Una lettera al direttore su "Incisione della notizia inter tragus del radice dell'elica (RHITNI) per la chirurgia aperta temporomandibolare"

L'approccio chirurgico aperto più comune per l'articolazione temporomandibolare (ATM) è l'incisione preauricolare descritta da Rowe nel 1972. Negli ultimi anni, l'approccio preauricolare è stato gradualmente sostituito da un approccio più cosmetico, l'approccio endaurale. Sono state segnalate molte modifiche all'incisione endaurale. Tuttavia, esse sono generalmente descritte come “approccio endaurale modificato” senza definire chiaramente le particolari modifiche che portano a diversi problemi (1): difficoltà a valutare chiaramente i benefici di una particolare modifica; (2) mancanza di dettagli sull'incisione nelle varie chirurgie aperte dell'ATM; (3) mancanza di una comprensione adeguata dei possibili vantaggi tra le diverse incisioni; e (4) difficoltà nella diffusione di una particolare tecnica chirurgica. In questo articolo, gli autori propongono una nomenclatura appropriata per una modifica dell'approccio endaurale classico: “Incisione del solco inter tragus radice dell'elica (RHITNI)”. L'incisione RHITNI è tracciata dal bordo inferiore della radice dell'elica fino al crux, formando una forma a V seguendo il bordo inferiore del tragus, e per finire nel notch dell'orecchio (Fig. 1A).

Una garza di paraffina viene posizionata nel canale uditivo esterno. Un anestetico locale a base di lidocaina al 2% con vasocostrittore (1:100 000) viene infiltrato nei tessuti sottocutanei, creando una idrodissezione nell'elice, nel tragus e nella tacca auricolare. Anche i tessuti preauricolari vengono infiltrati. L'incisione viene effettuata con un bisturi a lama 15. La pelle e i tessuti connettivi sottocutanei vengono dissezionati con le forbici, mentre il chirurgo assistente solleva il lembo con un piccolo gancio per la pelle doppio. La preferenza degli autori è di eseguire prima la dissezione preauricolare con una pinza a zanzara, poi la dissezione temporale utilizzando un paio di forbici Metzembaum fino a raggiungere la fascia superficiale della fascia temporale profonda. Le due zone vengono quindi collegate utilizzando una pinza a zanzara e un'unità elettrochirurgica a taglio monopolare. I vasi vengono legati se necessario. Dopo una buona esposizione della fascia temporale, e con un monopolare, la fascia viene aperta dall'arco zigomatico in una direzione di 45^◦ gradi. Con un elevatore periosteo, l'arco zigomatico viene esposto e la capsula articolare viene dissezionata delicatamente. Viene effettuata un'incisione a T nella capsula e la procedura chirurgica prevista viene eseguita con una buona esposizione chirurgica (Fig. 1B). La chiusura viene effettuata a strati con vicryl 3/0 per i tessuti sottocutanei e monocryl 5/0 per la pelle. Alla fine, viene applicata della colla chirurgica, sulla ferita. Circa venti giorni dopo l'intervento, la colla viene rimossa. Non è richiesto alcun bendaggio o cura speciale dopo l'intervento. Non sono raccomandate restrizioni per il lavaggio.

Negli ultimi anni sono state descritte molte tecniche e variazioni, inondando la letteratura medica con modifiche, creando confusione tra i chirurghi e impossibilità di condurre seri studi clinici per valutare i possibili benefici chirurgici di ciascuna di queste modifiche. RHITNI è un approccio chiaro e onesto per l'ATM, con una semplice designazione anatomica per descrivere la nostra tecnica preferita. Abbiamo eseguito più di 50 interventi chirurgici aperti con questa tecnica e siamo soddisfatti. Questa tecnica consente un completo controllo anatomico durante l'intervento, un'adeguata esposizione chirurgica (Fig. 1B), bassi rischi di danneggiare le strutture nervose, ridotto bisogno di legatura dei vasi e risultati cosmetici eccezionali rispetto agli approcci classici preauricolari o endauricolari (Fig. 1C-F). Non sono state osservate complicazioni ischemiche del lembo. I bassi rischi di danneggiare i rami temporali e zigomatici del nervo facciale sono principalmente dovuti al fatto che l'incisione RITNHI non si estende inferiormente al tragus, si trova in una posizione più posteriore rispetto ad altre incisioni e viene utilizzato un lembo a strato singolo. Il rischio eventuale di deformità cartilaginea è basso, grazie alla preservazione del pericondrio e nessuna cartilagine viene sezionata. È necessaria una chiara definizione delle diverse variazioni nell'incisione endauricolare. Secondo gli autori, RHITNI combina semplicità, sicurezza, efficacia e soddisfazione cosmetica. Raccomandiamo vivamente il suo utilizzo e la sua diffusione tra i chirurghi dell'ATM. Consigliamo inoltre che per eventuali future modifiche delle tecniche chirurgiche, i rapporti forniscano adeguate spiegazioni anatomiche, e se possibile con acronimi, per identificare correttamente la tecnica e consentire futuri studi clinici per misurare eventuali benefici del nuovo rispetto ad altre interventi.

Riferimenti:

1. N.L. Rowe, Chirurgia dell'articolazione temporomandibolare, Proc. Roy. Soc. Med. 65 (4) (1972) 383–388.
2. W.J. Starck, G.A. Catone, S.I. Kaltman, Un approccio endaurale modificato all'articolazione temporomandibolare, J. Oral Maxillofac. Surg. 51 (1) (1993) 33–37, https://doi. org/10.1016/S0278-2391(10)80385-4.
3. C.A. Ruíz, J.S.S. Guerrero, Un nuovo approccio endaurale modificato per l'accesso all'articolazione temporomandibolare, Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 39 (5) (2001) 371–373, https://doi.org/10.1054/bjom.2001.0662.
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5. S. Balaji, Approccio endaurale modificato per il trattamento delle fratture condilari: una revisione di 75 casi, Indian J. Dent. Res. 27 (3) (2016) 305, https://doi.org/10.4103/0970-9290.186235.
6. M. Pau, M. Feichtinger, K.E. Reinbacher, P. Ivancic, H. K¨archer, Incisione trans-tragale per un'esposizione migliorata delle fratture del collo di diacapità e condilo, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 41 (1) (2012) 61–65, https://doi.org/10.1016/j.ijom.2011.10.006.
7. R.O.H.L. Davies, L. Cascarini, D. Coombes, G. Warburton, Due nuove tecniche chirurgiche per affinare la chirurgia attorno all'orecchio: “l'inviscissione” e il punto del meato uditivo esterno, J. Oral Maxillofac. Surg. 78 (2) (2020) 285, https://doi.org/ 10.1016/j.joms.2019.09.001.