Indice anamnestico di Fonseca per lo screening dei disturbi temporomandibolari - affidabilità nel discriminare i disturbi muscolari da quelli intra-articolari.

Abstract

Background/ Obiettivo: L'indice anamnestico di Fonseca (FAI) è un'indagine semplice e rapida utilizzata per lo screening della presenza e della gravità dei Disturbi Temporomandibolari (TMD). Lo studio presentato mirava a valutare l'accuratezza del FAI nel discriminare diversi tipi di TMD: intra-articolare (AD), Disturbo Muscolare Masticatorio (MMD) o la presenza di entrambe le tipologie.

Metodi: È stata valutata l'esistenza di un modello nel FAI basato sulla frequenza delle risposte, supportato da altre variabili: sesso, età, diagnosi medica e Scala Analogica Visiva della qualità della vita correlata alla salute (VASLife). È stato utilizzato il test non parametrico del Chi-quadrato (𝜒²) o il test esatto di Fisher per valutare l'esistenza di associazioni tra queste variabili. Nei gruppi di variabili in cui è stata identificata tale associazione, la sua intensità è stata misurata tramite il Coefficiente di Cramér's V. La previsione se il FAI potesse essere un buon strumento decisionale per distinguere il tipo di TMD è stata valutata attraverso modelli di regressione logistica (ordinali e multinomiali).

Risultati: Il punteggio FAI più alto era associato a domande relative al dolore dell'articolazione temporomandibolare (ATM), ai clic dell'ATM e all'ansia della persona. I casi gravi classificati dall'FAI sono correlati alla tipologia di entrambi (AD+MMD). Inoltre, le pazienti femminili presentavano più casi moderati e gravi in FAI e anche correlati alla presenza di AD+MMD. Il modello logistico ha mostrato una bassa accuratezza nel distinguere la tipologia di TMD (~70%).

Conclusione: FAI è una buona metodologia iniziale nella diagnosi di TMD, tuttavia integrata in un modello di regressione logistica per distinguere la tipologia di TMD si è dimostrata insufficiente. Ci si aspetta che la combinazione di questo sondaggio con altri risultati renda il modello più accurato.

Introduzione

I disturbi temporomandibolari (TMD) sono un insieme di condizioni muscoloscheletriche e/o articolari che colpiscono rispettivamente la muscolatura masticatoria e/o il complesso dell'articolazione temporomandibolare (ATM). I TMD sono la causa non dentale più comune di dolore orofacciale e hanno un impatto negativo sulla vita quotidiana del paziente.

Epidemiologicamente è noto che questa malattia colpisce principalmente le femmine (70-85%) [2]. I TMD presentano un'eziologia multifattoriale e, a causa della loro complessità, rappresentano una vera sfida per i clinici in termini di diagnosi corretta. Le due principali origini del dolore in questa regione sono associate a cambiamenti intra-articolari o nei muscoli masticatori. Attualmente, la diagnosi di TMD si basa principalmente sui sintomi del paziente, come dolore nell'ATM e nei muscoli circostanti, difficoltà ad aprire la bocca e altre lamentele come la presenza di clic nell'articolazione, malocclusione e mal di testa. L'osservazione clinica valuta diversi parametri come la presenza di infiammazione articolare (sinovite), misurazione dell'apertura della bocca e lateralità dei movimenti mandibolari, occlusione dentale, presenza di clic e crepitii nell'articolazione e tenerezza muscolare. La diagnosi definitiva viene normalmente effettuata con il supporto dell'imaging medico, utilizzando tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RM) o interventi diagnostici minimamente invasivi.

L'Indice Anamnestico di Fonseca (FAI) è un questionario riportato dai pazienti con TMD, rapido e facile da somministrare, basato su segni e sintomi con 10 domande, utilizzato negli ultimi anni per classificare la gravità del TMD.

