Complicanze chirurgiche legate all'artroscopia dell'articolazione temporomandibolare: un'analisi prospettica di 39 procedure a portale singolo rispetto a 43 a portale doppio

Abstract

L'artroscopia dell'articolazione temporomandibolare (ATM) è una procedura chirurgica minimamente invasiva proposta per diversi disturbi intra-articolari dell'ATM. È stato progettato uno studio prospettico con l'obiettivo di indagare le complicanze chirurgiche intraoperatorie e postoperatorie per l'artroscopia dell'ATM a portale singolo e doppio. Tutte le interventi sono stati eseguiti da un unico chirurgo seguendo lo stesso protocollo chirurgico. Un totale di 55 pazienti è stato arruolato, con un totale di 82 artroscopie dell'ATM (28 unilaterali e 27 bilaterali). Sono state eseguite 39 artroscopie a portale singolo (47,57%) e 43 artroscopie a portale doppio (52,43%). Non sono state osservate complicanze gravi e irreversibili. La maggior parte delle complicanze si è risolta dopo 4 settimane. Il portale doppio è stato associato a più complicanze (n = 23) rispetto all'artroscopia dell'ATM a portale singolo (n = 14), con una differenza statisticamente significativa riscontrata tra l'artroscopia dell'ATM a portale singolo e doppio in due complicanze intraoperatorie: emorragia intra-articolare (P = 0.044) e edema dell'area preauricolare (P = 0.042). Questo studio conferma la sicurezza dell'artroscopia dell'ATM per procedure a portale singolo e doppio, con gli autori che suggeriscono uno studio multicentrico, nel tentativo di minimizzare qualsiasi possibile bias.

L'artroscopia dell'articolazione temporomandibolare (ATM) è una procedura chirurgica minimamente invasiva proposta per diversi disturbi intra-articolari dell'ATM. Questa tecnica è considerata sicura dalla maggior parte degli autori, tuttavia, sono state segnalate complicazioni intraoperatorie e postoperatorie. I confronti delle complicazioni chirurgiche nell'artroscopia dell'ATM tra diversi autori possono essere associati a bias a causa dell'uso di protocolli diversi. In Europa, la maggior parte dei chirurghi dell'ATM esegue l'artroscopia in anestesia generale, mentre in Asia altri hanno eseguito la stessa intervento in anestesia locale. La maggior parte dei chirurghi utilizza un artroscopio da 30^◦, mentre altri preferiscono utilizzare un artroscopio da 0^◦, cambiando la prospettiva intra-articolare. Anche il diametro dell'artroscopio utilizzato è diverso tra i chirurghi dell'ATM, solitamente variando da 1,9 mm a 2,3 mm. Il punto di ingresso posteriore e anteriore, la soluzione di lavaggio, la pressione e la sostanza di integrazione variano anche tra gli autori. L'armamentario è diverso in tutto il mondo, con alcuni chirurghi che hanno progettato strumenti specifici per l'artroscopia dell'ATM. Gli autori suggeriscono che questi cambiamenti nell'approccio artroscopico dell'ATM possono contribuire a diverse complicazioni intraoperatorie e postoperatorie. Le complicazioni chirurgiche più comuni sono: (1) sanguinamento; (2) edema dell'area preauricolare; (3) edema faringeo; (4) frattura dello strumento; (5) lacerazione del canale uditivo esterno; (6) lesione del nervo facciale; (7) lesione del nervo trigemino; (8) alterazione della precisione visiva. Questo studio prospettico mira a confrontare le complicazioni artroscopiche dell'ATM utilizzando la procedura a singolo rispetto a quella a doppio portale in un rigoroso protocollo chirurgico.

Materiale e Metodi

Progetto dello Studio

Questo studio prospettico è stato condotto presso l'Instituto Português da Face, Lisbona, Portogallo, dal 1 gennaio 2017 al 31 dicembre 2019. Il protocollo dello studio è stato approvato dal comitato etico del Centro Academico de Medicina de Lisboa. Tutti i partecipanti arruolati hanno fornito il loro consenso informato, chiarito e libero per iscritto e in conformità con la legislazione vigente. I dati dei partecipanti sono stati privati di qualsiasi parametro identificativo personale e tutti i partecipanti hanno ricevuto un numero ID casuale. I criteri per l'inclusione e l'esclusione nello studio sono rappresentati in Tabella 1. Le artroscopie bilaterali sono state analizzate come artroscopie unilaterali isolate. Non è stata fatta distinzione tra i lati sinistro e destro.

