Intrappolamento sinoviale nella sostituzione alloplastica dell'articolazione temporomandibolare

Abstract.

Le complicazioni delle protesi temporomandibolari alloplastiche (TMJ) possono portare a stress e ansia per il paziente e il team chirurgico, e talvolta è necessaria la sostituzione della protesi. L'obiettivo di questo rapporto di caso è descrivere il riscontro chirurgico di intrappolamento sinoviale con fibrosi interposta in una revisione postoperatoria della TMJ alloplastica, gestita efficacemente con un adeguato debridement chirurgico. Gli autori ritengono che l'intrappolamento sinoviale debba essere considerato come una possibile complicazione postoperatoria della sostituzione totale dell'articolazione quando non sono presenti sintomi chiari di infezione, ipersensibilità ai metalli, osteolisi o formazione di osso eterotopico. Le implicazioni dell'intrappolamento sinoviale nella sostituzione alloplastica della TMJ rimangono relativamente imprevedibili e poco comprese.

Si prevede che il numero di procedure di sostituzione dell'articolazione temporomandibolare alloplastica (TMJR) aumenti del 58% entro l'anno 2030. In un'indagine su 4638 procedure di TMJR, l'incidenza della revisione chirurgica della TMJR è stata del 3% e l'incidenza della sostituzione è stata del 4,9%. Nonostante l' incidenza relativamente bassa della revisione della TMJR, dal punto di vista clinico ed economico, le conseguenze sono rilevanti. Pertanto, è importante segnalare tutte le possibili cause delle complicazioni della TMJR con l'obiettivo principale di progredire nella conoscenza medica, aumentare la prevedibilità e, di conseguenza, migliorare la qualità della vita del paziente.

Le complicazioni più comuni del TMJR sono l'infezione periprotesica dell'articolazione, la formazione di tessuto osseo eterotopico, la dislocazione del componente condilare, il dolore persistente post-TMJR, l'ipersensibilità ai materiali, la formazione di neuromi, il allentamento delle viti, le fratture e la sindrome da intrappolamento sinoviale. L'intrappolamento sinoviale è un concetto relativamente nuovo nel TMJR; tuttavia, nel campo ortopedico, membrane fibrose simili alla sinovia sono state segnalate per la prima volta dopo la sostituzione totale dell'anca e del ginocchio nel 1986 e nel 1990, rispettivamente. Successivamente, Jerosch e Schroder hanno descritto lo sviluppo di pliche intra-articolari come causa di dolore nell'artroplastica del ginocchio. La sindrome da intrappolamento sinoviale nel TMJR è stata segnalata per la prima volta nel 2010 da Westermark et al. per Biomet (Biomet Microfixation, Jacksonville, FL, USA) e protesi TMJ Concepts (TMJ Concepts, Ventura, CA, USA). Tuttavia, la comprensione attuale dei segni e dei sintomi dell'intrappolamento sinoviale come complicazione del TMJR è ancora insufficiente.

Questo articolo descrive un caso di TMJR postoperatorio sintomatico, gestito efficacemente con un adeguato debridement chirurgico. Il riscontro chirurgico di intrappolamento sinoviale con fibrosi interposta è stato determinato come una possibile causa dei sintomi.

Relazione del caso

Una donna sana di 35 anni è stata riferita al nostro dipartimento dopo diversi interventi chirurgici TMJ falliti. La paziente presentava dolore persistente e apertura della bocca limitata. Gli esami di imaging hanno rivelato un'ankilosi fibrosa a destra. Ha subito una TMJR unilaterale personalizzata (TMJ Concepts). A 2 anni e 5 mesi dopo la TMJR, la paziente ha mostrato nuovi episodi di dolore nel sito operato (punteggio 7/10 su una scala analogica visiva (VAS)), con gonfiore intermittente e limitazione progressiva della bocca (ridotto da 37 mm a 16 mm). Non si è verificato alcun miglioramento con antibiotici, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o fisioterapia. Non sono state osservate modifiche alla tomografia computerizzata e non erano presenti criteri di infezione. Inizialmente, gli autori hanno ipotizzato una diagnosi di ipersensibilità ai metalli. Tuttavia, il test di trasformazione dei linfociti non è disponibile in Portogallo, quindi questa ipotesi non è stata confermata. Senza una diagnosi chiara, è stato deciso di eseguire un ulteriore intervento chirurgico aperto per debride l'area articolare. È stata notata una considerevole fibrosi simile a tessuto sinoviale attorno all'area articolare, con parte del tessuto che mostrava un aspetto infiammatorio. È stato osservato anche tessuto fibroso/sinoviale tra il condilo alloplastico e la fossa (Fig. 1). Questo tessuto interposto che mimava un disco articolare in una ricostruzione alloplastica è stato un riscontro sorprendente e inaspettato.

