Caratteristiche dell'esame e del trattamento dei pazienti con arcate dentali complete e disturbi occlusali

Nella letteratura specialistica moderna si discutono ampiamente le questioni della diagnosi e del trattamento dei pazienti con cefalee di diversa eziologia. Le alterazioni della funzione dell'articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli masticatori sono spesso accompagnate da sensazioni dolorose di diversa intensità. Gli autori nazionali e stranieri valutano in modo ambiguo il ruolo delle alterazioni della chiusura delle arcate dentali e di altri fattori nello sviluppo della sindrome dolorosa. Ci sono pubblicazioni che propongono i risultati di studi controllati randomizzati, dimostrando che le modifiche delle relazioni occlusali non portano a un'alterazione della funzione dell'articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli masticatori. L'analisi dei risultati dell'esame di pazienti con morso ortognatico e arcate dentali integre ha mostrato che le alterazioni occlusali si riscontrano nel 84,9% dei casi, mentre i segni di disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare sono stati rilevati nell'84,8%. L'alta prevalenza delle alterazioni della chiusura delle arcate dentali nei pazienti con morso ortognatico richiede una sistematizzazione dei fattori delle alterazioni occlusali, lo sviluppo di una strategia per la diagnosi precoce e un piano di trattamento complessivo.

Le osservazioni condotte da noi nel periodo dal 2008 al 2014 confermano che recentemente è aumentato il numero di pazienti che si rivolgono alle cliniche dentistiche con lamentele di dolori intensi nell'area dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM), accompagnati da crepitii, rumori articolari, alterazioni della fluidità dei movimenti della mandibola, irradiati alla nuca e all'area temporale. L'analisi dei risultati degli esami dei pazienti con tali lamentele ha mostrato che l'84% dei pazienti presenta arcate dentali integre, morso ortognatico e chiusura dentale fisiologica (a prima vista). In queste situazioni, molti specialisti si trovano impotenti, e l'applicazione di piani di trattamento tradizionali non consente di ottenere risultati positivi duraturi. Durante l'esame di pazienti con arcate dentali integre e morso ortognatico, che non presentano alcuna lamentela da parte del sistema stomatognatico, nel 64% dei casi, durante un esame complessivo, sono state riscontrate alterazioni occlusali statiche e dinamiche di varia gravità. Esiste la probabilità che le interferenze occlusali in tali pazienti, al raggiungimento di un certo grado di decompensazione nel sistema stomatognatico, possano successivamente portare a disfunzioni dell'ATM e dei muscoli masticatori, accompagnate da sintomi dolorosi.

Obiettivo della ricerca: aumentare l'efficacia dei metodi di esame e trattamento dei pazienti con disturbi della chiusura delle arcate dentali complete in caso di morso ortognatico.

Compiti della ricerca

1. Sviluppare un sistema di misure diagnostiche che consenta di identificare precocemente i fattori che influenzano la formazione di disturbi occlusali nei pazienti con arcate dentali complete e morso ortognatico.

2. Sviluppare una strategia di trattamento per i pazienti con morso ortognatico in base al grado di compensazione dei disturbi occlusali.

Materiali e metodi di ricerca

È stato condotto un esame clinico complessivo di 210 pazienti con arcate dentali complete e morso ortognatico. L'età dei pazienti variava da 22 a 45 anni. L'esame ha incluso un'osservazione clinica, un'analisi dello stato occlusale, un'elettromiografia superficiale dei muscoli masticatori e una registrazione extraorale dei movimenti della mandibola. Il gruppo di controllo era composto da 45 persone con morso ortognatico e arcate dentali complete, senza disturbi occlusali e patologie dell'ATM e dei muscoli masticatori.

I risultati della ricerca sono stati elaborati statisticamente su un computer personale utilizzando le formule statistiche del programma MS Excel.

I risultati della ricerca e la loro discussione

Secondo le nostre osservazioni, le anomalie occlusali, le disfunzioni dell'ATM, dei muscoli masticatori, le malattie parodontali accompagnano più frequentemente fenomeni dolorosi di diversa intensità e natura – nell'88% dei casi e manifestazioni sonore durante l'apertura e (o) chiusura della bocca (scricchiolii, clic) – nel 100% dei casi. Inoltre, nei pazienti con disfunzioni dell'ATM si riscontrano frequentemente anomalie occlusali sotto forma di supercontatti nelle occlusioni centrali, anteriori e laterali – nel 99% dei casi.