Raccolta Dati

È stato creato un database per registrare le complicanze intraoperatorie e postoperatorie dei pazienti: (1) emorragia extra-articolare da puntura posteriore; (2) emorragia extra-articolare da puntura anteriore; (3) emorragia intra-articolare; (4) edema dell'area preauricolare; (5) edema faringeo; (6) frattura dello strumento; (7) lacerazione del canale uditivo esterno; (8) danno al nervo ramo frontale VII; (9) danno al nervo ramo zigomatico VII; (10) danno al nervo auricolotemporale; (11) danno al nervo alveolare inferiore; (12) alterazione della precisione visiva. I risultati sono stati registrati in un modello dicotomico di ‘sì’ o ‘no’. Una valutazione dettagliata dei risultati è descritta nella Tabella Supplementare S1.

Protocollo Chirurgico

Prima dell'intervento, i pazienti si sono sciacquati la bocca tre volte con una soluzione di collutorio a base di clorexidina, per 2 minuti. Tutti i pazienti hanno seguito lo stesso protocollo chirurgico in anestesia generale con intubazione nasoendotracheale. Prima di coprire, è stata effettuata una preparazione della pelle chirurgica con soluzione di betadine. Il canale uditivo esterno è stato imbottito con metà di una garza grassa.

Portale singolo

Un artroscopio da 1,9 mm, comprensivo di un sistema video, con una cannula protettiva esterna da 2,8 mm (Stryker, San Jose, CA, USA), è stato utilizzato per l'artroscopia dell'ATM di livello 1. L'attrezzatura aggiuntiva includeva un bisturi chirurgico (lama #11), tubo di infusione, tubo a tre vie, ago da 21-G e soluzione di Ringer come parte dell'armamentario. Per l'artroscopia dell'ATM a portale singolo, gli autori hanno utilizzato la classica puntura con il punto di ingresso 10 mm anteriore e 2 mm sotto la linea Holmlund–Hellsing (H-H) per inserire un ago da 21-G con 5 cc di Ringer Lactate per eseguire la distensione dello spazio articolare superiore. L'artroscopio è stato inserito in direzione anteriore e verso l'alto (15º e 45º, rispettivamente) nello spazio articolare superiore. È stata eseguita una puntura anteriore con un ago da 21-G 30 mm anteriori e 7 mm sotto la linea H-H per lavare l'articolazione con 250–300 ml di soluzione di Ringer con pressione manuale, controllata dal chirurgo assistente. Tutti i passaggi sopra menzionati sono stati eseguiti con il paziente in apertura della bocca media e protrusione media. Dopo aver lavato l'articolazione con 250-300 ml di soluzione di Ringer e un'ispezione rigorosa dello spazio articolare superiore, sono stati iniettati 1,8–2,0 cc di acido ialuronico (Synvisc) nell'articolazione utilizzando il tubo di irrigazione della cannula protettiva esterna da 2,8 mm. Dopo la rimozione dell'ago e dell'artroscopio, è stata utilizzata colla chirurgica per chiudere la pelle. Se si notava un'emorragia insolita nei punti di ingresso chirurgici, è stata eseguita una sutura emostatica con nylon 4/0.

Portale doppio

Per l'artroscopia dell'ATM di livello 2, l'artroscopio è stato posizionato in una posizione più anteriore rispetto alla pendenza dell'eminenza. La puntura anteriore è stata sostituita da una cannula protettiva esterna di 2,8 mm con un trocare a forma di punta. Se questa puntura non riusciva dopo tre tentativi, il secondo punto di ingresso veniva spostato a 40 mm anteriori e 12 mm sotto l'H-H. Quando è stata eseguita la triangolazione chirurgica, sono state utilizzate diverse tecniche: somministrazione intrasinoviale di farmaci, coblazione dei tessuti con il sistema ReFlex Ultra 45 Plasma Wand o miotomia.