Il punteggio finale ottenuto può essere interpretato utilizzando una tabella di classificazione che assegna a ciascun individuo una delle quattro possibili categorie di gravità: nessun TMD (0≤FAI≤15 punti); TMD lieve (20≤FAI≤40 punti); TMD moderato (45≤FAI≤65 punti) e TMD grave (70≤FAI≤100 punti). Tuttavia, non è noto se il punteggio ottenuto da questo sondaggio possa contribuire a una corretta diagnosi di TMD riguardo a tre possibili tipologie: Disturbo Articolare (AD), Disturbo dei Muscoli Masticatori (MMD) o entrambi. L'obiettivo di questo studio è identificare modelli nel FAI, insieme alle caratteristiche dei pazienti, che ci permettano di valutare la robustezza di questo questionario come aiuto nella diagnosi clinica del TMD.

Metodi

Progettazione dello Studio

È stato condotto uno studio retrospettivo in un'istituzione sanitaria privata in Portogallo (Instituto Português da Face), includendo pazienti diagnosticati con TMD da gennaio 2019 a marzo 2022. Questo studio è stato approvato dal comitato etico dell'Instituto Português da Face (IPF/08/22). Tutti i pazienti arruolati hanno fornito il loro consenso informato per iscritto, secondo la legislazione vigente. I criteri di inclusione erano: (1) età >18 anni; (2) risposta completa al FAI; (3) diagnosi clinica di TMD. I criteri di esclusione includevano: (1) una storia di trauma facciale o altro disturbo orofacciale; (2) gravi problemi medici o capacità cognitiva compromessa; (3) donne in gravidanza o in allattamento. Tutti i pazienti sono stati esaminati dallo stesso medico. Le informazioni sono state registrate e memorizzate in un database (EUROTMJ). La riservatezza delle informazioni è garantita attraverso l'anonimato. I dati demografici di tutti i pazienti, come: sesso ed età, sono stati registrati. Come diagnosi iniziale della presenza di un TMD, è stato chiesto ai pazienti di rispondere al FAI. Il sondaggio è stato somministrato in portoghese, già validato nella letteratura, ed è stato successivamente tradotto in inglese. Il FAI è un questionario a scala Likert basato su 10 domande con tre punti/livelli ("No", "A volte", "Sì") (Tabella S1). Nel FAI, le risposte sono valutate come segue: no - 0 punti, a volte - 5 punti, sì - 10 punti. Il punteggio finale (0-100) è stato classificato nelle seguenti categorie: nessun TMD (0≤FAI≤15 punti); TMD lieve (20≤FAI≤40 punti); TMD moderato (45≤FAI≤65 punti) e TMD grave (70≤FAI≤100 punti). Inoltre, è stata utilizzata la Scala Analogica Visiva (VAS) nella valutazione della qualità della vita correlata alla salute (VASLife) con la domanda: “Se potessi dare un punteggio di impatto sulla vita al tuo problema dell'ATM su una scala da 0 a 10, dove 0 significa nessun impatto e 10 significa il massimo impatto possibile, quale sarebbe il tuo punteggio?”. L'identificazione del tipo di malattia temporomandibolare (MMD, AD, Entrambi) è stata effettuata dal clinico attraverso la valutazione medica e la risonanza magnetica per valutare i disordini intra-articolari. Per accedere ai disordini MMD, la tenerezza muscolare è stata misurata utilizzando una classificazione da 0 a 3 come definito nei Criteri Diagnostici di Ricerca per i Disturbi Temporomandibolari (RDC/TMD).

Analisi Statistica

La metodologia iniziale consisteva nell'identificare l'esistenza di un modello nell'FAI basato sulla frequenza delle risposte in ciascuno dei suoi tre livelli (No; A volte; Sì) nelle dieci domande (Tabella S1). Questa analisi è stata supportata da uno studio descrittivo delle seguenti variabili: sesso, età, diagnosi medica e punteggio in VASLife. La media è stata presentata come misura di posizione accompagnata dalla sua deviazione standard (DS) nella forma media±DS. È stata determinata la normalità nelle distribuzioni dell'FAI e di VASLife (BevilaquaGrossi et al, 2006). Data l'assenza di normalità, è stato utilizzato il coefficiente di correlazione di Spearman (𝒓𝒔) per determinare la correlazione