Tutti i tessuti sono stati escissi e accuratamente elettrocoagulati, prestando particolare attenzione ad evitare di graffiare i componenti alloplastici del dispositivo TMJR. L'area articolare è stata strofinata con soluzione di iodio e irrigata con vancomicina e gentamicina. Il tempo totale di intervento è stato di 28 minuti. La valutazione istopatologica ha dimostrato la presenza di tessuto sinoviale con bassa infiltrazione infiammatoria (Fig. 2), suggerendo un intrappolamento sinoviale. Al follow-up post-operatorio di 6 mesi, il paziente era privo di dolore (punteggio del dolore VAS di 0/10), con un'apertura massima della bocca di 36 mm.

Discussione

Negli ultimi anni, diversi rapporti hanno affrontato le indicazioni per la revisione e la sostituzione dell'ATM. Le cause estrinseche più comuni sono infezione, usura e frattura della protesi, allergia alla protesi, reazione del corpo estraneo, formazione di osso eterotopico, dislocazione del componente condilare, osteolisi, formazione di neuroma e sindrome di intrappolamento sinoviale. Sono state descritte anche alcune eziologie intrinseche: dolore cronico mediato centralmente, dolore miofasciale/muscolare persistente, sindrome da dolore regionale complesso I, tendinite del temporale, impingement coronoideo, sindrome di Frey e formazione di integrinan.

Nella maggior parte dei rapporti, le implicazioni dell'intrappolamento sinoviale nel TMJR rimangono relativamente inosservate. Questo fenomeno è stato oggetto di dibattito negli ultimi anni e la sua associazione con i sintomi è controversa. Hardaker et al. hanno descritto pliche sinoviali ispessite e fibrotiche con una certa inelasticità, portando di conseguenza a sinovite, danni condralici e dolore. Le ipotesi relative all'intrappolamento sinoviale nei dispositivi alloplastici includono: (1) una risposta dei tessuti mesenchimali circostanti la protesi; (2) la composizione chimica e fisica degli elementi di sostituzione; e (3) la presenza di molecole coinvolte

nei processi infiammatori, come interleuchina-1b e interleuchina-6, fattore di necrosi tumorale-alfa, fattore di crescita trasformante-beta e prostaglandina-E2, come mostrato in alcuni studi biochimici in tessuti simili alla sinovia. Il rilascio di queste molecole può essere relativo a stress meccanico.

Questo fenomeno è stato confermato anche nell'ATM, correlato a disordini interni. È stato descritto per la prima volta nei dispositivi alloplastici per l'ATM da Westermark et al. come un denso, fibroso tessuto connettivo senza segni di cellule infiammatorie o reazioni da corpo estraneo e tessuto simile alla sinovia tra la capsula e il disco osservato nella revisione delle protesi ATM (Biomet Microfixation e TMJ Concepts). Inoltre, Monje et al. hanno riportato un caso di metaplasia sinoviale con un impianto temporaneo in silicone. Recentemente, Davis et al., hanno riportato una serie di casi di nove pazienti con protesi ATM fallite, gestiti con artroscopia dell'ATM. Hanno verificato la presenza di una pseudocapsula tra la fossa e la porzione condilare, e i risultati della biopsia hanno mostrato sinovia, tessuto connettivo fibroso, fibrocartilagine degenerata e calcificazioni distrofiche focali, con risultati negativi per patogeni. Simile all'ATM, altri chirurghi ortopedici hanno descritto pliche fibrose dopo sostituzione alloplastica del ginocchio in 26 pazienti in cinque diverse zone, per le quali la resezione artroscopica ha risolto con successo i sintomi dei pazienti. Le interventi artroscopici per problematiche alloplastiche dell'ATM dovrebbero essere riservati a chirurghi artroscopici esperti per evitare danni ai componenti articolari alloplastici, e un approccio aperto sarebbe più adatto per l'artroscopista meno esperto.

Sembra che l'associazione delle pliche sinoviali con sintomi e reperti clinici continui a essere controversa. Tuttavia, il presente rapporto rafforza le possibili implicazioni dell'intrappolamento sinoviale con un pseudodisco fibroso interposizionale tra il condilo alloplastico e la fossa come complicazione del TMJR.

Una limitazione di questo studio è stata che le colture dei tessuti per escludere l'ipotesi di biofilm a bassa intensità, come precedentemente descritto da Gruber et al., non sono state eseguite. Gli autori ritengono che l'intrappolamento sinoviale debba essere considerato come una possibile complicazione postoperatoria del TMJR quando non sono presenti chiari sintomi di infezione, ipersensibilità ai metalli, osteolisi o formazione di tessuto osseo eterotopico. Se si sospetta questa entità patologica, il debridement come revisione chirurgica può fornire un miglioramento clinico, sia tramite artroscopia che chirurgia aperta, a seconda dell'esperienza del chirurgo. Studi futuri in questo campo possono aiutare a sviluppare modi più semplici per diagnosticare questo fenomeno nelle articolazioni alloplastiche poiché rimane relativamente imprevedibile e poco compreso.

Autori: D. F. Ângelo, H. J. Cardoso, D. Sanz

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