Antibiotici, farmaci antinfiammatori non steroidei e corticoidi sono stati prescritti di routine dopo l'intervento e il paziente è stato dimesso lo stesso giorno. I pazienti sono stati istruiti a seguire una dieta morbida per 3 giorni dopo l'intervento e le sessioni di esercizi di fisioterapia sono iniziate 5 giorni dopo l'intervento.

Analisi Statistica

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando IBM SPSS Statistics per Windows, versione 26 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). È stata effettuata una comparazione dei risultati tra artroscopie TMJ a portale singolo (L1) e a portale doppio (L2) per tutte le 12 complicazioni chirurgiche studiate. È stato determinato un test parametrico, ovvero un t-test di Student accoppiato tra L1 e L2 per ciascuna variabile.

Risultati

Un totale di 55 pazienti è stato arruolato; 45 (81.8%) erano femmine e 10 (18.2%) erano maschi, e la loro età media era di 39.40 ± 16.78 anni (intervallo 16–79 anni). Dei 55 pazienti, 27 hanno subito artroscopia bilaterale e 28 pazienti hanno avuto artroscopia unilaterale. Sono state eseguite un totale di 39 (47.57%) artroscopie a portale singolo e 43 (52.43%) artroscopie a portale doppio. Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte nella Tabella Supplementare S2.

Nell'artroscopia a portale singolo, gli autori hanno osservato complicazioni solo per: (1) edema preauricolare (23.1%); (2) danno al nervo auricolo-temporale (7.7%); e (3) emorragia extra-articolare da puntura posteriore (5.1%). L'edema e l'emorragia non sono stati gravi in nessuno dei casi, non essendo considerati una vera complicazione poiché il paziente non ha subito disturbi a causa di ciò. Il danno al nervo auricolo-temporale con parestesia del territorio auricolare non era permanente e tornava alla normale funzione nervosa in 4 settimane.

Per quanto riguarda l'artroscopia a doppio portale, gli autori hanno osservato complicazioni per: (1) emorragia intra-articolare (9,3%); (2) danno al nervo auricolotemporale (9,3%); (3) frattura dello strumento (7%); (4) danno al nervo del ramo frontale VII (7%); (5) edema dell'area preauricolare (7%); (6) emorragia extra-articolare da puntura posteriore (7%); (7) lacerazione del canale uditivo esterno (4,7%); e (8) danno al nervo del ramo zigomatico VII (2,3%) (Tabella 2). Tutte queste complicazioni sono state osservate durante o immediatamente dopo l'intervento chirurgico, ad eccezione dei due casi con lacerazione del canale uditivo esterno. L'emorragia intra-articolare non è stata grave in nessuno dei casi ed è stata controllata aumentando la velocità di flusso all'interno dell'articolazione come prima misura, e se non efficace, è stata eseguita la coblazione come seconda misura. Il piccolo catetere Fogarty per controllare l'emorragia intra-articolare non è stato necessario in nessuno dei casi. Tutti i casi con danno al nervo auricolotemporale (n = 4) si sono ripresi dopo 4 settimane, tranne un paziente che ha impiegato 8 settimane per raggiungere un completo recupero. La frattura dello strumento è stata osservata in tre interventi, e ripetutamente sulla connessione della cannula protettiva esterna da 2,8 mm della Stryker (riferimento 502144550), come osservato in Fig. 1A. Non sono state associate implicazioni chirurgiche, poiché gli autori avevano un secondo set di strumenti e lo strumento rotto è stato sostituito. Gli autori non hanno utilizzato forze eccessive né causato danni che giustificherebbero l'accaduto. È stata inviata una notifica al produttore. Il danno al nervo del ramo frontale è stato osservato in tre pazienti ed è stato confermato 1 giorno dopo l'intervento. Questa paralisi non era permanente e la funzione normale è tornata in 8 settimane. Il danno al nervo del ramo zigomatico è stato osservato solo in un paziente con funzione normale raggiunta 8 settimane dopo l'intervento. Come osservato nella tecnica a portale singolo, l'edema dell'area preauricolare e l'emorragia non erano gravi in nessuno dei casi e non sono stati considerati una vera complicazione. Le complicazioni più delicate sono state la lacerazione del canale uditivo esterno notata in due pazienti dopo artroscopia dell'ATM di livello 2 (Fig. 1B, C). La gestione di quei pazienti è stata effettuata in collaborazione con l'otorinolaringoiatra utilizzando principalmente antibiotici, senza la necessità di intervento chirurgico.