I supercontatti occlusali portano a una diminuzione dell'attività bioelettrica dei muscoli masticatori propriamente detti, a un aumento della quota di attività dei muscoli temporali rispetto ai muscoli masticatori propriamente detti, a un eccezionale aumento dell'attività bioelettrica dei muscoli pterigoidei laterali, e a un'asimmetria del grado di attività bioelettrica dei muscoli masticatori a destra e a sinistra.

I pazienti con disturbi occlusali sono stati arbitrariamente suddivisi in due gruppi. Nel primo gruppo è stata effettuata una correzione occlusale mediante abrasione selettiva e sono stati utilizzati trainer articolari rimovibili TMJ, mioestensori. Nel secondo gruppo di pazienti è stato effettuato un trattamento con l'uso di mascherine dentali rimovibili con superficie occlusale aperta, realizzate con il dispositivo Bio-Art o il dispositivo Schulte.

Nei pazienti sottoposti ad abrasione selettiva e che utilizzavano trainer articolari TMJ, mioestensori, si osserva un aumento statisticamente significativo dell'area dei contatti occlusali (281 ± 23 mm²), si è raggiunto un bilanciamento temporale e di forza dei contatti occlusali, un miglioramento dei parametri di bilanciamento dell'attività bioelettrica dei muscoli masticatori e una riduzione del grado di mobilità dei denti.

La pianificazione e la costruzione di mascherine di rilassamento e stabilizzazione (splint) per il trattamento dei pazienti con disfunzioni dell'ATM e dei muscoli masticatori sono state effettuate in un articolatore mandibolare individuale (AMI), su modelli diagnostici tenendo conto dei movimenti individuali della mandibola rispetto alla mascella superiore. Le mascherine occlusali individuali sono state modellate in cera, con la formazione su di esse di molteplici contatti in occlusione centrale, occlusione anteriore, guida canina o funzione di gruppo direzionale nelle occlusioni laterali.

La grandezza della separazione delle arcate dentali tramite un bite è stata determinata individualmente, utilizzando i dati del test EPA, dell'elettromiografia e dell'analisi radiografica dello stato dell'ATM. Lo spessore del bite variava da 3 a 5 mm. Il bite occlusale personalizzato è stato realizzato in resine dentali "Sinma", "Ftorax".

La levigatura selettiva, effettuata su modelli diagnostici secondo la metodologia di Hyman Smukler, in un articolatore AIC personalizzato, ha permesso di ottenere contatti occlusali più bilanciati a destra e a sinistra nelle occlusioni centrali, anteriori e laterali. L'uso dell'AIC e della metodologia di Hyman Smukler nei pazienti con arcate dentali complete e morfologia occlusale ortognatica, con anomalie occlusali rilevate nel 89,2% dei casi, ha permesso di raggiungere un'area di contatto occlusale di 280 ± 54,2 mm², in due - tre visite. Ottenere un'efficacia terapeutica più elevata non era possibile senza la sostituzione delle attuali restaurazioni composite e delle strutture protesiche che ripristinano i difetti dei tessuti duri, con strutture più razionali dal punto di vista occlusale.

Il ripristino delle relazioni occlusali in modo protesico mediante l'uso di corone e intarsi realizzati con moderne tecnologie CAD\CAM, utilizzando materiali resistenti, è più accettabile dal punto di vista della creazione di contatti occlusali adeguati (CO) rispetto alla metodologia di restauro diretto dei tessuti duri dei denti con materiali compositi. I risultati delle ricerche dimostrano un miglioramento dei parametri funzionali nel corso di 6 mesi dopo il trattamento complessivo effettuato.

In 210 pazienti con morfologia occlusale ortognatica e arcate dentali integre, le interferenze occlusali sono state riscontrate nel 84,9% dei casi, segni di disfunzione dell'ATM sono stati riscontrati nell'84,8% dei casi (178 pazienti), segni di disfunzione dei muscoli masticatori sono stati riscontrati nel 15,2% dei casi (32 pazienti).

Le anomalie occlusali nei pazienti con morfologia occlusale ortognatica e arcate dentali integre sono state riscontrate nell'occlusione centrale nel 31,9% dei casi, nell'occlusione anteriore nel 84,9% dei pazienti, nell'occlusione laterale destra sul lato di lavoro nel 38,0%, sul lato bilanciante nel 44,7% dei casi. Nella posizione di occlusione laterale sinistra, nei pazienti con morfologia occlusale ortognatica e arcate dentali integre, sono stati riscontrati contatti prematuri sul lato di lavoro nel 28,0% dei casi, sul lato bilanciante nel 74,7% dei casi. Pertanto, nelle occlusioni laterali, i contatti prematuri sono stati riscontrati più frequentemente nei pazienti con morfologia occlusale ortognatica e arcate dentali integre sul lato bilanciante, e più spesso nella posizione di occlusione laterale sinistra rispetto a quella destra.