tra le scale FAI e VASLife. La classificazione della correlazione è stata determinata in base a quanto indicato da Davis. Successivamente, basandosi sul punteggio FAI di ciascun paziente, sono state create tabelle di contingenza bivariate contenenti la frequenza assoluta in ciascuna delle possibili combinazioni di categorie nei seguenti coppie di variabili: gravità TMD vs sesso/diagnosi; diagnosi vs livelli FAI per ciascuno degli elementi. È stato utilizzato il test non parametrico del Chi-quadrato (𝝌^𝟐) e il test esatto di Fisher per valutare l'esistenza di associazioni tra queste variabili. Nelle coppie di variabili in cui tale associazione è stata identificata, la sua intensità è stata misurata tramite il Coefficiente di Cramér (𝝋𝑪). Per confrontare più di due gruppi è stato utilizzato il test non parametrico di Kruskal-Wallis e quando c'era significatività statistica è stato utilizzato il test di Mann-Whitney (W) per il confronto a coppie.

Infine, l'estensione in cui il FAI potrebbe essere uno strumento decisionale utile per distinguere il tipo di TMD è stata valutata attraverso modelli di regressione logistica (ordinali e multinomiali). Per evitare bias, il campione finale (171 pazienti) è stato suddiviso in due set di dati: uno per l'addestramento (aggiustamento) con il 70% delle informazioni e un altro per il test (validazione e previsione) con il restante. La variabile di risposta considerata nei modelli di regressione logistica (ordinali e multinomiali) era il tipo di TMD, costituito da classi mutuamente esclusive (ogni paziente è assegnato a una sola classe), con il seguente ordinamento basato sulla complessità della tipologia di TMD: MMD<AD<Entrambi. Inoltre, le variabili indipendenti dei modelli di regressione erano: FAI, SESSO, Età e VASLife. I seguenti modelli sono stati considerati: Modello 1: TMD ~ 𝜷𝟏𝑭𝑨𝑰 + 𝜺; Modello 2: TMD ~ 𝜷𝟏𝑭𝑨𝑰 + 𝜷𝟐𝑆𝑬𝑆𝑆𝑂 + 𝜺; Modello 3: TMD ~ 𝜷𝟏𝑭𝑨𝑰 + 𝜷𝟐𝑆𝑬𝑆𝑆𝑂 + 𝜷𝟑𝑬𝒕à + 𝜺; Modello 4: TMD ~ 𝜷𝟏𝑭𝑨𝑰 + 𝜷𝟐𝑆𝑬𝑆𝑆𝑂 + 𝜷𝟑𝑬𝒕à+𝜷𝟒𝑽𝑨𝑆𝑳𝒊𝒇𝒆 + 𝜺. Per i modelli considerati, è stata testata la presenza di multicollinearità dei predittori attraverso il Variance Inflation Factor (VIF). In un primo approccio, sono stati considerati modelli di regressione logistica ordinali. Se l'assunzione di rischi proporzionali di Brant non viene violata, la scelta è stata modelli di regressione logistica ordinali, altrimenti sono stati adottati modelli di regressione logistica multinomiali. Per quest'ultima classe di modelli, l'indipendenza delle alternative irrilevanti è stata testata tramite il test di Hausman-McFadden (p-value≈1). Il modello che presentava il valore più basso del Akaike Information Criterion(AIC) e il valore più alto del pseudo R² di Nagelkerke è stato adottato come criterio di selezione. L'accuratezza del modello è stata presentata così come il suo grado di accordo espresso dal coefficiente Kappa (Scarso<0.00; Leggero:0.00-0.20; Discreto:0.21-0.40; Moderato:0.41-0.60; Sostanziale:0.61-0.80; Quasi Perfetto:0.81-1.00) e classificato secondo Landis e Koch.

Il livello di significatività impostato era del 5% e tutto il trattamento statistico e la rappresentazione grafica sono stati eseguiti nel linguaggio di programmazione R.

