magnetica dell'ATM. Tuttavia, nonostante l'elevato valore diagnostico di ciascuna delle metodologie menzionate, l'intero complesso di misure diagnostiche viene raramente eseguito su ciascun paziente esaminato, non esiste un algoritmo unico per l'esame complessivo, né esiste uno schema unico per l'interpretazione dei dati ottenuti durante l'esame.

Obiettivo della ricerca: incrementare l'efficacia nell'identificazione dei fattori che portano a disturbi della chiusura degli archi dentali nei pazienti con archi dentali integri e morfologia occlusale ortognatica.

Materiali e metodi di ricerca.

Nel periodo dal 2006 al 2014 incluso, abbiamo condotto un esame clinico di 210 pazienti con archi dentali integri, morfologia occlusale ortognatica, disturbi occlusali che si sono rivolti per aiuto al dipartimento di odontoiatria protesica dell'Università Statale di Medicina di Stavropol. Tra tutti i 210 pazienti esaminati con disturbi occlusali sono state identificate tre gruppi.

Il primo gruppo era composto da 121 (57,6%) pazienti con arcate dentali integre, morfologia occlusale ortognatica, superfici occlusali invariati o razionalmente ripristinati con materiali di restauro (29 uomini, 92 donne).

Il secondo gruppo – pazienti con morfologia occlusale ortognatica, piccoli difetti inclusi nelle arcate dentali e (o) alterazione della superficie occlusale di uno o più denti laterali, oppure con ripristino irrazionale multiplo dei difetti della superficie occlusale dei denti laterali – 26 persone (12,3%), 23 uomini, 3 donne.

Il terzo gruppo – pazienti con morfologia occlusale ortognatica, arcate dentali integre, con disfunzioni dell'ATM e dei muscoli masticatori – 63 (30%) persone, 42 uomini, 21 donne.

La valutazione consisteva in uno studio clinico, in un'EMG dei muscoli masticatori, nella registrazione dei movimenti individuali della mandibola, nella determinazione dell'area dei contatti occlusali (CO).

Sulla base dell'analisi dei dati ottenuti da tutti i metodi di ricerca condotti, si giungeva a una conclusione sullo stato funzionale del sistema dento-maxillare, venivano identificate le relazioni causa-effetto nello sviluppo di vari stati patologici, veniva formulata una diagnosi e veniva scelta una strategia di trattamento.

Le ricerche condotte hanno permesso di identificare la sintomatologia, il grado di espressione delle alterazioni occlusali, articolari e muscolari nei pazienti con arcate dentali integre e morfologia occlusale ortognatica, di valutare le possibilità diagnostiche dei metodi di registrazione grafica dei movimenti della mandibola, del metodo di registrazione dei bio-potentiali dei muscoli masticatori, il ruolo della diagnosi occlusale, della risonanza magnetica e dei metodi radiografici per lo studio dello stato dell'ATM in un esame complessivo.

Risultati della ricerca condotta

La violazione delle relazioni occlusali delle arcate dentali porta a una alterazione della posizione centrica della mandibola rispetto all'arcata superiore, che viene rivelata mediante metodi clinici di indagine e confermata da esami radiografici e di risonanza magnetica dell'ATM.

Inoltre, si altera l'equilibrio tra i muscoli masticatori del lato destro e sinistro, formando il lato abituale per la masticazione del cibo. L'attività dei muscoli temporali durante la masticazione e a riposo supera l'attività bioelettrica nei muscoli masticatori propri, come confermato dai dati di registrazione delle loro ampiezze di bio-potentiali con le arcate dentali chiuse in posizione di occlusione centrale – a destra 448,3±25,8 µV, a sinistra 588,3±35,8 µV. L'ampiezza dei bio-potentiali dei muscoli masticatori propri a destra è di 221,3±29,5 µV, a sinistra 238,3±53,7 µV rispettivamente.

La riduzione dell'ampiezza dei bio-potentiali dei muscoli masticatori e l'asincronia del lavoro dei muscoli masticatori sono collegate a fenomeni dolorosi predominanti su un lato, a ostacoli occlusali su un lato, e a uno stereotipo di masticazione unilaterale del cibo. L'attività bioelettrica (BAE) dei muscoli masticatori è superiore all'attività del muscolo temporale durante la chiusura delle mascelle nella normale occlusione di 159,2±23,4 µV.

Nei pazienti del terzo gruppo sono state riscontrate alterazioni nella sincronizzazione della contrazione dei muscoli masticatori accoppiati, specialmente nei pazienti con spostamenti della mandibola da un lato, con fenomeni di deflessione e deviazione. La BAE è più alta sul lato con condizioni peggiori per la masticazione del cibo.

I dati delle nostre ricerche sono in accordo con i risultati degli studi di Yu.A. Petrosov, 1996; A.Ya. Vyaz'min, 1999; V.A. Khatova, I.L. Khatova, 2002; nel fatto che la violazione delle relazioni occlusali delle arcate dentali porta allo sviluppo di disfunzioni dell'ATM e dei muscoli masticatori, alla compromissione della funzione del complesso neuromuscolare, a fenomeni dolorosi e a disturbi della funzione di masticazione. Questi fattori sono interconnessi e si condizionano reciprocamente.

I risultati del calcolo dell'area OK e nei pazienti del gruppo principale e di controllo hanno mostrato che l'area media OK era di 281,8±50,6 mm² (p<0,05).