Nel 64,7 % dei casi (136 pazienti su 210 esaminati con morso ortognatico) i contatti prematuri sul lato bilanciatore in posizione di occlusione laterale si trovavano sui cuspidi di supporto dei primi molari, nel 15,2 % dei casi (32 pazienti) i contatti prematuri venivano riscontrati sui cuspidi di supporto dei terzi molari.

In posizione di occlusione anteriore, i contatti prematuri sui denti anteriori sono stati determinati nel 68,0 % dei casi (143 pazienti su 210), sui cuspidi anteriori dei terzi molari inferiori nel 32,8 % dei casi (69 pazienti).

L'esame dei pazienti con morso ortognatico e arcate dentali complete mediante l'apparecchio T-Scan 3 ha permesso di ottenere risultati che confermano che i dati rilevati durante l'esame della cavità orale, che caratterizzano l'occlusione neutra, in realtà non sono così univoci. Durante l'esame dei pazienti sono stati riscontrati supercontatti, squilibri temporali e di forza nell'occlusione dei denti a destra e a sinistra, e una violazione dell'equilibrio della forza di occlusione tra i gruppi anteriori e laterali.

È necessario distinguere tre forme di disturbi occlusali: compensata, subcompensata, non compensata.

La forma compensata dei disturbi occlusali è caratterizzata dall'assenza di segni di alterazione della funzione dell'ATM, dei muscoli masticatori, del parodonto, con alta efficacia masticatoria e senza lamentele da parte del paziente.

La forma subcompensata dei disturbi occlusali è caratterizzata dalla presenza di uno o più segni di disfunzione dell'ATM, dei muscoli masticatori, di malattie del parodonto senza lamentele da parte del paziente, con una leggera riduzione dell'efficacia masticatoria, determinata mediante metodi oggettivi di esame.

La forma non compensata dei disturbi occlusali è caratterizzata dalla rilevazione di segni di disfunzione dell'ATM, manifestantesi con processi degenerativi nello strato cartilagineo delle teste della mandibola e del menisco, parafunzioni dei muscoli masticatori, cefalee, glosalgie di eziologia sconosciuta, disturbi posturali.

La dimensione media dell'area OC nei pazienti con arcate dentali integre del gruppo di controllo, visualizzati con l'apparecchio T-Scan 3, è stata di 274 ± 11,24 mm². L'area media OC nei pazienti con morfologia occlusale ortognatica e disturbi occlusali è stata di 124 ± 76,5 mm², che rappresenta il 45,2 % dell'area media OC dei pazienti con arcate dentali integre, morfologia occlusale ortognatica, senza disturbi occlusali rilevati.

L'analisi dello stato occlusale di 210 pazienti con morfologia occlusale ortognatica e arcate dentali complete ha mostrato che la presenza di terzi molari, in particolare la loro eruzione non simultanea e la posizione non fisiologica nell'arcata dentale, è spesso il fattore che porta allo sviluppo di disturbi occlusali.

L'applicazione di metodi moderni di diagnosi occlusale ha permesso di ottenere caratteristiche qualitative e quantitative oggettive per la valutazione e l'analisi della chiusura delle arcate dentali nei pazienti con arcate dentali complete. L'uso della metodologia di diagnosi occlusale con l'ausilio dell'apparecchio T-scan e la metodologia per determinare l'area dei contatti occlusali ha permesso di stabilire i valori medi caratteristici per i pazienti con arcate dentali complete e morfologia occlusale ortognatica.

Conclusioni

1. L'esame dei pazienti con arcate dentali complete e morfologia occlusale ortognatica deve includere l'analisi dello stato occlusale e la metodologia per determinare l'area dei contatti occlusali.

2. Nei pazienti con arcate dentali complete e morfologia occlusale ortognatica, i disturbi occlusali si manifestano sotto forma di supercontatti nelle occlusioni centrali, anteriori e laterali nel 99% dei casi.

3. L'applicazione della metodologia di abrasione selettiva, di mascherine rimovibili che livellano i disturbi occlusali nel trattamento dei pazienti con disturbi occlusali, disfunzioni dell'articolazione temporo-mandibolare, muscoli masticatori e malattie parodontali, consente di ottenere un miglioramento dei parametri di attività elettromiografica dei muscoli masticatori e dei parametri dell'analisi occlusografica.

Autori: Bragin E.A., Dolgalev A.A., Bragareva N.V.

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