Risultati

Un totale di 541 pazienti (80% femmine), con un'età media di 39.543±15.951 anni, che hanno risposto al questionario di Fonseca sono stati inclusi nello studio. Il punteggio FAI era di 58.822±21.313. Inizialmente, è stata effettuata una valutazione della frequenza delle risposte e del punteggio medio delle diverse domande FAI. Gli elementi 7, 6, 10 avevano il punteggio medio più alto sul FAI, il che riflette una maggiore concentrazione di risposte all'ultimo livello della scala (Sì) (Figura 1). Al contrario, gli elementi con il punteggio medio più basso erano 1, 9 e 2, rispettivamente, riflessi dalle risposte meno frequenti nel punteggio più alto (Sì) (Figura 1).

Nella seconda parte dello studio, sono stati inclusi 171 pazienti con diagnosi clinica (tra 18 e 90 anni). 30 pazienti sono stati diagnosticati con MMD e 33 con AD e 108 con entrambi. I pazienti avevano un'età media di 38.444±16.172 anni, 140 dei quali erano femmine (82%). Le pazienti femmine avevano un'età media più alta (39.200) rispetto ai pazienti maschi (35.032), sebbene senza significatività statistica (Mann-Whitney (W) = 2513.500; p= 0.169).

L'impatto medio del dolore sulla vita dei pazienti (VASLife) era di 6.525 ±2.423, con le femmine che presentavano medie più alte rispetto ai maschi (6.781 vs 5.433, W=2579.500, p= 0.003). La media globale dell'FAI era di 60.380 ± 21.337, espressa in modo differenziale tra femmine e maschi (62.071 vs 52.742, rispettivamente, W=2744.500, p= 0.021).

Inizialmente, è stata eseguita un'analisi tra le due scale, VASLife e FAI. È stata verificata una correlazione positiva moderata tra le due scale (𝑟𝑠=0.358; p<0.001), cioè un aumento del punteggio FAI è accompagnato da un aumento nella scala VASLife.

Successivamente, è stata valutata l'esistenza di un'associazione tra il tipo di diagnosi (MMD, AD, Entrambi) e il livello dell'FAI (No, A volte, Sì). Una volta verificate le condizioni per l'applicabilità del test del Chi-Quadrato (𝜒²), cioè “valori attesi e_ij > 1 e 80% e_ij > 5”, è stato determinato che esisteva una relazione statisticamente significativa tra queste variabili (𝜒² =46.413, df=4, p<0.001) (Tabella 1). Il coefficiente di Cramér ha assunto un valore di 0.116 ed è classificato come moderato (𝐶𝐼^𝜑𝐶_95% :[0.078;0.147]). La frequenza relativa di diagnosi per voce dell'FAI a ciascun livello è stata quindi analizzata (Tabella S2). Questi risultati sembrano indicare che: a) nella diagnosi MMD gli elementi che presentano la frequenza relativa più alta erano gli elementi 4,5,6 e 8; b) la diagnosi AD e quella combinata presentavano la frequenza relativa più alta negli elementi 6 e 7. Inoltre, entrambe le diagnosi (MMD+AD) presentavano i punteggi FAI più alti rispetto a MMD e AD (chi-quadrato di Kruskal-Wallis = 16.734, df = 2, p<0.001; Entrambi vs AD, p=0.001; e Entrambi vs MMD, p=0.019) (Figura 2).

Analogamente, l'analisi è stata condotta considerando il sesso e la diagnosi del paziente con la gravità del FAI (non severo, lieve, moderato, severo). Una volta violate le condizioni per l'applicabilità del 𝜒², abbiamo utilizzato il test esatto di Fisher, che sembra indicare che ci fossero relazioni statisticamente significative tra queste coppie di variabili (p=0.050; p<0.001 rispettivamente, Tabella 2). Il coefficiente di Cramér's V ha assunto i valori di 0.208 ((𝐶𝐼^𝜑𝐶_95% :[0.009;0.335])] e 0.245 ((𝐶𝐼^𝜑𝐶_95% : [0.092;0.325])) classificando l'intensità come forte e molto forte.