Per quanto riguarda l'analisi statistica, un test t di Student accoppiato tra le artroscopie di livello 1 (L1) e livello 2 (L2) ha rivelato una differenza statisticamente significativa (P < 0.05) per due complicazioni intraoperatorie: emorragia intra-articolare (P = 0.044) e edema dell'area preauricolare (P = 0.042). Questi risultati possono essere visti evidenziati in grassetto nella Tabella Supplementare S3.

Discussione

L'artroscopia dell'ATM è considerata sicura, ma sono state segnalate complicazioni intraoperatorie e postoperatorie. La maggior parte degli studi non specifica in dettaglio l'armamentario chirurgico e il protocollo e a nostra conoscenza nessuno ha confrontato le complicazioni dei portali singoli rispetto a quelli doppi nell'artroscopia dell'ATM. Nella Tabella 3, i risultati disponibili sono confrontati. Nell'artroscopia a portale singolo, la complicazione più comune riscontrata è stata l'edema nell'area preauricolare (n = 9, 23.1%). Nell'esperienza degli autori, i tentativi multipli di ottenere un deflusso funzionale e/o un deflusso non efficace sono le principali ragioni per una maggiore estravasazione della soluzione. Studi precedenti hanno associato il danno sensoriale a essere più probabilmente correlato ai fenomeni di estravasazione dei fluidi piuttosto che a un'infortunio diretto durante la penetrazione con la cannula. Un deflusso non efficace può, oltre all'edema preauricolare, risultare in una complicazione più grave: edema parafaringeo che può portare a ostruzione delle vie aeree. Tuttavia, nel 2015, Karim et al. hanno segnalato un caso di gonfiore parafaringeo dopo artroscopia dell'ATM non associato a un deflusso inefficiente. Hanno gestito il caso ritardando l'estubazione di 1 h. È necessario prestare particolare attenzione da parte del chirurgo e dell'anestesista, rilevando un possibile gonfiore parafaringeo, anche con un deflusso efficace. Utilizzando un portale doppio, gli autori hanno osservato meno edema nell'area preauricolare (n = 3, 7%) rispetto ai risultati del portale singolo. Una possibile spiegazione è dovuta alla cannula di lavoro funzionale che è più efficace nel deflusso, rispetto alla puntura anteriore con ago da 21-G utilizzata nella tecnica a portale singolo. Questo potrebbe fornire spunti per comprendere i dati di Tsuyama et al. dove il danno al nervo auricolotemporale era la seconda complicazione più comune nell'artroscopia dell'ATM a portale singolo (n = 3, 7.7%). González et al., nel 2006, hanno riportato un tasso dello 0.15% per il danno al nervo auricolotemporale, ma Weinberg et al. hanno trovato lesioni del nervo auricolotemporale nel 29.6% dei casi. Come riportato in altri studi, tutti i casi di lesione nervosa si sono completamente ripresi in 6 settimane, e quindi, il termine medico più appropriato per descrivere questo danno nervoso dovrebbe essere neuropraxia secondaria.