L'analisi delle relazioni occlusali dei denti e delle arcate dentali dei pazienti del gruppo di controllo e del gruppo principale è stata condotta su modelli diagnostici delle mascelle utilizzando un articolatore individuale della mascella (AIM). L'uso dell'articolatore AIM consente di ottenere la massima efficacia nell'identificazione dei supercontatti durante la chiusura delle arcate dentali dei pazienti del gruppo di controllo e del gruppo principale. Il concetto di copia stereografica durante la regolazione dell'articolatore AIM consente di evitare l'espressione digitale dei parametri dei movimenti della mandibola, orientando arbitrariamente i modelli delle mascelle nello spazio interframe dell'articolatore, evitando la laboriosa procedura di utilizzo dell'arco facciale e gli errori associati al suo utilizzo.

Il trattamento complesso effettuato, in combinazione con il trattamento strumentale, è stato efficace nel 54% dei pazienti. I controlli dopo 6 mesi, 1-2 anni hanno mostrato l'assenza di segni clinici di disfunzione dell'ATM e dei muscoli masticatori nei pazienti sottoposti a trattamento complesso. Durante il periodo di osservazione, nei pazienti con arcate dentali integre, morfologia ortognatica e eruzione non simultanea dei terzi molari sono stati riscontrati supercontatti, segni di disfunzione dell'ATM e dei muscoli masticatori, la cui comparsa è stata causata dai processi di eruzione dentale. Il corso ripetuto di trattamento complesso della disfunzione dell'ATM e dei muscoli masticatori ha permesso di ottenere una remissione duratura durante un periodo di osservazione di 4 anni. Durante il controllo complesso non sono stati riscontrati segni di disfunzione dell'ATM e dei muscoli masticatori.

Un approccio individuale nel trattamento dei pazienti con disturbi occlusali, associati a disfunzioni dell'ATM e dei muscoli masticatori, dipendeva dalla gravità della malattia dell'ATM e dei muscoli masticatori e dalla situazione clinica nella cavità orale.

Nel trattamento dei pazienti con disturbi occlusali, associati a disfunzioni dell'ATM e dei muscoli masticatori di grado medio e grave, è necessario durante la correzione occlusale effettuare trattamenti farmacologici, fisioterapici e manuali. La fase preliminare includeva la normalizzazione della posizione spaziale della mandibola rispetto alla mascella superiore, la correzione occlusale, la ristrutturazione del riflesso miotatico, la protesizzazione temporanea in concomitanza con il trattamento farmacologico, manuale e fisioterapico. La fase successiva, dopo la rimozione o la compensazione della disfunzione dell'ATM e dei muscoli masticatori, prevedeva la protesizzazione definitiva. Nella protesizzazione dei pazienti con disfunzioni dell'ATM e dei muscoli masticatori di grado medio e grave, si preferivano strutture ortopediche monolitiche contrapposte nelle sezioni laterali, con un marcato rilievo occlusale. La modellazione delle superfici masticatorie delle strutture ortopediche veniva effettuata nell'articolatore AIC, tenendo conto dei parametri individuali della biomeccanica della mandibola e creando molteplici contatti occlusali in tutte le fasi del ciclo masticatorio.

Discussione dei risultati ottenuti

La tattica sviluppata per la diagnosi e il trattamento dei pazienti con arcate dentali complete, morfologia occlusale ortognatica e significative alterazioni occlusali, basata su metodi di indagine clinici, funzionali, di risonanza magnetica e radiografici, consente di definire la tattica di approccio individuale nel ripristino dei contatti occlusali funzionali delle arcate dentali, con la contemporanea compensazione delle alterazioni avvenute nell'ATM e nei muscoli masticatori. Il sistema di diagnosi precoce delle alterazioni occlusali deve basarsi sull'identificazione dei segni delle alterazioni occlusali e dei fattori che compromettono la chiusura delle arcate dentali.

La creazione di relazioni occlusali, armoniosamente integrate con la funzione dei muscoli masticatori e dell'ATM, un lungo periodo di remissione, l'assenza di complicazioni e recidive della malattia a breve e lungo termine sono stati criteri di efficacia della tattica individuale di diagnosi e trattamento dei pazienti con alterazioni della occlusione funzionale, scientificamente fondata.

L'analisi dell'attività elettromiografica dei muscoli masticatori nei pazienti con disturbi dell'occlusione funzionale dimostra che gli ostacoli occlusali portano a una riduzione dell'attività bioelettrica di tutti i muscoli masticatori, ad eccezione del muscolo pterigoideo laterale, come confermato durante l'esame clinico.

Gli supercontatti occlusali portano a una riduzione dell'attività bioelettrica dei muscoli masticatori propriamente detti, a un aumento della quota di attività dei muscoli temporali rispetto ai muscoli masticatori propriamente detti, a un aumento eccezionale dell'attività bioelettrica dei muscoli pterigoidei laterali e all'asimmetria del grado di attività bioelettrica dei muscoli masticatori a destra e a sinistra.

Conclusioni

1. Il sistema di diagnosi precoce dei disturbi occlusali deve basarsi sull'identificazione dei segni dei disturbi occlusali e dei fattori che compromettono la chiusura delle arcate dentali.

2. L'esame clinico dei pazienti con arcate dentali integre e disturbi occlusali deve includere una metodologia per determinare l'area dei contatti occlusali, l'elettromiografia dei muscoli masticatori e la registrazione dei movimenti della mandibola.

3. Il ripristino dei difetti dei tessuti duri dei denti laterali che coinvolgono la superficie occlusale dovrebbe essere effettuato utilizzando restauri indiretti resistenti all'abrasione, modellando il rilievo occlusale in base alle caratteristiche individuali della struttura e della funzione dell'articolazione temporomandibolare e dei muscoli masticatori di ciascun paziente.

Autori: Dolgalev A.A., Bragareva N.V.

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