La distribuzione di frequenza del numero di casi diagnosticati e del punteggio FAI per tipo di TMD in base al sesso è stata quindi verificata (Figura 3A e B). Nel caso delle pazienti femminili c'è una prevalenza della diagnosi di MMD+AD (Entrambi) (69%), mentre nel sesso opposto l'AD (52%) è la più prevalente. Nella Figura 3B nelle donne il punteggio FAI era significativamente più alto nella diagnosi di Entrambi rispetto a MMD (chi-quadrato di Kruskal-Wallis = 7.337, df = 2, p= 0.026; Entrambi vs MMD, p=0.046), mentre negli uomini questo profilo non è stato verificato e non è possibile trarre la stessa conclusione. Infine, abbiamo cercato di valutare in che misura il FAI potesse essere un buon predittore del tipo di diagnosi di TMD utilizzando il modello di regressione logistica ordinale. Una volta confermata l'assenza di multicollinearità nei predittori tramite il VIF (FAI:1.174;SEX:1.070;AGE:1.028;VASLife:1.208), l'ipotesi nulla di proporzionalità dei rischi è stata rifiutata nei Modelli 1 a 4 (valori p 0.051; 0.000; 0.011; 0.010, rispettivamente) portando all'approccio tramite regressione logistica multinomiale. I predittori AGE e VASLife non hanno mostrato alcuna significatività statistica (Modello 3: AD:AGE valore p=0.307; Entrambi:AGE valore p=0.357; Modello 4: AD:AGE valore p=0.305; Entrambi:AGE valore p=0.337;AD:VASLife valore p=0.783;

Entrambi: VASLife p-value=0.125) e la scelta tra i Modelli 1 e 2 è stata effettuata. L'analisi della tabella di devianza ha rivelato che entrambi i predittori nei modelli 1 e 2 sono statisticamente significativi (Modello 1: FAI, rapporto di verosimiglianza 𝜒²=15.764, df=2, p-value=<0.001; Modello 2: FAI, rapporto di verosimiglianza 𝜒² =12.132, df=2, p-value<0.001, SEX rapporto di verosimiglianza 𝜒² =17.694, df=2, p-value=<0.001). Poiché il Modello 2 ha un valore AIC inferiore rispetto al Modello 1 (196.732 vs 204.601) e un maggiore pseudo 𝑅² di Nagelkerke (0.301 vs 0.213), questo modello è stato scelto. L'accuratezza del modello è 0.667 (𝐶𝐼₉₅%:[0.580, 0.754]) e il livello di accordo espresso dal coefficiente Kappa è 0.230, classificato come equo [14]. Nel test del modello, il valore di accuratezza era 0.629 (𝐶𝐼₉₅% :[0.449, 0.785]) con un livello di accordo Kappa di 0.187. La Figura 3C rappresenta il modello logistico aggiustato.

Il Modello 2 aggiustato può essere espresso dal seguente insieme di equazioni:

Discussione

Le TMD continuano a rappresentare una sfida clinica nella diagnosi a causa del complesso coinvolgimento muscolare e intra-articolare. Pertanto, una diagnosi precisa di TMD è cruciale ed è stata oggetto di un gran numero di studi.

La classificazione RDC/TMD continua a essere la più utilizzata nella pratica clinica, contribuendo in modo significativo alla standardizzazione della diagnosi. Tuttavia, a livello pratico, presenta svantaggi di implementazione, essendo dispendiosa in termini di tempo, difficile nella raccolta dei dati e richiedendo una vasta esperienza clinica. D'altra parte, l'FAI è un questionario semplice da implementare ed è uno strumento iniziale utile per distinguere la presenza di una TMD e il grado di gravità. Questo strumento è stato oggetto di studio in vari studi scientifici. Tuttavia, l'accuratezza dell'FAI nel distinguere il possibile origine della TMD, muscolare o intra-articolare, è ancora sconosciuta. Pertanto, questo studio mirava a identificare il comportamento dell'FAI in un insieme di pazienti diagnosticati con diverse TMD.

Principalmente abbiamo riscontrato che gli elementi relativi ai clic nell'ATM (elemento 7), il dolore nell'area dell'ATM (elemento 6) e i muscoli circostanti (elemento 3) sono tra i maggiori contributori a valori più elevati sull'FAI. Infatti, il dolore sembra avere un forte impatto sull'FAI, corroborato dalla correlazione moderata dell'FAI con la scala VASLife.