Il sanguinamento extra-articolare nella puntura posteriore non è stato frequente (n = 2, 5.1%). La maggior parte degli studi non ha valutato questo esito. Il sanguinamento da puntura è più probabilmente associato a lesioni dei vasi temporali. Uno studio anatomico su 31 cadaveri ha riportato che il sito di puntura tradizionale si trovava spesso adiacente ai vasi temporali, sempre anteriore, tuttavia, i vasi non erano danneggiati. McCain et al. hanno riportato che i vasi temporali possono essere evitati mediante l'uso di due tecniche: (1) palpazione dei vasi per evitarli; (2) utilizzo di una tecnica di puntura laterale, in cui la puntura più posteriore nello spazio articolare superiore è 10 mm anteriore alla parte centrale del tragus sulla linea tragus–canthus. Gli autori hanno utilizzato questa tecnica; tuttavia, in due casi, è stato notato un sanguinamento temporale. Per la doppia puntura, non è stata osservata alcuna differenza, con tre casi che presentavano sanguinamento nella puntura posteriore, tutti facilmente controllabili con compressione di garza. In totale (n = 82), gli autori hanno osservato un tasso di sanguinamento nella puntura posteriore del 6.1%, con sanguinamento non grave in nessuno dei casi. Nella puntura singola, non è stato osservato alcun sanguinamento intra-articolare, mentre nella doppia puntura è stato notato un sanguinamento intra-articolare del 9.3% (n = 4). Questa complicazione può portare a difficoltà intraoperatorie nella visualizzazione e a una conseguente interruzione della procedura, così come emartrosi post-operatoria con possibile associazione a trisma futuro o aderenze intra-articolari. I nostri dati sono simili a quelli di González et al., dove è stato riportato che l'8.5% del sanguinamento era nello spazio superiore, sebbene non specificando se fosse per punture singole o doppie. La lacerazione del condotto uditivo esterno è stata, per gli autori, la complicazione più grave, causando disagio e ansia al paziente. González et al. hanno riportato un'incidenza totale dello 0.3% con procedure a portale singolo e doppio. Confrontando i nostri dati a portale singolo e doppio, abbiamo riportato un'incidenza del 2.4%. Tuttavia, non sono stati osservati casi di lacerazione nel portale singolo (0%), con tutti i casi registrati che si sono verificati con la tecnica a portale doppio (4.7%). Tsuyama et al. hanno riportato che il 2.3% dei casi ha avuto lacerazione del condotto uditivo esterno in 309 interventi chirurgici artroscopici a doppia puntura.

Gli autori hanno osservato la frattura degli strumenti solo per l'artroscopia a doppio portale (n = 3, 7%), con McCain et al. che riportano sei strumenti rotti in uno studio di 4831 articolazioni, comprese le artroscopie singole e doppie (0,12%), mentre altri non hanno riportato guasti degli strumenti. Il guasto dell'attrezzatura è stato segnalato al produttore. È interessante notare che altri produttori hanno progettato una nuova cannula protettiva, con una connessione più robusta, forse indicando che questo era un problema noto, anche se non è stato riportato nella letteratura. La frattura dello strumento non ha portato a conseguenze cliniche.

Il danno al nervo ramo frontale VII è stato osservato solo nei pazienti a doppia puntura (n = 3, 7%). Nello studio di González et al., è stata osservata una segnalazione dello 0,6% (n = 4) ma includeva punture singole e doppie. Nel nostro studio, per entrambe le punture singole e doppie, riportiamo il 3,7% (n = 3). Tsuyama et al. hanno riportato un'incidenza dell'1,7%, e in uno studio di 451 artroscopie, Carls et al. hanno riportato che solo un paziente ha avuto danni al nervo frontale. Il danno al nervo ramo zigomatico VII è stato osservato solo per la doppia puntura e in un paziente (2,3%). Questa bassa percentuale di casi sembra essere in linea con quanto descritto da Tsuyama et al., che ha riportato un'incidenza dello 0,6% (n = 2) su 301 casi.

Questo studio presenta diverse limitazioni. Innanzitutto, il chirurgo principale era responsabile sia dell'intervento che della registrazione delle complicazioni, il che potrebbe aver influenzato i risultati. Una seconda limitazione era la dimensione limitata del campione. Come sappiamo, l'esperienza del chirurgo gioca un ruolo importante nel tasso di complicazioni chirurgiche, e pertanto questi risultati potrebbero essere diversi in altri centri.

Questo studio prospettico ha rafforzato la sicurezza dell'artroscopia dell'ATM sia per le tecniche a portale singolo che per quelle a doppio portale se viene selezionato il corretto armamentario artroscopico e vengono rispettati i punti di riferimento del punto di puntura, evitando così zone potenzialmente pericolose.

Autori: D. F. Ângelo, R. A. D. Araújo, D. Sanz

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