È interessante notare che essere una persona ansiosa può anche essere cruciale per punteggi elevati dell'FAI (elemento 10). D'altra parte, la difficoltà negli elementi relativi ai movimenti mandibolari, sia lateralmente che verticalmente, così come la difficoltà nel toccare i denti, sono stati i fattori meno determinanti (elementi 2, 9 e 1). È importante sottolineare che è stato anche dimostrato che punteggi più elevati dell'FAI sono correlati a una diagnosi più complessa con la presenza simultanea di cambiamenti muscolari e intra-articolari (Entrambi). Infatti, è possibile verificare un numero maggiore di casi moderati e gravi di FAI, quando i cambiamenti muscolari vengono verificati simultaneamente con alterazioni intra-articolari.

È interessante notare che nella diagnosi di MMD è stato trovato un modello di maggiore frequenza relativa negli elementi correlati al dolore (mal di testa, dolore al collo e dolore all'ATM) e abitudini parafunzionali (serrare o digrignare i denti). D'altra parte, in AD e in entrambi è stata verificata una predominanza di risposte positive negli elementi correlati al dolore e al rumore nell'area dell'ATM. Questi risultati hanno mostrato un'alterazione nella maggiore frequenza relativa degli elementi FAI quando sono presenti disordini intra-articolari. Allo stesso tempo, è stata dimostrata una diversa distribuzione della gravità dei casi tra femmine e maschi. Nelle femmine, MMD e MMD+AD erano i tipi di TMD con i punteggi FAI più bassi e più alti, rispettivamente. Inoltre, c'era una maggiore distribuzione di casi con entrambe le diagnosi nelle femmine. Questa tendenza non è stata dimostrata in modo equivalente nei maschi. Studi precedenti hanno evidenziato che il sesso femminile ha una prevalenza maggiore di TMD, intorno all'80%. Sebbene non sia del tutto certo, uno squilibrio ormonale nelle femmine potrebbe essere correlato a una maggiore suscettibilità al TMD. Oltre a questi dati, questo studio ha anche mostrato che c'è una tendenza crescente verso casi più gravi nelle femmine. È stato condotto un modello logistico e sono state tratte le seguenti conclusioni: (i) c'è una maggiore probabilità che un paziente venga diagnosticato con MMD, sebbene bassa, abbia punteggi FAI finali più bassi; (ii) la probabilità che un paziente venga diagnosticato con AD con punteggi FAI bassi è molto più alta negli uomini rispetto alle donne, una differenza che si attenua man mano che i punteggi FAI aumentano; (iii) quando un paziente viene diagnosticato sia con AD che con MMD simultaneamente, i punteggi FAI mostrano un comportamento crescente, che è identico in entrambi i sessi (linee parallele).

Tuttavia, il modello attuale con FAI come predittore ha mostrato un'accuratezza <70%, il che significa che per ogni 100 diagnosi effettuate, al massimo 70 si prevede siano classificate correttamente. In termini clinici, un'accuratezza più elevata è auspicabile. Inoltre, il numero di diagnosi tra i tre gruppi ha valori diversi, con il MMD+AD (107) tre volte superiore rispetto alle altre diagnosi (~30). Inoltre, il numero di diagnosi finali (171) rappresenta circa il 32% del numero totale di registrazioni (539). Gli autori ritengono che un numero maggiore di casi con diagnosi finale possa consentire una migliore illustrazione del ruolo del FAI nella distinzione della tipologia di malattia.

In conclusione, il FAI è uno strumento importante nella diagnosi del TMD, tuttavia è necessario un modello più complesso per distinguere più accuratamente il tipo di TMD. In futuro, ci si aspetta che vengano incorporate altre misure e scale complementari per rafforzare il modello. Questo studio ha anche dimostrato un comportamento differenziale del FAI tra i due sessi. Pertanto, i clinici dovrebbero tenere in considerazione il sesso quando utilizzano questo strumento.

Autori: Ricardo S. João, Henrique J. Cardoso, David Sanz, David F. Ângelo

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